1、场景一患者，男，46岁，反复头晕1年，加重伴头痛半日。患者1年来反复出现头晕，间断服药。半日前突发头晕加重伴头痛。1.补充问诊、查体、辅检；主证特点：眩晕的性质（天旋地转？与体位关系，发病前有无先兆症状）、持续时间、发作频率、加重与缓解因素、既往发作情况。伴随症状：头痛的性质、持续时间、发作频率，加重与缓解因素，有无意识丧失、口眼歪斜、言语不利、四肢活动不利，有无耳鸣耳聋，有无外伤史，有无喷射样呕吐，有无腹痛腹胀黑便,有无怕冷怕热，有无腰膝酸软，有无咳嗽痰多，有无胸闷脘痞。既往史（血脂高过吗？血糖高过吗？心脏病有吗？中风过吗？）。过敏史（药物食物）。个人史（烟酒史？）。家族史（家里有人血压高吗
2、，有类似的毛病吗）。进一步体检：神经系统检查：颈软，四肢肌力肌张力，生理反射病理反射。进一步检查：血常规，肝肾功能，血电解质，血脂，凝血功能，心超，头颅MRI，眼底检查，颈椎X线，待病情稳定后可行ABP检查以观测动态血压以便于调整降血压用药。场景二完整病史：患者反复头晕1年，外院诊断为高血压病，患者间断服用高血压药物，血压控制情况不详，1年间反复出现头晕目眩，每因休息不好后出现。半日来因加班劳累后头晕症状加重，伴头痛，视物模糊，恶心欲吐，心慌，烦躁易怒，口干口苦，两胁胀满，大便干结，小便黄。遂于我院急诊就诊。实验室检查：头颅CT示未见明显异常。心电图示窦性心动过速。查体：神清，精神可，颈静脉无
3、怒张。BP：210/130mmHg，肺部听诊（-），心尖部无隆起，心界无扩大，心率101次/分，律尚齐，未及病理性杂音。腹部（-）。双下肢无肿。舌红，苔黄，脉弦数。既往史：有血脂升高史5年，未服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。个人史：出生并生活于上海，有吸烟史20余年，平均每日10支，否认饮酒史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：父亲有高血压史。2.中医诊断：眩晕 肝阳上亢证诊断依据：患者素体阳盛，肝阳偏亢，化火生风，风生火动，上扰清空，发为眩晕；加班劳累致肝阴暗耗，阴虚阳亢，风火相煽，则眩晕加剧，兼见头痛，视物模糊，口干口苦，两胁胀满等症；火热灼津则见便秘、小便黄。舌
4、脉亦为佐证。四诊合参，患者证属眩晕病，肝阳上亢证。3.西医诊断：高血压急症（高血压脑病）诊断依据：1.患者男性46岁。2.高血压病史1年，间断服药，因劳累后出现眩晕加重，伴头痛，视物模糊，恶心欲吐等症。3.查体：BP：210/130mmHg，神经系统检查未见异常。4.实验室检查：头颅CT示未见明显异常。4.类证鉴别：1.中风：中风以卒然昏倒，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆仅以僻不遂为特征。眩晕多为中风先兆，严重者虽也可突然昏仆，但无半身不遂，不省人事，口舌歪斜及舌强语蹇涩等表现。2.厥证：厥证以突然昏仆、不省人事，或伴有四肢厥冷为特征，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏
5、瘫、失语、口舌歪斜等后遗症。严重者也可一厥不复而死亡。气血不足之厥证在昏仆前可有头晕眼花症状，与眩晕相似，眩晕重者虽可有突然昏仆，但一般无昏迷及不省人事的表现。3.痫证：痫证以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫症发作前多有眩晕、乏力、胸闷等先兆，日久常有神疲乏力、眩晕时作的表现，其昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，但眩晕之昏仆无不省人事，口吐痰涎，两目上视，抽搐，猪羊叫声之表现。5.中医治则、方药：中医治则：平肝潜阳，滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减天麻15、钩藤15（后下）、黄芩10、栀子10、牛膝30、杜仲30、桑寄生30、茯苓20、夜
6、交藤30、益母草12、珍珠母30 （先煎）、石决明30（先煎）6.西医治则：1）一般处理高血压急症病人应立即进入抢救室卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。2）病情需要时吸氧，密切注意神志改变 3）监测生命体征立即开放静脉通道，必要时进行动脉内测压，定时测量血压、心率和呼吸。4）确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂 5）迅速降低血压，控制性降压（开始24小时内将血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg左右，随后的1周内，再将血压逐步将至正常水平，以缓解靶器官急性损害。7.相关问题1）什么叫高血压急症？短时间内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130m
7、mHG合（或）收缩压210mmHG，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。高血压急症表现为高血压危象或高血压脑病。2）高血压急症可见于哪些情况？高血压急症可见于如下情况：（1）高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死（2）急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层（3）子痫（4）急进型-恶性高血压（5）肾脏病变：如急性肾小球肾炎（6）循环儿茶酚胺过多：如嗜铬细胞瘤危象（7）外科情况：如术后高血压3）高血压急症可选择的降压药物？对于高血压急症患者，要迅速降压，尽快应用合适的降压药
8、，并明确药物种类、用药途径、降压目标水平和降压速度。还得酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。一般可选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、地尔硫卓。硝普钠往往是首选的药物。4）高血压急症血压控制的目标是怎样的？（1）初始阶段（数分钟到1h内）平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。（2）2-6h内将血压降至160/100mmHg左右。（3）临床情况稳定，在以后24-48h逐步降低血压达到正常水平。（4）达到初步靶目标血压，开始口服降压药，静脉药渐减量至停用。高血压急症血压控制的目标应因人而异，应制定具体方案。对急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等）患者，初始目标血压水平可适当降低。对主动脉夹层动脉瘤患者，收缩压应低至100-110mmHg。
