1、 同学们 好！ 骨与关节化脓性感染 化脓性骨髓炎 概述：化脓性骨髓炎是由化脓性细菌所致 的骨组织感染（包括骨膜、骨密质、骨松质及 骨髓组织）。可分为急、慢性两类，致病菌以 金黄色葡萄球菌最常见，其次为乙型链球菌、 肺炎双球菌。其感染途径有： 血源性 经创口感染 直接蔓延。 急性血源性骨髓炎 一、病因：身体其他部位感染灶的细菌 进入血循环，受阻于长骨干骺端的毛细血管 内，在局部抵抗力下降（如外伤）时即可发 病。 外因:细菌毒力的大小 内因:全身状况或局部骨骼抵抗力 诱因:扭伤和挫伤等所致的局部组织损伤 二、病理特点：骨质的破坏、坏死与增生 并存，早期以骨质的破坏与死骨形成为主， 后期以骨的增生为
2、主。 大量菌栓停滞于长骨的干骺端干骺端脓 肿骨膜下脓肿 骨髓腔感染 化脓性关节炎 骨膜下脓肿可导致 死骨 深部脓肿 窦道 再进骨髓腔 急性骨髓炎的转归: 1.经过药物治疗,适当的局部治疗和支持疗法,炎症 消退,病变吸收而痊愈。 2.急性期未得到及时正确的治疗或病菌毒力大,引 起败血症或脓毒血症,甚至危及生命。 3.转为慢性骨髓炎,如不能根治,常复发。 三、临床表现： 1. 常见于315岁儿童，男女。自然病程 为34周。 2. 好发于胫骨上段、股骨下段、肱骨与髂 骨，不易找到原发病灶。 3. 起病急，有寒战、高热及明显的毒血症 症状，严重者有昏迷与感染性休克。 4. 患部持续性疼痛，可进行性加剧
3、，不愿 活动患肢（假性瘫痪）。 5. 局部皮温升高，局限性深压痛明显。 6. 早期可无明显肿胀，若出现红肿，为 已形成骨膜下脓肿的表现。 7. 邻近关节的病灶可出现反应性关节积 液。 8. 可出现病理性骨折。 9. 低毒性感染则表现不典型，仅有疼痛 等症状，诊断较困难。 四、辅助检查： 1. 血常规。白细胞明显增加，中性粒细 胞升高，可有核左移的现象。 2. 血培养+药敏（可反复几次以提高阳性 率）。 3. 脓液培养+药敏。 4. 局部脓肿分层穿刺。 5. X线检查：一般早期无异常表现，二周 后干骺端破坏，在X线上表现为虫蚀样 破坏或层状骨膜反应，进一步发展可有 死骨形成。 6. CT检查：可
4、提前发现骨膜下脓肿。 7. ECT：无定性作用，仅显示病变部位。 8.MRI:具有早期诊断价值。 肱 骨 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 两周前两周后 干骺端虫蚀样骨破坏 骨破坏范围扩大波及整个 骨干有新骨增生 股骨中下段急性骨髓炎 骨膜增生呈葱皮样 干骺端病理性骨折 五、转归： 1. 经早期药物治疗，及时适当的局部治 疗 和支持疗法痊愈。 2. 急性期未得到及时正确的治疗或病菌 毒力大严重的败血症或脓毒血症， 甚至危及生命。 3. 治疗不当，或不及时慢性骨髓炎。 六、诊断： 早期诊断依据： 1. 好发于青少年，起病急剧，全身中毒症状明显。 2. 患部持续性剧痛，不愿活动患肢。 3. 靠近关节
5、的干骺端有明显深压痛。 4. 白细胞计数和中性白细胞增多。 5. 早期局部分层穿刺对明确诊断有重要意义。 6. 血培养阳性（为提高阳性率可反复做）。 七、鉴别诊断： 1. 软组织炎症：全身中毒症状；部位； 体征；穿刺。 2. 风湿性与化脓性关节炎：此二者皆为关节 的病变。 3. 恶性肿瘤：病程；表面血管情况； 不影响关节活动；部位；活检。 八、治疗： 1. 原则：早期诊断、早期治疗。防止发展成 慢性骨髓炎。 2. 全身治疗：支持、对症、纠正酸中毒、少 量输血等。 3. 早期应用抗菌素，须足量、联用、有效， 体温正常、症状消失后续用23周。 4. 局部制动：皮牵引、石膏托外固定。 抗菌素使用后的
6、转归: 1. X线改变前（即2周内），全身及局部症状 消失骨脓肿未形成。 2. X线改变后（即2周后），全身及局部症状 消失骨脓肿被控制。继续使用抗菌素3-6周。 3. 全身症状消退，局部症状加剧抗菌素疗 效差,需手术引流。 4. 全身及局部症状均不消退骨脓肿未被控 制，对抗菌素耐药，产生迁徙性脓肿。 5. 手术治疗： 1) 目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻 止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。 2) 时机：尽早，最好在抗菌素治疗后48 72小时仍不能控制局部症状时进行手术。 3) 方法：钻孔引流；开窗减压。 慢性骨髓炎 一、病因： 1. 由急性骨髓炎迁延而至。急性期炎症 消退（约34周）后若留有
