1、 附属协和医院肝胆胰外科附属协和医院肝胆胰外科 福建省肝胆胰外科研究所福建省肝胆胰外科研究所 陈燕凌 肝肝 脏脏 疾疾 病病 肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要 肝脏的解剖形态 肝脏解剖肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器肝是人体内最大的实质性脏器 重约重约1200120015001500g g 左右径约左右径约2525cmcm 前后径约前后径约1515cmcm 上下径约上下径约6 6cmcm 肝脏部位与形态肝脏部位与形态 位于右上腹部位于右上腹部 隐匿在右膈下和右季肋深面隐匿在右膈下和右季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄呈不规
2、则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄 肝脏毗邻肝脏毗邻 凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、 结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻 肝脏的体表位置肝脏的体表位置 膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点 肝脏韧带肝脏韧带 左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 肝蒂肝蒂 门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经 肝门肝门 门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧 的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门的支干，再进入肝实质内，
3、此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称 第二肝门第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉， 此处称第三肝门此处称第三肝门 静脉系统静脉系统 门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大 体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内， 可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系 统不一致，称为肝静脉系统 肝裂肝裂 肝内有若干平面缺少管道的分布，这些平面是肝 内分区的自然界线，称为肝裂 自胆囊窝中部，
4、向后上方抵于下腔静脉左壁的斜 线称正中裂，以其为界，将肝分为左、右两半 左、右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内 叶、右前叶、右后叶和尾状叶 左外叶和右后叶又以段间裂为界分成上、下二段， 尾状叶也分成左、右二段 对肝脏精细解剖的认识过程对肝脏精细解剖的认识过程 1898年 Rex与Cantlie 经胆囊窝到肝上IVC连线可 平分左右半肝（Rex-Cantlie线） 1954 Healey 以肝动脉及胆管系统为基础分类 1956年 Couinaud 肝8段分法（以Glission 系统为基础分类） 1989年 Couinaud 将肝8段修正为肝9段新分法. 分为Couinaud I段和Coui
5、naud 段 肝背扇区： Couinaud I段和 段组成，肝静脉注入下腔静脉人口水平下方， 和门静脉横拱(transversportal arch)后面的肝脏部分， 肝背扇区的前方由左向右依次与 ，和段相连接 Couinaud分段法分段法 临床上常用分段方法 以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础 将肝分为8段：（相当于） 尾状叶为段 左外叶为、段 左内叶为段 右前叶为、段 右后叶为、段 肝脏显微结构肝脏显微结构 肝小叶肝小叶，小叶中央是中央静脉小叶中央是中央静脉 围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索围绕中央静脉为放射状排列的单层肝细胞索 肝细胞索之间为肝窦肝细胞索之间为肝窦（窦状隙窦状隙） 肝窦
