1、佳里綜合醫院報告人:邵詩媛中 華 民 國 9 5 年 6 月 6 日大綱一、醫療品質組織推展二、醫療品質與評鑑要求三、醫療品質與病人安全工作要項四、指標收集與報表分析 五、評鑑時相關資料之呈現壹、醫療品質組織推展w 委員會型態：醫品會、病人安全委員會、病歷管理委員會、手術審查暨病理 組織委員會、藥事審議委員會、急 診醫療品質委員會、感染控制委員 會、檢驗品質暨輸血審議委員會、輻射防護委員會、加護病房委員會w 組織編制：企劃室、品管課貳、醫療品質與評鑑要求w 舊制：1-4 病歷品質與病歷管理 1-5 病人為中心之醫療作業 病人安全、病人意外事件通報 全面醫療品質管理 健保核刪案件醫療作業品質討論
2、w 新制：1.3 院長、副院長及主管對醫療品質 提昇發揮領導能力 2.2 妥善運用醫療品質管理/業務管理 /流程管理之指標，並分析、管 理與改善參、醫療品質/病人安全工作要點v醫療品質工作要項：1彙整醫療品質相關議題，並進行分析、檢 討及改善、追蹤。EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、退藥作業流程改善.等 2按月收集及提報品質指標(TCHA)3定期與不定期進行“異常指標”與“不穩定指 標”之分析參、醫療品質/病人安全工作要點v醫療品質工作要項：4病患申訴處理 5異常事件(含病人安全)之通報案件予以分 類、監測並追蹤後續改善成效 6每三個月進行急診、門診及住院病患滿意 度調查 7協助全院品管教育
3、訓練課程之安排 8協助並執行醫院評鑑要求項目之相關執行 業務 9健保核減率分析 參、醫療品質/病人安全工作要點v病人安全工作要項：1病人辨識作業之監測與稽核 2各單位病人安全作業流程之制定與修訂 3異常事件(病人安全通報案件)之處理與 追蹤 4病人安全委員會召開、議程提報、紀錄 5政策配合，建置八大目標作業標準肆、指標收集與報表分析醫療照護的六大原則q安全的醫療：院內感染率、門診處方錯誤率、粗死亡率、呼吸器病人壓瘡率、住院手術傷口感染率.q有效的處置：門診抗生素使用率、48小時及再急診率、出院 三日內再急診率、論病例計酬14天在入院率q病人為中心：病患滿意度.等肆、指標收集與報表分析醫療照護的
4、六大原則q即時的服務：住院病人轉加護病房比率、主治醫師平均每月 門診診數、門診病人住院率.q有效率的服務：急性病房平均住院天數q平等的就醫：醫師/護理/醫事/藥師人力病床比、適當的佔床率肆、指標收集與報表分析品質指標檢討改善：w 每月院務會議中定項提報：(如本院目前選擇院內感染率、員工針扎、14天再入院、急診轉ICU、住院轉ICU 、異常提報件數分病人安全相關與非病人安全 相關等六項數據於議程中)w 每季異常指標透過醫品會討論：(異常指標包括：異於同儕值及不穩定指標，每季選 34各指標提出討論，最好可再做進一步之分析)w 決議事項透過醫務會議中宣達肆、指標收集與報表分析w 以本院94.10.2
5、1及95.1.6所討論為例94年度第二季(4-6月)THIS.TCHA不穩定指標檢討94.10.21w ICP001 加護病房中心靜脈導管使用率w ICP002 加護病房留置導尿管使用率w IPU004/TCHA021 14天內再住院率 ICP001 加護病房中心靜脈導管使用率94年1-6月 TIHS指標【ICP001】71.0078.7977.5659.4066.1074.0043.890.0020.0040.0060.0080.00100.001月2月3月4月5月6月加護病房中心靜脈導管使用率平均值ICP002 ICP002 加護病房留置導尿管使用率加護病房留置導尿管使用率94年1-6月
6、TIHS指標【ICP002】72.0073.1481.478.2184.2476.9278.1260.0070.0080.0090.001月2月3月4月5月6月加護病房留置導尿管使用率平均值IPU004/TCHA21 14天內再住院率佳里綜合醫院佳里綜合醫院93.94年度14天在住院率93.94年度14天在住院率12.0412.977.4910.619.1710.6812.278.447.17051015一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月月份月份再住院率再住院率93年度93年度地區醫院平均值地區醫院平均值94年度94年度地區醫院平均值地區醫院平均值IPU004/TCHA21
7、14天內再住院率-影響因素w性別-男性w病患年齡-老年人w科別-內外科w疾病診斷數IPU004/TCHA 14天內再住院率-主要因素w 慢性病併發感染慢性病併發感染w 疾病復發w 末期病患再入院w 手術併發合併症w 治療不完全治療不完全w 提早出院w 衛教不足衛教不足w 病患遵從性低病患遵從性低IPU004/TCHA21 14天內再住院率94年1-6月 TIHS指標【IPU004】10.687.4910.619.1712.9712.043.58051015201月2月3月4月5月6月14天內再住院率平均值w 醫師別w 科別w 病患年齡IPU004/TCHA21 14天內再住院率-依醫師別0.0