7、死骨、窦道或 死腔即可诊断为慢性骨髓炎。 2. 低毒性感染或病人抵抗力较强 。 3. 致病菌与急性骨髓炎同，有窦道者伴 有恶臭者常为混合感染。 二、病理：骨质的破坏、坏死和增生并存， 以增生为主，破坏为辅。 急性期未能及时适当的治疗而形成死骨，机 体为使感染局限化而在周围形成骨性包壳，包壳 内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，由于缺乏血供 ，机体的抗菌能力及药力难以达到，骨壳上虽然 有多个小孔可排出脓液和死骨碎屑至体外，但引 流不畅，极易导致窦道经久不愈，或时愈时发。 死骨的转归： 机体吸收、清除；窦道排出；留存体内。 三、临床表现： 1. 多有急性血源性骨髓炎或开放性骨折等 病史。 2. 静止期无
8、全身症状，局部有多处瘢痕或 长期不愈的窦道口。 3. 发作时畏冷、发热，局部红、肿、热、 痛、流脓，有时有小死骨片自窦道排出。 4. 多次反复发作使局部肢体增粗、畸 形、短缩、皮肤色素沉着，甚至使窦道 口皮肤癌变。 5. 可出现病理性骨折。 6. X线检查：有骨硬化区、死骨、包 壳。 7. CT。 慢性骨髓炎 死骨 死骨 骨性包壳 硬化区 死骨 死骨摘除后骨缺损、骨不连 股骨慢性骨髓炎 四、诊断：根据病史和临床表现及辅助检 查一般可确诊。 五、治疗：原则是彻底清除病灶，摘除死 骨，清除增生的瘢痕及炎性肉芽组织，消灭 死腔，改善局部血运，闭合伤口。 单用药物无效，应手术和药物综合治疗。 以手术治
9、疗为主 1) 适应症：有死骨并已分离清楚；有死腔 伴窦道流脓；而包壳已充分形成者。 2) 禁忌症：慢性骨髓炎的急性期，包壳尚 未充分形成者。 3) 方法： 术前应先作脓液的细菌培养+药敏，并应 用足量有效的抗菌素，同时改善全身情况。 术中病灶彻底清除，并消灭死腔，闭 合伤口，同时局部留置抗菌素， 必要时可将整个病骨切除或截肢。 术后继续使用抗菌素，必要时用石膏 外固定，定期拍片复查。 手术须解决三个问题 1.清除病灶 2.消灭死腔 3.伤口闭合 手术方法: 1.病灶清除术 2.消灭死腔方法: u碟形手术 u肌瓣填塞 u闭式灌洗 u庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 3.伤口闭合 化脓性关节炎
10、概念:化脓性细菌引起的关节内感染，称 为化脓性关节炎。儿童多见，最常受累 的部位膝、髋关节，其次为肩、踝关节 。 一、病因： 血行感染 关节开放性损伤、关节手术、关节穿刺继发感 染 周围软组织感染蔓延 致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺 炎双球菌。 二、发病机制： 化脓性关节炎大致可分为三个阶段 1.浆液性渗出期:滑膜充血、水肿、白细胞浸润 ，浆液性渗出。此期无关节软骨破坏。关节功 能正常。 2.浆液纤维蛋白性渗出:炎症发展、渗出液增加 、细胞成分增加、关节内纤维蛋白沉积，附着 在关节表面，影响关节软骨的营养与代谢，发 生关节软骨面破形坏，形成关节内纤维性粘连 ，引起功能障碍。 3.脓性
11、渗出期：渗出液转为脓性，含有大量细 菌，释放蛋白分解酶，溶解关节软骨，破坏滑 膜，关节周围软组织、关节囊蜂窝织炎改变。 关节活动障碍，强直。 三、临床表现 1.全身症状:发病急,有寒战、高热、全身不适等 菌血症表现，白细胞计数增高，血培养可为阳 性。 2.局部表现:受累关节剧痛,红、肿、热、压痛。 关节处于半屈曲位，久之发生半脱位或脱位。 浮髌试验阳性。 3.X线表现 早期 关节肿胀、积液、关节间隙增宽。 中期 关节间隙变窄，软骨下骨质疏松。 晚期 骨质增生、硬化，关节间隙消失，发生 纤维或骨性强直，甚至关节脱位。 4.关节穿刺: 关节穿刺和关节液检查是确定诊断和治疗方法 的重要依据。 浆液渗
12、出期：关节液淡黄色 浆液纤维蛋白渗出期：关节液混浊粘稠 脓性渗出期：关节液黄白色 可有大量脓细胞，可行细菌培养及药敏试验 四、诊断与鉴别诊断 结合症状、体征及关节穿刺检查可诊断 1、风湿性关节炎：关节游走性肿痛，关节液无脓细胞， 抗“O”阳性。 2、类风湿性关节炎：手足小关节多关节发病，类风湿性 因子阳性。 3、关节结核：发病缓慢，有低烧、盗汗、消瘦等全身表 现，无急性症状。 五.治疗 治疗原则:早期诊断，及时正确处理，保全生命 ，尽量保留关节功能。 1、全身治疗、药物治疗同化脓性骨髓炎。 2、局部治疗 急性期治疗：早期制动于关节功能位及 适当活动保持关节活动度。 关节穿刺及冲洗 关节切开引流 恢复期治疗： 关节功能锻炼 牵引：关节已有畸形 后遗症治疗