6、的壁上附有肝窦的壁上附有KupfferKupffer细胞细胞 几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区 汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管汇管区内有肝动脉和门静脉的小分支和胆管（胆小管和位胆小管和位 于肝细胞之间的毛细胆管于肝细胞之间的毛细胆管） 肝窦即肝的毛细血管网肝窦即肝的毛细血管网 肝脏的解剖和生理肝脏的解剖和生理（镜下解剖镜下解剖） 实质细胞与非实质细胞与非 实质细胞实质细胞 中央静脉与肝中央静脉与肝 小叶小叶 肝细胞形态肝细胞形态 肝窦与汇管区肝窦与汇管区 电镜下肝脏结构电镜下肝脏结构 肝细胞呈多角形肝细胞呈多角形 肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒
7、毛肝窦一面的肝细胞膜上具有很多微绒毛，伸向肝细胞膜与伸向肝细胞膜与 肝窦壁之间存在的狄肝窦壁之间存在的狄（DisseDisse）氏间隙内氏间隙内，进行物质交换进行物质交换 相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管相邻的两个肝细胞接触面之间的管状间隙即是毛细胆管， 其壁即由肝细胞膜构成其壁即由肝细胞膜构成 肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管肝细胞将胆汁直接排泄到毛细胆管 细胞浆内含有许多亚微结构细胞浆内含有许多亚微结构，如线粒体如线粒体、内浆网内浆网、溶酶体溶酶体 以及高尔基以及高尔基（GolgiGolgi）器等器等，其生理作用很复杂其生理作用很复杂 肝脏血液供应肝脏血液供应 2525303
8、0来自肝动脉来自肝动脉 70707575来自门静脉来自门静脉 由于肝动脉压力大由于肝动脉压力大、血液的含氧量高血液的含氧量高，它供给肝所它供给肝所 需氧量的需氧量的40406060 门静脉汇集来自肠道的血液门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养供给肝营养 分泌胆汁分泌胆汁 代谢功能代谢功能 凝血功能：产生凝血因子凝血功能：产生凝血因子 解毒功能解毒功能 吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 其它未知功能其它未知功能 肝脏生理肝脏生理 肝脏再生肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除动物实验将正常肝切除70708080，仍可维持正常的生，仍可维持正常的生 理功能理功能
9、6 6周后修复生长到将近原来的重量周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需人体一般认为约需1 1年后才能恢复到原来肝的重量年后才能恢复到原来肝的重量 当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范 围（如右三叶）肝切除术围（如右三叶）肝切除术 肝脏缺血耐受肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血可能引起严重的血 压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般常温下一次阻断入肝血流的时间一般 不
10、应超过不应超过10102020分钟分钟 肝肝 脓脓 肿肿 Liver Abscess 肝脓肿肝脓肿 肝脏因某些原因引起感染肝脏因某些原因引起感染、未经及时未经及时 治疗或处理不当治疗或处理不当，可发生肝脓肿可发生肝脓肿 常见肝脓肿常见肝脓肿 细菌性和阿米巴性细菌性和阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗二者病因、病程、临床表现及治疗 均各有特点均各有特点 Bacterial Liver Abscess ( BLA） 全身各部位的感染全身各部位的感染, ,尤其是腹腔内感染可通尤其是腹腔内感染可通 过下述途径进入肝脏过下述途径进入肝脏 BileBile tracttract 据报道据报道 222
11、2- -5252% % 细菌性肝脓肿来自胆细菌性肝脓肿来自胆 道炎症道炎症，如胆管结石如胆管结石、胆囊炎胆囊炎、胆道蛔胆道蛔 虫症虫症、胆道狭窄及阻塞胆道狭窄及阻塞 病 因 病 理 病 因 病 理 Portal vein 所有腹腔内所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏， 如溃疡病如溃疡病、憩室炎憩室炎、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染大肠癌伴感染、 痔核感染等痔核感染等。过去为过去为BLA最常见来源的化脓性阑尾炎最常见来源的化脓性阑尾炎 （30-50%）已被胆道感染所替代已被胆道感染所替代。 Hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病全身
