1、肺炎链球菌性疾病现状肺炎链球菌性疾病现状针对因社区获得性肺炎住院的针对因社区获得性肺炎住院的1-5岁儿童的研究显示，岁儿童的研究显示，肺炎链球菌占所有病原的近肺炎链球菌占所有病原的近20%，占细菌性病原的，占细菌性病原的53%Zhang Q,et al.Pediatr Infect Dis J 2011;30(online publishedOstapchuk M,et al.American Family Physician.2004;70:899-908肺炎链球菌是肺炎链球菌是5 5岁以下儿童社区获得性肺岁以下儿童社区获得性肺炎炎(CAP)(CAP)的的19.6%13.6%11.1%8.4
2、%53%0.8%IPDIPD的危害性的危害性肺炎球菌脑膜炎的肺炎球菌脑膜炎的高死亡率高死亡率和和严重后遗症风险严重后遗症风险Edmond K,et al.Lancet Infect Dis.2010;10:317-28Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J.1993;12:389-394肺炎球菌Hib脑膜炎双球菌*细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐 发作、视力受损、脑积水等发作、视力受损、脑积水等单一单一细菌造成细菌造成多种多种侵袭性和非侵袭性疾病侵袭性和非侵
3、袭性疾病Bogaert D,et al.Lancet Infect Dis 2004;4:14454肺炎肺炎吸气吸气肺泡肺泡脓胸脓胸胸膜胸膜心包积胸心包积胸心包心包菌血症菌血症中耳炎中耳炎鼻窦炎鼻窦炎局部播散局部播散血液血液腹膜炎腹膜炎关节炎关节炎/骨髓炎骨髓炎脑膜炎脑膜炎脑脑膜膜关关节节腹膜腹膜4扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎肺炎球菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌肺炎球菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌扁桃体炎1鼻窦炎2中耳炎3气管炎4流感继发肺炎链球菌感染5病例数巨大，整体危害与经济负担不亚于肺炎与脑膜炎，甚至更大1.孙艳.Proceeding of Clinical Medicine.2006;
4、15(8):628.2.钟闻燕等.Practical Pharmacy And Clinical Remedies.2006;9(2):115-116.3.Bluestone CD，Stephenson JS，M artin LM Ten years review of otitis media pathogenJPediatr Infect Ids J，1 992，118(supple)：74.唐静等，国际呼吸杂志，2010；第22期5.CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 p
5、andemic influenza A(H1N1)United States,MayAugust 2009.MMWR.2009,58:1071-1074.流感感染流感感染发热性疾病发热性疾病 病毒性肺炎病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征死亡死亡病理生理效应病理生理效应 -Brundage JF Lancet Infect Dis.2006;6:303-312流感病原体和呼吸道细菌性病原体的病理生理流感病原体和呼吸道细菌性病原体的病理生理联系与临床表现联系与临床表现细菌性感染细菌性感染-肺炎球菌肺炎球菌-金黄色葡萄球菌-链球菌-流感嗜血杆菌-脑膜炎奈瑟菌肺炎肺炎 脓胸脓胸 中毒性休
