1、 支气管扩张病例患者男，68岁，“反复咳嗽、咳吐脓痰2年，加重3天”就诊，就诊时患者神志清晰，精神软，咳吐大量浓痰，痰中带血，色鲜红。体格检查：心率90次/分，血压120/78mmHg，呼吸18次/分，体温37.7，全身皮肤黏膜未见异常，两下肺湿罗音及少量哮鸣音。辅助检查：胸片：双下肺纹理增多，见轨道征。问：根据上述，需要完善的那些病史，体格检查及辅助检查？主诉：反复咳嗽、咳吐脓痰2年，加重3天。现病史：患者男，68岁，慢性咳嗽咳痰多年，未予以重视，近2年加重，反复咳吐大量浓痰，质地粘稠，晨起明显，于当地医院就诊，查胸片考虑肺炎，予抗生素治疗后好转，3天前因受凉后咳嗽、咳吐大量黄色浓痰，痰中带
2、血，遂来就诊。刻下：咳嗽、咳吐大量黄色浓痰、痰中带血、色鲜红、稍有气促、纳可、寐安、二便调、体重未有减轻，口渴喜冷饮，身热，面赤。既往：慢性支气管炎病史5年，无高血压、糖尿病等内科病史，无肝炎、结核等传染病史、无外伤、手术、输血史、无药食物过敏史、无输血史、既往吸烟10年，每日10根，已戒烟5年，无饮酒史，无家族遗传病史。体格检查：心率90次/分，血压120/78mmHg，呼吸18次/分，体温37.7神志清晰，精神软，口唇无苍白，全身浅表淋巴结无肿大，无三凹征，无杵状指，胸壁无异常，胸廓活动度可，肋间隙略增宽，无触觉语颤，无胸膜摩擦感，听诊双下肺散在湿罗音及少量哮鸣音，心界不大，听诊心音未见异
3、常，腹平软，无包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。舌红、苔薄黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：中性细胞比率：77.34，血红蛋白浓度：137，血小板计数354，白细胞8.1 痰培养：肺炎链球菌心电图：窦性心律，未见明显异常。胸部CT：双肺下叶炎症，支气管内径增大，见印戒征，见周围性气道。问2：患者中医诊断、治疗原则、方药及辩证分析、类证鉴别？问3：患者西医诊断、诊断依据、治疗原则、类证鉴别？问4：注意事项问5：支气管扩张常见的并发症？问6：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的理论对咳嗽的临床指导意义是什么？问7：支气管扩张有哪几个类型？问8：支气管扩张大咳血的处理？问答：完善病史：诱发因素：劳累、饮
4、食、情绪、受凉等加重和缓解因素：劳累、情绪、受凉、季节因素等主证的特点：咳嗽：声音、节律、发病时间等 咳痰：痰的颜色、质地、量、味、是否有痰栓、是否容易咳出、痰中带血的量、 质地、颜色等 咳血：量、色、质、味等伴随症状： 有无咽痒、咽喉肿痛、口干咽燥；有无高热、寒战；有无自汗盗汗、乏力、消瘦；有无刺激性干咳、喉中异物感、声音嘶哑、体重减轻；有无呼吸困难、胸闷胸痛、口唇爪甲紫绀、双下肢水肿；有无头晕、心慌；冷热、大小便、饮食、口渴饮水、口干口苦、胸胁胀痛情况诊疗经过： 既往发病就诊情况，服药情况，本次发病是否就诊，做过哪些检查，结果如何，做过什么治疗，效果如何既往情况： 有无慢性咳嗽咳痰病史、反
5、复肺部感染病是、高血压、糖尿病等病史；有无结核；肝炎病史；有无手术、外伤史；有无过敏史；有无输血史；吸烟、饮酒史；女性问月经史及婚育史；家庭遗传疾病史体格检查： 看口唇爪甲、扁桃体有无肿大、咽喉有无红肿异物、全身浅表淋巴结、气管是否居中、心脏听诊、肺部视诊（有无瘀点、瘀斑、呼吸方式、胸廓异常）、肺部触诊（胸廓活动度、触觉语音、触觉语颤、胸膜摩擦感）肺部叩诊（大体叩诊、肺下界叩诊、肺下界活动度）；肺部听诊（18个听诊点、听觉语音、听觉语颤、胸膜摩擦音）、腹部肝脾触诊、舌苔、脉象 辅助检查：血常规、CRP、PCT、血沉、肝肾功能电解质、凝血、血气分析、肿瘤指标、T-SPOT、痰培养、心电图、胸部C