12、性或各部化脓性疾病，如败血症如败血症、化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎、 痈疖痈疖、亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通呼吸道感染等均可通 过肝动脉进入肝脏过肝动脉进入肝脏。该途径约占该途径约占BLA的的10%。 邻近器官化脓性炎症循淋巴系统邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入侵入，包括胆囊炎包括胆囊炎、溃疡病穿孔溃疡病穿孔 右肾右肾、胰腺胰腺、膈下脓肿等膈下脓肿等 OpenOpen injuryinjury ofof liverliver UnknownUnknown 脓液脓液cultureculture G G - - 多于多于G G + +，常见为大肠杆菌、链球菌，常见为大
13、肠杆菌、链球菌 和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆 菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等 Multiple SingleMultiple Single Right Left lobeRight Left lobe GeneralGeneral symposiumsymposium 寒战寒战、高热高热（多为驰张热多为驰张热）伴有大量出汗伴有大量出汗、 恶心恶心、呕吐呕吐、食食 欲不振周身乏力欲不振周身乏力（全身全身 脓毒症状脓毒症状） 肝区钝痛或胀痛肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀肝包膜膨胀，故多呈持续故多呈持续
14、性钝痛性钝痛，亦可有胀痛灼痛亦可有胀痛灼痛、跳痛跳痛，甚或甚或 绞痛绞痛。如如 脓肿刺激右膈可出现右肩脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛背痛 临临 床床 表表 现现 PhysicalPhysical examinationexamination 右上腹肌紧张右上腹肌紧张、右下胸痛右下胸痛、季肋饱满季肋饱满， 肝肿大肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿皮肤出现凹陷性水肿，肝前肝前 下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张 LaboratryLaboratry findingfinding WBCWBC 上升上升/ /中性上升中性上升/ /左移左移 临临 床床 表表 现现 X X- -rayr
15、ay 右膈肌升高右膈肌升高，运动受限运动受限，右侧胸腔积液或是反应右侧胸腔积液或是反应 性胸膜炎性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压左叶脓肿可见胃小弯受压、推移推移 UltrosonographyUltrosonography 肝内液性暗区肝内液性暗区，发现发现2 2cmcm的脓肿病灶的脓肿病灶。肝脓肿可穿肝脓肿可穿 入胸腔入胸腔，引起肺部感染引起肺部感染、膈下脓肿膈下脓肿、腹膜炎腹膜炎、盆腔盆腔 脓肿脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或引起胆道出血或 上消化道大出血上消化道大出血 临临 床床 表表 现现 根据寒战根据寒战、高热高热，肝区钝痛肝区钝痛、肝肝 肿大肿大、
16、血细胞增高应考虑细菌性肝血细胞增高应考虑细菌性肝 脓肿脓肿。B B超和超和B B超引导下诊断性穿刺超引导下诊断性穿刺 抽到脓液抽到脓液，有助诊断有助诊断。 诊诊 断断 阿米巴肝脓疡阿米巴肝脓疡（Amebic abscess of liver） 有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史，起病慢起病慢、病程长病程长、病情轻病情轻、毒血症毒血症 少见少见，巧克力色脓液巧克力色脓液，无细菌无细菌、常有阿米巴滋养体常有阿米巴滋养体， 大便可查出阿米巴滋养体大便可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓疡右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史阑尾穿孔等腹膜炎史或