8、0%20.00%40.00%60.00%80.00%再入院再入院比率比率94年度四月0-14天再入院率94年度四月0-14天再入院率-醫師別-醫師別余xx蔡xx黃xx張xx張xx鍾xx陳xx莊xx林xx林xx王xx邱xx徐xx黃xx蕭xx黃xxIPU004/TCHA21 14天內再住院率-依醫師別0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%再入院再入院比率比率1醫師別醫師別94年度五月0-14天再入院率94年度五月0-14天再入院率-醫師別-醫師別余金和蔡元銘黃旭加張耀台張家豪鍾岳樺陳鴻志莊華盈林錫欽林家圍
9、王覲文邱浩遠徐生龍黃啟州蕭景星黃榮吉IPU004/TCHA21 14天內再住院率-依醫師別0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%再入院再入院比例比例1醫師別94年度六月0-14天再入院率94年度六月0-14天再入院率-醫師別-醫師別余金和蔡元銘黃旭加張耀台張家豪鍾岳樺陳鴻志莊華盈林錫欽林家圍王覲文邱浩遠徐生龍黃啟州蕭景星黃榮吉IPU004/TCHA21 14天內再住院率-依科別0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%比率比率4月份5月份6月份月份月份94年度4-6月再住院率-94年度4-6月再住院率-科別科別腸胃內科胸腔內
10、科外科新陳代謝科神經內科骨科婦產科腎臟科整形外科泌尿外科眼科IPU004/TCHA21 14天內再住院率-病患年齡11.768.6314.929.827.847.060102030比率50歲以下50-60歲61-70歲71-80歲81-90歲90歲以上年齡94年度4.5.6月14天再住院率94年度4.5.6月14天再住院率-病患年齡別-病患年齡別94年度1-11月 THIS.TCHA不穩定指標檢討95.01.06w IPU026 住院病患褥瘡發生率w OPU001/TCHA051 門診醫師處方簽錯誤率w TCHA033 住院手術傷口感染率w IPP001/TCHA003 院內感染率IPU026
11、 住院病患褥瘡發生率94 年1-11月94 年1-11月住院病患褥瘡發生率住院病患褥瘡發生率0.10.260.070.040.310.140.450.220.210.360.1800.20.40.61234567891011月份月份發生率發生率94.1-11月地教平均值 OPU001/TCHA051 OPU001/TCHA051門診醫師處方門診醫師處方簽錯誤率簽錯誤率94年1-11月94年1-11月門診醫師處方箋錯誤率門診醫師處方箋錯誤率0.30.540.450.530.360.230.440.430.50.540.5100.20.40.61234567891011月份月份錯誤率錯誤率94.1
12、-11月數值地教平均OPU001/TCHA051 門診醫師處方簽錯誤率9 4 年 度 O P U 0 0 1(門 診 醫 師 處 方 箋 錯 誤 率)0.3 0 40.5 3 90.4 5 30.5 3 10.3 5 80.2 3 20.4 4 00.4 3 00.5 0 00.5 3 70.5 1 00.1 9 80.2 9 00.1 9 10.1 6 60.1 0 20.1 6 30.2 0 10.2 4 40.2 2 70.1 60.2 0 30.0 0 00.1 0 00.2 0 00.3 0 00.4 0 00.5 0 00.6 0 09 4.0 19 4.0 29 4.0 39 4
13、.0 49 4.0 59 4.0 69 4.0 79 4.0 89 4.0 99 4.1 09 4.1 19 4.1 2指 標 數 值(%)不 含 診 斷 不符 之 指 標 數值(%)同 儕 值指 標 數 值(%)(年.月)TCHA033 住院手術傷口感染率94年1-11月94年1-11月住院手術傷口感染住院手術傷口感染0.71.31000000.750.6200.7500.511.51234567891011月份月份感染率感染率94.1-11月數值地教平均IPP001/TCHA003 院內感染率94年1-11月94年1-11月院內感染率院內感染率3.64.463.044.454.692.83
14、3.73.655.228.245.6805101234567891011月份月份感染率感染率94.1-11月數值地教平均建議w 凡走過必留痕跡，讓數據說話w 藉由指標引導品質提昇與改善，增加競爭經營生存的要件伍、評鑑時資料呈現方式v品質指標手冊w TCHA指標工作小組暨提報流程w 00年度指標提報表(raw data)w 不穩定指標/異常指標統計圖w 醫品會指標檢討紀錄與改善建議w 病患滿意度調查細項分析 伍、評鑑時資料呈現方式v異常事件手冊w 異常事件提報處理流程w 編號、分類(分類統計：病人安全相關、給 藥錯誤紀錄、檢驗科異常管制紀錄、放射科異常紀錄、跌倒事件分析)v顧客意見反應手冊w 顧客意見反應處理流程w 月統計表、抱怨率計算