6、T、支气管镜问2答：中医诊断：咳嗽 辨证分型：痰热郁肺 辩证分析：患者平素体虚，痰浊阻肺，咳嗽咳痰反复发作，本次感受外邪发病，邪犯于肺，郁而化热，炼液为痰，热伤血络，迫血妄行，故见咳吐大量浓痰，痰中带血，患者口渴喜冷饮，身热，面赤均为热证表现，舌红、苔薄黄腻，脉滑数，四诊合参，脉证结合，当证属痰热郁肺证。 治法：清热肃肺，豁痰止咳 方药：清金化痰汤加减 黄芩 山栀子 知母 桑白皮 象贝母 瓜蒌仁 橘红 桔梗 麦冬 茯苓 甘草 类证鉴别：咳嗽与喘证：咳嗽与喘证均为肺气上逆之病证，临证中咳喘常可并见，区别而言，咳嗽以气逆有声，咳吐痰液为主要表现，喘证以呼吸困难，张口抬肩，不能平卧为临床特征。 咳嗽
7、与肺痨：两者均出现咳嗽症状，但咳嗽仅以咳逆作声咳痰为主要诊断特点，而肺痨为感染“痨虫”所导致，具有传染性，临床表现除咳嗽外，尚有咳血、潮热、盗汗，身体逐渐消瘦等主证特点。问3答：西医诊断：支气管扩张伴感染 诊断依据：患者“反复咳嗽、咳吐脓痰2年，加重3天”发病； 就诊证见：咳嗽、咳吐大量黄色浓痰、痰中带血、色鲜红、稍有气促。 体格检查：心率90次/分，血压120/78mmHg，呼吸18次/分，体温37.7 神志清晰，精神软，口唇无苍白，全身浅表淋巴结无肿大， 无三凹征，无杵状指，胸壁无异常，胸廓活动度可，肋间隙 略增宽，听诊双下肺散在湿罗音及少量哮鸣音。 辅助检查：血常规：中性细胞比率：77.
8、34，血红蛋白浓度：137，血 小板计数354，白细胞8.1 痰培养：肺炎链球菌 胸部CT：双肺下叶炎症，支气管内径增大，见印戒征，见 周围性气道。 治疗原则：1、抗感染：根据痰培养结果，选用头孢类、喹诺酮类、磺胺类抗生素 2、改善气流受限：支气管扩张剂如茶碱类、胆碱能受体拮抗剂、受体 激动剂等 3、清除气道分泌物：化痰如盐酸氨溴索 4、若内科治疗无效，可采用外科手术治疗 类证鉴别：1、慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色粘液痰，很少脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。 2、肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中
9、有空腔液平。医学教.育网搜集整理急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全消退吸收。若为慢性肺脓肿则以往有急生肺脓肿的病史。 3、肺结核：常有低热、盗汗等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。问4答：清淡饮食，避免受凉受风，注意排痰，按时服药，即使随访问5答：反复肺部感染，肺脓肿，脓胸，气胸，肺源性心脏病等问6答：脾脏健运失常，饮食不能化为精微，反而酿成痰浊，上犯于肺，导致肺失宣降，气逆而咳，咳吐痰液，此为此理论之意，所以在临床上对于脾失健运，生化痰湿上干于肺之咳嗽，除应化痰止咳之外，还应健脾燥湿，以绝生痰之源，平时应常健脾益气调理，可用六君子丸问7答：分为三种类型：柱状支气管扩张，囊柱形支气管扩张，囊状支气管扩张问8答：保持气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学，侧卧位休息，出现窒息时采取头低足高45俯卧位，清理口腔，轻拍背部促进血液排出，必要时插管；药物治疗：垂体后叶素、止血药物等；介入或外科治疗：支气管动脉栓塞术、经气管镜止血、手术治疗。