17、腹部手术史。 全身症状略轻于肝脓疡全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动右侧横膈抬高和膈肌运动 受限受限，X X线见膈下液气面线见膈下液气面，BUSBUS有助诊断有助诊断。 鉴 别 诊 断 鉴 别 诊 断 Liver cancer 早期早期BLABLA尚未液化之前需与伴癌性高热的尚未液化之前需与伴癌性高热的 肝癌鉴别肝癌鉴别。 癌热多无寒战癌热多无寒战, ,局部无炎症表局部无炎症表 现现，白细胞可增高白细胞可增高, ,但中性不高但中性不高（7070% %）， 病人病人AFPAFP高于正常高于正常。发展缓慢发展缓慢。 Biliary infection 右上腹绞痛右上腹绞痛、黄疸黄疸BUS
18、BUS有助于肝内结石等有助于肝内结石等 诊断诊断。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 General support： 充分营养如脂肪乳剂充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸复方氨基酸，纠正水电解质纠正水电解质 平衡平衡，多次少量输血浆多次少量输血浆、新鲜血新鲜血。 Antibiotics： 结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培获细菌培 养后加以调整养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌链球菌 与葡萄球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素先锋霉素、 林可霉素林可霉素、卡那霉素卡那霉素、氨苄青霉素氨苄青霉素、灭
19、滴灵等灭滴灵等。 Chinese traditional medicine 治治 疗疗 经腹腔切开引流：右肋缘切口经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用注意用 纱布妥善保护纱布妥善保护，避免脓液污染避免脓液污染。 经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧 脓肿脓肿，经右侧第经右侧第1212肋骨床切口肋骨床切口 经皮肝穿抽吸或置管引流经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)(PTAD) 注意注意 脓肿已穿破胸腔者脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔应同时引流胸腔 胆道感染引起者胆道感染引起者，应同时引流胆道应同时引流胆道 血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿应积极治疗原发感
20、染灶. . 手手 术术 治治 疗疗 肝切除术肝切除术 经抗菌药或引流治疗后经久不愈的慢经抗菌药或引流治疗后经久不愈的慢 性厚壁脓肿，尤其是左肝脓肿性厚壁脓肿，尤其是左肝脓肿 局限于左半肝的肝胆管结石或先天性局限于左半肝的肝胆管结石或先天性 肝胆管扩张感染所致的肝脓肿肝胆管扩张感染所致的肝脓肿 肝脓肿并发严重胆道出血、腹内出血肝脓肿并发严重胆道出血、腹内出血 肝胆管支气管瘘经其他方法治疗无效肝胆管支气管瘘经其他方法治疗无效 手手 术术 治治 疗疗 规则性规则性 肝部分切除术肝部分切除术 肝切除术肝切除术 某些巨大的慢性脓肿或不宜行肝部分切某些巨大的慢性脓肿或不宜行肝部分切 除的脓肿，可作脓肿壁大
21、部切除。切除后除的脓肿，可作脓肿壁大部切除。切除后 敞开脓腔基底，残存脓肿壁内填以带蒂大敞开脓腔基底，残存脓肿壁内填以带蒂大 网膜，并于肝下放置引流管网膜，并于肝下放置引流管 手手 术术 治治 疗疗 脓肿壁脓肿壁 大部分切除大部分切除 Amebic abscess of liver 脓肿巨大脓肿巨大 10cm10cm以上，或部位表浅以上，或部位表浅 脓肿经脓肿经2 2- -3 3次穿刺抽脓次穿刺抽脓 ，脓腔未见缩小或高热不退，脓腔未见缩小或高热不退 脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者 脓肿已穿刺入胸腹腔或邻近器官脓肿已穿刺入胸腹腔或邻近器官 脓肿位
22、于左外叶，有穿破入心包危险脓肿位于左外叶，有穿破入心包危险 手 术 原 则 手 术 原 则 Liver with multiple pyogenic abscesses Amebic abscess of liver 肝棘球蚴病肝棘球蚴病 （肝包虫病）（肝包虫病） 犬绦虫犬绦虫 传播途径：传播途径： 犬犬 虫卵排出虫卵排出 狗狗、羊羊、马毛上马毛上 肝脏肝脏 门静脉系统门静脉系统 十二指肠十二指肠 人人 病因病因 好发年龄：好发年龄：20204040岁岁 早期症状不明显早期症状不明显 压迫症状压迫症状 过敏反应：皮肤搔痒过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹寻麻疹 腹部包块腹部包块 临床表现临床表现 囊肿