6、克中毒性休克 肺脓肿肺脓肿脑膜炎脑膜炎 继发继发原发原发已有疾病的已有疾病的恶化恶化存活率(%)流感病毒组肺炎球菌组流感病毒+肺炎球菌组第二次攻击后的天数肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用1 11 Peltola VT,et al.Pediatr Infect Dis J 2004;23:87-97继发细菌感染在流感大流行中的角色继发细菌感染在流感大流行中的角色 1918年年-1919年西班牙流感年西班牙流感（H1N1）细菌性肺炎是导致死亡的重要因素1 2009年甲流（年甲流（H1N1）177个国家总共报告了超过182,000例病例和1,800例死亡。尸检：2
7、9%肺组织中检测到细菌感染，其中肺炎球菌占主要构成2。29%合并细菌感染病例肺炎链球菌（10例）化脓性链球菌（6例）金黄色葡萄球菌（7例）草绿色链球菌（2例）流感嗜血杆菌（1例）1.Morens et al.JID 2008:198(1 October)967-9702.CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)United States,MayAugust 2009.MMWR.2009,58:1071-1074.达菲达菲胸穿与闭锁
8、引流胸穿与闭锁引流 250ml(d1),20ml(d2),10ml(d3),5ml(d4)胸水化验胸水化验 深黄，混浊深黄，混浊,WBC 2500/mm3,单核单核88%，多核，多核12%涂片找到革兰氏阳性球菌涂片找到革兰氏阳性球菌 日期日期 WBC N%HB PLT CRP PCT 1.31 2.46 69.4 10.9 90 160 2.2 7.54 84.9 10.9 111 16 2.7 25.23 68.3 9.9 504 1.57 2.10 12.7 62.9 9.5 568 0.18 2.16 11.1 48.7 9.9 478 10 日期日期 IL-2 IL-4 IL-6 IL
9、-10 TNF IFN-1.31 2.2 1.2 1992.5 401.4 2.2 4.9 2.10 2.3 2.2 58.6 12.2 2.5 4.0血细菌血细菌DNA基因探针基因探针 G+阳性，阳性，G-阴性阴性达菲达菲美平美平斯沃斯沃治疗方案：利奈唑胺治疗方案：利奈唑胺治疗治疗5 5天后体温渐降至正常天后体温渐降至正常病例二病例二男性，男性，2岁岁5月，月，2012.4.5入院入院简要病史：简要病史：8天前出现发热，起病天前出现发热，起病2天诊断肺炎天诊断肺炎“头孢西丁、盐酸头孢西丁、盐酸氨溴索氨溴索”治疗，治疗，3天前出现精神萎靡伴有呕吐，天前出现精神萎靡伴有呕吐，4.5入住本院，入住
10、本院，入院查体颈抵抗阳性，当天腰椎穿刺检查考虑化脓性脑膜炎，入院查体颈抵抗阳性，当天腰椎穿刺检查考虑化脓性脑膜炎，予罗氏芬、青霉素应用。予罗氏芬、青霉素应用。既往史无殊，常规疫苗接种。既往史无殊，常规疫苗接种。入院当天，腰椎穿刺，罗氏芬入院当天，腰椎穿刺，罗氏芬+青霉素青霉素CTCT检查，更改为罗氏芬检查，更改为罗氏芬+稳可信稳可信血培养、脑脊液培养报告血培养、脑脊液培养报告手术手术辅助检查辅助检查术后术后CT复查复查总结总结 住院时间住院时间:：20余天余天 手术手术 2012.4.9 住院费用：住院费用：37053.76病例三病例三诊断：诊断：1、化脓性脑膜炎；2、脓毒症；3、颅内出血；4
11、、硬膜下积液；5、急性支气管肺炎；6、巨细胞病毒感染血常规：血常规：WBC:8.21109/L；中性粒细胞数：74.4%；血红蛋白88g/l，血小板计数109/LCRP160 mg/L脑脊液培养：脑脊液培养：阳性，鉴定为肺炎链球菌肺炎链球菌脑脊液培养脑脊液培养入院第一天胸片入院第一天胸片入院第一天入院第一天CT结论：右侧额结论：右侧额颞顶部硬膜下颞顶部硬膜下积液、积血征积液、积血征象；侧脑室宽象；侧脑室宽大，脑外间隙大，脑外间隙增宽增宽住院期间体温表住院期间体温表治治 疗疗 治疗方案：美平、利奈唑胺、地塞米松治疗方案：美平、利奈唑胺、地塞米松临床试验中临床试验中PCV7预防疫苗血清型预防疫苗血