23、破裂囊肿破裂 继发细菌感染继发细菌感染 并发症并发症 狗狗、羊羊、马等接触史马等接触史 B B超检查超检查 包虫囊液皮内试验包虫囊液皮内试验（CasoniCasoni试验试验） 补体结合试验补体结合试验 间接血凝法试验间接血凝法试验 X X线检查线检查 诊断诊断 手术治疗手术治疗 包虫囊肿内囊摘除术包虫囊肿内囊摘除术（最常用最常用） 肝部分切除或肝叶切除肝部分切除或肝叶切除 囊肿切开内囊摘除引流术囊肿切开内囊摘除引流术 （适用于继发感染者适用于继发感染者） 药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑 （适用于不能外科手术治疗或术后复发适用于不能外科手术治疗或术后复发） 治疗治
24、疗 原发性肝癌原发性肝癌 Primary Liver Cancer 流行病学流行病学 全世界每年新发病例全世界每年新发病例30万万100万万 我国每年发病率我国每年发病率 20.40/10万万 19.98/10万万(城市）城市） 23.59/10万（农村）万（农村） 死亡率居肿瘤死亡率第二位死亡率居肿瘤死亡率第二位 手术切除率仅为手术切除率仅为20%30% 病病 因因 黄曲霉毒素摄入黄曲霉毒素摄入 乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 癌周肝组织癌周肝组织HBsAgHBsAg阳性率亦高达阳性率亦高达8080% % ，文献文献 报告报告HBVHBV- -DNADNA可整合到宿主细胞可整合到宿主细胞D
25、NADNA中中，人肝癌人肝癌 细胞株能分泌细胞株能分泌HBsAgHBsAg。HBVHBV感染者感染者（HBsAgHBsAg阳性阳性） 的肝癌相对危险性比无的肝癌相对危险性比无HBVHBV感染者高感染者高1010- -4040倍倍。 病因病因 饮水污染饮水污染 其他化学物如亚硝胺其他化学物如亚硝胺 酒精酒精 微量元素微量元素，如硒如硒（呈负相关呈负相关） 其他因素如吸烟其他因素如吸烟、寄生虫寄生虫、性激素等性激素等 病理病理 结节型结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝肿瘤结节大小不一，遍及全肝 伴严重肝硬化伴严重肝硬化 巨块型巨块型 单发大块状或由许多密集结节单发大块状或由许多密集结节 融合而成融
26、合而成 弥漫性肝癌弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节全肝满布无数灰白结节 与肝硬化难以区别与肝硬化难以区别 大体类型大体类型 病理病理 肝细胞型肝细胞型 （ HCCHCC ） 占占9191. .5 5% % 胆管细胞型胆管细胞型 混合型混合型 纤维板层型肝细胞癌纤维板层型肝细胞癌（fibrolamellar HCCfibrolamellar HCC） 组织学类型组织学类型 EdmondsonEdmondson分级分级 高分化者为高分化者为级级 中度分化者为中度分化者为- - 低分化为低分化为 中度分化最多，其中度分化最多，其AFPAFP常阳性常阳性 而高度和低度分化者则而高度和低度分化者则AFP
27、AFP常为阴性。常为阴性。 HCC 小肝癌小肝癌 大肝癌大肝癌 血行播散血行播散 肝癌易侵犯血窦肝癌易侵犯血窦，经门静脉经门静脉、肝静脉转移肝静脉转移 肝外转移以肺居多肝外转移以肺居多，肾上腺肾上腺、骨骨、脑等脑等 淋巴道淋巴道 以肝门淋巴道转移多见以肝门淋巴道转移多见 转转 移移 缺乏早期特征性临床表现缺乏早期特征性临床表现, , 待病人自感待病人自感 不适不适, , 肿瘤中位直径已达肿瘤中位直径已达9 9cmcm，此时此时4040% % 左右已伴黄疸左右已伴黄疸、腹水或远处转移腹水或远处转移。 因此，肝癌的临床表现基本上是因此，肝癌的临床表现基本上是 中晚期肝癌的临床表现中晚期肝癌的临床表
28、现 临床表现临床表现 临床表现临床表现 肝区疼痛肝区疼痛 约半数以上约半数以上，持续性钝痛持续性钝痛、刺痛或胀痛刺痛或胀痛，为为 肿瘤迅速生长肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌右肝癌累及膈肌， 有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛 肝肿大肝肿大 主要体征主要体征，占占9595% %，肝质硬肝质硬，结节状结节状，表面凹表面凹 凸不平凸不平。右膈抬高右膈抬高，肝浊音界上升肝浊音界上升。 临 床 表 现临 床 表 现 全身及消化道症状 全身及消化道症状 全身乏力全身乏力、消瘦消瘦、纳差纳差 ， 晚期出现贫血晚期出现贫血、黄疸黄疸、腹水腹
29、水、下肢浮肿下肢浮肿、皮下皮下 出血及恶病质等出血及恶病质等。少数伴低血糖等少数伴低血糖等。 并发症并发症 肝性昏迷肝性昏迷、上消化道大出血上消化道大出血 等等 。 合并肝硬化合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大门脉高压出现脾肿大、腹水腹水 肝外转移表现肝外转移表现 脑脑、骨骨、肺等转移的相应症状肺等转移的相应症状 肝癌的诊断肝癌的诊断 经历了三个阶段 死后诊断死后诊断 临床诊断临床诊断 亚临床诊断亚临床诊断 7070年代年代AFPAFP用于临床用于临床 正确率与早期诊断率明显提高正确率与早期诊断率明显提高 有典型症状时诊断容易，但已非早期有典型症状时诊断容易，但已非早期 中年以上，特别是有肝病史的
30、病人，如有原因不明的肝中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝 区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查 采用甲胎蛋白（采用甲胎蛋白（ - -FPFP）检测和）检测和B B超等现代影像学检查，超等现代影像学检查， 诊断正确率可达诊断正确率可达9090以上，有助于早期发现以上，有助于早期发现 可检出无症状或体征的极早期小肝癌可检出无症状或体征的极早期小肝癌 肝癌的诊断肝癌的诊断 定性诊断 血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查 自自19641964年年TatarinovTatarinov发现发现HCCHCC病人血中可病
31、人血中可 测及测及AFPAFP以来以来，HCCHCC整个诊断水平有突破性提高整个诊断水平有突破性提高。 琼脂琼脂(双向双向)扩散法扩散法 阳性者约为阳性者约为3000ng/ml以上以上 对流免疫电泳对流免疫电泳 阳性者为阳性者为500ng/ml 反向间接血球凝集法反向间接血球凝集法（血凝法血凝法） 阳性者约阳性者约50ng/ml 放射免疫法放射免疫法 测出测出5-10 ng /ml 火箭电流法火箭电流法 测出测出10-30ng/ml，灵敏度灵敏度90% 甲胎蛋白检测甲胎蛋白检测 血清甲胎蛋自（-FP）测定 对诊断有相对的专一性，可用于普查对诊断有相对的专一性，可用于普查 琼脂扩散法或对流免疫电
32、泳法等低敏的检测方法，阳性琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性 率约为率约为7070 火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定，火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定， 敏感性高敏感性高 高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可 达达9090以上以上 定量定量500500 g/Lg/L，应考虑为肝细胞癌，应考虑为肝细胞癌 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等 血液酶学及肿瘤标记物检查血液酶学及肿瘤标记物检查 - -谷氨酞转肽酶谷氨酞转肽酶, , 肝癌肝癌8080- -9
33、0%90%阳性阳性 碱性磷酸酶碱性磷酸酶ALP, ALP, 肝癌肝癌6060- -70%70%升高升高 乳酸脱氢酶同功酶乳酸脱氢酶同功酶 5 5核苷酸磷酸二酯酶核苷酸磷酸二酯酶 1 1一抗胰蛋白酶一抗胰蛋白酶 酸性同功铁蛋白酸性同功铁蛋白 异常凝血酶原等异常凝血酶原等 缺乏特异性，多作为辅助诊断缺乏特异性，多作为辅助诊断 定位诊断定位诊断 超声检查超声检查 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 CTCT检查检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X X线检查线检查 磁共振成像磁共振成像（MRIMRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查肝穿刺行针吸细胞学检查 剖腹探查剖腹探查 超声
34、检查 分辨率高的分辨率高的B B型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、型超声显象仪检查，可显示肿瘤的大小、 形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等 诊断符合率可达诊断符合率可达8484，能发现直径，能发现直径2cm2cm或更小的病变或更小的病变 是有较好定位价值的非侵入性检查方法是有较好定位价值的非侵入性检查方法 B型超声（型超声（Ultrasonography,BUS ） 肝癌医生的肝癌医生的“听诊器听诊器”，可检出可检出1 cm以上占位病以上占位病 变变 观察肿瘤部位观察肿瘤部位、大小大小、与肝内管道关系与肝内管道关系、毗邻关毗邻关 系系、有