12、清型IPD的有效性的有效性 美国，美国，1995年年10月月1999年年4月月 随机随机,双盲双盲,对照对照,多中心临床试验多中心临床试验 结果：预防结果：预防2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为的有效性为 97.4%Black S.et al.Pediatr Infect Dis J.2000,19:187-195有效性：有效性：97.4%接种沛儿降低5岁以下儿童疫苗血清型IPD发病率近100%，连续7年年观察到显著效果16.Pilishvili T,et al.J Infect Dis 2010;201:32-41沛儿预防肺炎球菌疾病有效性显著
13、沛儿预防肺炎球菌疾病有效性显著 美国，7岁儿童 分组：PCV7组：468例 对照组：281例 接种接种PCV7可使儿童肺炎链球菌鼻咽部携带率下降可使儿童肺炎链球菌鼻咽部携带率下降(P=0.01)接种接种PCV7使儿童鼻咽部使儿童鼻咽部疫苗血清型肺炎链球菌携带率显著下降疫苗血清型肺炎链球菌携带率显著下降05101520对照组对照组PCV7PCV7组组鼻咽部携带率鼻咽部携带率(%)(%)10.26%17.08%Millar EV,et al.CID 2006;43:8-15美国将美国将PCV7纳入纳入NIP之后的效果之后的效果对非接种人群的效果对非接种人群的效果Catherine A.Lexaue
14、t al.JAMA 2005;294:2043-51 Average from 1998 to 19992003上市前（上市前（1998-1999）上市后（上市后（2002-2003）下降下降55%50岁以上中老年人岁以上中老年人 肺炎球菌结合疫苗肺炎球菌结合疫苗 PCV（7价）价）肺炎球菌多糖疫苗肺炎球菌多糖疫苗 PPV（23价）价）抗原成分抗原成分肺炎球菌荚膜多糖、肺炎球菌荚膜多糖、白喉变异蛋白白喉变异蛋白肺炎球菌荚膜多糖肺炎球菌荚膜多糖免疫原性免疫原性荚膜多糖荚膜多糖 诱导诱导 B B细胞免疫细胞免疫白喉变异蛋白白喉变异蛋白 诱导诱导 T T细胞免疫细胞免疫(完全抗原完全抗原)荚膜多糖荚
15、膜多糖 诱导诱导 B B细胞免疫细胞免疫（半抗原）（半抗原）免疫特点免疫特点可诱导形成T细胞依赖性免疫反应对2岁以内婴幼儿诱导有效的免疫应答可诱导免疫记忆可诱导免疫记忆*：可产生增强的抗体反可产生增强的抗体反应应无法诱导无法诱导T T细胞依赖性免疫反应细胞依赖性免疫反应对2岁以内婴幼儿无有效的免疫应答不会产生免疫记忆不会产生免疫记忆适用范围适用范围2岁以下儿童岁以下儿童，未接种过该疫苗的，未接种过该疫苗的2-5岁儿岁儿童童2岁以上的岁以上的高危高危人群和人群和65岁以上老人岁以上老人循证证据循证证据在儿童中的有效性已被在儿童中的有效性已被充分证实充分证实有效性仍有争议，在儿童中有效性研究匮有效
16、性仍有争议，在儿童中有效性研究匮乏乏群体免疫群体免疫显著显著未观察到未观察到粘膜免疫粘膜免疫可激发可激发粘膜免疫粘膜免疫，减少鼻咽部带菌，减少鼻咽部带菌无无抗体活性抗体活性较大较大较少较少 肺炎球菌结合疫苗的必要性：满足了肺炎球菌结合疫苗的必要性：满足了2岁以下儿童预防接种的需要岁以下儿童预防接种的需要儿科学本科教材第七版(人卫版高校经典教材)(458页完整版)小儿免疫系统发育特点中国注册临床试验显示：中国注册临床试验显示：我国健康婴儿应用我国健康婴儿应用PCV-7安全性良好安全性良好 我国我国600多例健康婴儿接种多例健康婴儿接种PCV-7后的不良反应轻微：后的不良反应轻微：局部反应：注射部
17、位红肿，硬结局部反应：注射部位红肿，硬结/肿胀，疼痛肿胀，疼痛/触痛触痛 全身反应：发热（低热为主），睡眠中断、易激惹、食欲全身反应：发热（低热为主），睡眠中断、易激惹、食欲下降和腹泻，大多数症状轻微下降和腹泻，大多数症状轻微 接种后局部接种后局部/全身反应与其他计划免疫疫苗类似全身反应与其他计划免疫疫苗类似 与其他计划免疫疫苗同时接种耐受性良好与其他计划免疫疫苗同时接种耐受性良好 在中国健康婴儿的研究显示安全性与其他研究一致在中国健康婴儿的研究显示安全性与其他研究一致Rong Cheng Li,etal.Vaccine.2008,26:22602269沛儿：全球沛儿：全球3亿支使用，得到全球