35、无门静脉癌栓等有无门静脉癌栓等，指导手术指导手术 无创伤性无创伤性 巨大右肝癌巨大右肝癌-BUS 巨大右肝癌右肾挤压侵犯巨大右肝癌右肾挤压侵犯 巨大右肝癌、下腔静脉癌栓、右心房癌栓巨大右肝癌、下腔静脉癌栓、右心房癌栓 CTCT检查检查 检出直径约检出直径约2.0cm2.0cm左右的早期肝癌左右的早期肝癌 增强扫描可提高分辨率增强扫描可提高分辨率 有助于鉴别血管瘤有助于鉴别血管瘤 诊断符合率可达诊断符合率可达9090 近来发展近来发展CTACTA（经肝（经肝A A注碘油再扫描）注碘油再扫描） 肝 硬 化 肝 硬 化 巨大右肝癌巨大右肝癌- -CTCT CT CT CT的鉴别诊断价值的鉴别诊断价值
36、 胆 管 细 胞 癌 囊 腺 癌 转 移 性 肿 瘤 囊 腺 瘤 淋 巴 瘤 血管瘤血管瘤 核磁共振成像核磁共振成像 MRIMRI 诊断价值与诊断价值与CTCT相仿相仿 对软组织内部显示优于对软组织内部显示优于CTCT 巨大左肝癌巨大左肝癌-MRI 巨大右肝癌巨大右肝癌-MRI（三维）（三维） 巨大右肝癌下腔静脉挤压巨大右肝癌下腔静脉挤压 巨大右肝癌右肝静脉阻塞巨大右肝癌右肝静脉阻塞 选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcmlcm 对对2.0cm2.0cm的小肝癌其阳性率可达的小肝癌其阳性率可达9090 最优的
37、小肝癌定位诊断方法最优的小肝癌定位诊断方法 分辨率低限分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，可见肝动脉变形、移位、动静瘘， 血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓 VIII段肿瘤段肿瘤 VIII 段肿瘤染色段肿瘤染色 DSA 放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描 应用应用198 198金、 金、99m 99m锝、 锝、131 131碘玫瑰红、 碘玫瑰红、113m 113m铟等进行肝扫描 铟等进行肝扫描 阳性符合率为阳性符合率为85859090 直径小于直径小于3cm3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来的肿瘤，不易在扫描图上表现出来 放射性核素发射计算机体层扫描（放射
38、性核素发射计算机体层扫描（ECTECT）可提高诊断）可提高诊断 符合率，能分辨符合率，能分辨1 12cm2cm病变病变 肝穿刺针吸细胞学检查肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义有确定诊断意义 在在B B型或型或CTCT超声导引下行细针穿刺超声导引下行细针穿刺 有助于提高阳性率有助于提高阳性率 有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险 对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑 或已定性诊断为肝癌的病人或已定性诊断为肝癌的病人 鉴别诊断鉴别诊断 肝硬化肝硬化 发展缓慢发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝慢活肝AFP升高升高，应进应进 行
39、动态观察行动态观察。 继发性肝癌继发性肝癌 AFP（-），无肝病史无肝病史，寻找肝外原发灶寻找肝外原发灶。B超超 “牛牛 眼征眼征”，肝肝A造影造影 血供比肝细胞癌少血供比肝细胞癌少 肝脓肿肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史化脓性或肠阿米巴史 鉴别诊断鉴别诊断 肝包虫病肝包虫病 病史病史 肝腺瘤肝腺瘤 避孕药避孕药，AFP（-） 肝肉瘤肝肉瘤 无肝病背景无肝病背景，AFP（-） 毗邻脏器癌变毗邻脏器癌变 高度考虑胆囊癌高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌结肠肝曲癌、右肾肿瘤右肾肿瘤 肝癌的综合治疗 外科治疗外科治疗 姑息性手术姑息性手术 根治性切除根治性切除 术中辅助治疗术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、：冷冻、酒
40、精注射、 肝动脉门静脉药泵化疗等肝动脉门静脉药泵化疗等 肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TACE） 经皮瘤内无水酒精注射经皮瘤内无水酒精注射 经皮射频消融经皮射频消融 经皮微波固化经皮微波固化 介入治疗介入治疗 肝脏移植肝脏移植 癌肿局限癌肿局限, ,未超过半肝未超过半肝, ,无严重无严重 肝硬变肝硬变, ,肝功能代偿良好肝功能代偿良好, ,癌肿未侵癌肿未侵 犯第一犯第一、第二肝门及下腔静脉第二肝门及下腔静脉，以以 及 无 心 肺 肾 功 能 严 重 损 害 者及 无 心 肺 肾 功 能 严 重 损 害 者 。 手术治疗手术治疗 手术切除手术切除 有 症 状 肝 癌有 症 状 肝 癌 （ 中
41、晚 期中 晚 期 ） 手术切除手术切除5 5年生存率年生存率 仅仅 2020% % 无 症 状 肝 癌无 症 状 肝 癌 （ 早 期早 期 ， 3 3cmcm ） 手术切除手术切除5 5年生存率可达年生存率可达 6060% % 手术治疗手术治疗 临床上出现黄疸临床上出现黄疸、腹水腹水、下下 肢浮肿肢浮肿、远处转移远处转移、全身衰竭全身衰竭 等晚期症状者等晚期症状者 手术禁忌证手术禁忌证 不规则的“盲目”肝切除 规则性肝叶切除 解剖性肝段切除 精准肝切除 肝切除术经历了肝切除术经历了4个发展阶段个发展阶段 东方肝胆外科医院吴孟超教授东方肝胆外科医院吴孟超教授 精准肝切除术精准肝切除术 精准肝切除
42、术精准肝切除术21世纪的肝脏外科理念世纪的肝脏外科理念 近年来随着微创外科向肝脏外科渗透，肝切除技术肝切除技术出现 了向解剖性肝切除的回归 精准肝切除是精准肝切除是依托现代生物医学和信息科学技术支撑 而形成的一种全新的肝脏外科理论和技术体系 解剖性肝段切除技术是精准肝切除精准肝切除的基本方法， 解剖性肝切除解剖性肝切除 香港大学玛丽医院范上达教授香港大学玛丽医院范上达教授 2003年提出以肝中静脉 为标志的精确肝切除精确肝切除 （Precise hepatectomy） 即现代肝切除技术现代肝切除技术 解放军总医院董家鸿教授解放军总医院董家鸿教授 2007年提出精准肝切除精准肝切除 精确肝切除
43、在中国的推行与倡导精确肝切除在中国的推行与倡导 精准肝切除术的内涵精准肝切除术的内涵 以肝脏解剖的分叶分段为 基础对肝脏进行规则性切除 精准切肝的重要理念为精准切肝的重要理念为 彻底切除目标病灶彻底切除目标病灶 最大限度控制损伤和出血最大限度控制损伤和出血 确保剩余肝脏结构完整和功能代偿确保剩余肝脏结构完整和功能代偿 肝肝右右叶切除术叶切除术 超 声 刀 （ 超 声 刀 （ CUSA ） CUSA断肝断肝 CASE-1 绕肝提拉扩大右半肝绕肝提拉扩大右半肝 切除术治疗巨大肝癌切除术治疗巨大肝癌 领先技术领先技术 特大右肝癌切除特大右肝癌切除 郑祖伙郑祖伙 领先技术领先技术 5Kg CASE-4
44、 左半肝切除术左半肝切除术 CASE-5 CASE-6 根治术后复发根治术后复发 甲胎蛋白和甲胎蛋白和B B超等影像学检查超等影像学检查 争取再手术争取再手术 肝癌破裂出血肝癌破裂出血 肝动脉结扎肝动脉结扎、急诊手术填塞止血急诊手术填塞止血， 肝叶切除肝叶切除 术中肝动脉结扎术中肝动脉结扎、栓塞栓塞 肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗 液氮冷冻液氮冷冻 无水酒精注射无水酒精注射 微波热凝微波热凝 射频消融射频消融 不能切除肝癌的不能切除肝癌的 外科治疗外科治疗 单独或联合应用单独或联合应用 经胃网膜右或胃右经胃网膜右或胃右A A作肝作肝A A插管插管。 灌注灌注0 0. .5 5% %普鲁卡因溶液普
45、鲁卡因溶液5 5mlml，减轻动脉痉挛减轻动脉痉挛 2 2. .5 5% %枸缘酸钠或枸缘酸钠或5050U/mlU/ml肝素溶液肝素溶液5 5mlml，以防以防 导管内血凝堵塞导管内血凝堵塞。 采用皮下埋藏式灌注装置采用皮下埋藏式灌注装置（DDSDDS），行微量行微量 连续灌注连续灌注，导管不易堵塞可长期保留导管不易堵塞可长期保留，有利有利 于提高疗效且易为病人接受于提高疗效且易为病人接受 联合门静脉插管双重化疗联合门静脉插管双重化疗 肝动脉栓塞肝动脉栓塞 化疗化疗 股动脉插管到肝固有动脉股动脉插管到肝固有动脉，超超 选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓 塞塞。栓塞剂为碘油和栓塞剂为碘油和（或或）剪成小剪成小 片的明胶海绵片的明胶海绵. 经皮肝动脉化疗栓塞（经皮肝动脉化疗栓塞（TACE） 肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗 经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管 常用常用5 5一氟尿嘧啶、噻替哌等药一氟尿嘧啶、噻替哌等药 每日或隔日经导管灌注一次每日或隔日经导管灌注一次 一般在注药前，可先灌注一般在注药前，可先灌注0.50.5普鲁卡因减轻动脉痉挛和普鲁卡