18、疫苗委员会亿支使用，得到全球疫苗委员会(GACVS)权威认可权威认可1注射局部红肿浸润注射局部红肿浸润发热发热大多症状为轻度，大多症状为轻度，1-2天逐步消退天逐步消退大多症状为轻度，大多症状为轻度，一般仅持续一般仅持续1-2天天轻度一般不需处理，较重的可用毛巾热敷轻度一般不需处理，较重的可用毛巾热敷一般不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖一般不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖全身反应严重者对症处理全身反应严重者对症处理高热不退或伴有其他并发症，应密切观察病情，必要时高热不退或伴有其他并发症，应密切观察病情，必要时送医院送医院接种前，应告知受种儿童的父母疫苗的不良反应和注意事
19、项接种前，应告知受种儿童的父母疫苗的不良反应和注意事项3.沛儿常见的不良反应与其他儿童疫苗类似，以下是疫苗常见不良反应的处理方法沛儿常见的不良反应与其他儿童疫苗类似，以下是疫苗常见不良反应的处理方法2,3处理处理 特点特点 类型类型 1.WHO.Weekly Epidemiol Rec 2007;82:p24;2.沛儿产品说明书;3.卫生部预防接种工作规范沛儿：随接种针次增加，沛儿：随接种针次增加，保护作用更佳保护作用更佳B.E.Mahon,et al.Vaccine 2006;24:2514-2520对疫苗血清型对疫苗血清型IPD的有效率的有效率(%)根据根据2001-2004年年2个美国监
20、测项目中的个美国监测项目中的PCV7相关血清型相关血清型IPD数据，评估数据，评估接种接种1针（针（3月龄内）、月龄内）、2针（针（5月龄内）、月龄内）、3针（针（7月龄内）、和月龄内）、和3+1全程接种全程接种（7月龄内月龄内3针基础免疫针基础免疫+12-15月龄时月龄时1针加强免疫）效果。针加强免疫）效果。0204060801001针针2针针3针针3+1全程全程38.8%70.5%76.6%90.5%注：美国的标准接种程序为基础免疫；2、4、6月龄3针，加强免疫：12-15月龄1针。但2001-2004年由于PCV7短暂缺货，部分儿童未能完成全程接种。有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型IP
21、D/未接种儿童中疫苗血清型IPD)*100%沛儿：沛儿：3针针 vs.2针，针，大幅降低下呼吸道疾病就诊率大幅降低下呼吸道疾病就诊率2002.1.1-2002.12.31接种沛儿的儿童：比较接种沛儿的儿童：比较7月龄内接种月龄内接种2针针(N=4,283)和接种和接种3针针(N=11,620)+12-16月龄加强免疫月龄加强免疫1针对下呼吸道疾病就诊率的影响。针对下呼吸道疾病就诊率的影响。因下呼吸道疾病因下呼吸道疾病住院人数住院人数(3针针 vs.2针针)S.I.Pelton,et al.Vaccine 28(2010)1575-1582因下呼吸道疾病因下呼吸道疾病门诊就诊人数门诊就诊人数(3
22、针针 vs.2针针)/1000人人/1000人人3+1全程接种，全程接种，让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期基础免疫基础免疫(3.5、4.5、5.5月龄月龄)宝宝宝宝6个月起母传抗体逐渐消失，个月起母传抗体逐渐消失，尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。挑战。加强免疫加强免疫(12-15月龄月龄)宝宝从宝宝从2-3岁起接触范围逐渐扩大，岁起接触范围逐渐扩大，1针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链球菌引起的球菌引起的IPD的保护时间至少可的保护时间至少可持续持续3年年1，帮助宝宝更好应对集体，帮助宝宝更好应对集体生活。生活。1.中华医学会儿科学分会，中华预防医学会.中华儿科杂志 2010;48:104-111;小结小结 肺炎链球菌是儿科最常见细菌之一 不仅可引起肺炎，还可引起脑膜炎及上呼吸道细菌感染（中耳炎、扁桃体炎等）临床中有许多肺炎球菌病例，预防刻不容缓！不接种疫苗面临的疾病风险远比接种疫苗面临的接种风险要大很多 推广肺炎链球菌疫苗是全社会责任，包括你我！让我们防治结合，携手共筑宝宝健康！
