1、 腰腿痛及颈肩痛腰腿痛及颈肩痛 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 骨科骨科 李建东李建东 腰腿痛腰腿痛 概述：腰腿痛不是病名不是病名，而是一组症状一组症状 。 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处 的疼痛，有时伴有一侧或两侧下肢痛和马尾神 经症状。 腰腿痛临床表现多样性、病程长、治疗较 困难。 明确腰腿痛病因很关键，常见有椎间盘突 出、椎管狭窄与软组织慢性损伤 腰腰 腿腿 痛痛 一、解剖： 腰椎生理前凸，而骶骨生理后凸。当直 立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤 其是两个相反弯曲的交界处，故该处容易发生 急、慢性损伤及退行性改变。 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核 及四周
2、的纤维环构成的，其中仅纤维环表层有 细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓 核无血管、神经结构，故椎间盘损伤后难以自 行恢复。 脊脊 柱柱 矢矢 状状 剖剖 面面 脊脊 柱柱 横横 断断 面面 不同姿势下腰椎间盘受力不同。前屈位活动或负 重可使椎间盘的负荷大大增加，易加速其退行 性改变。 腰椎管马尾神经与脊神经走行有一定特点。 腰 神经通过神经根管向下、外、后走行，若腰段 椎管狭窄或小关节退变、增生，可使神经根管 狭窄导致神经根受压而产生症状。 Denis与Ferguson的脊椎三柱理论。脊椎稳定性有 赖中柱完整，并非决定于后方韧带复合体。分 前（前纵韧带、椎体与间盘前2/3）、中（后纵 韧
3、带、椎体与间盘后1/3）、后柱（椎弓、棘突 、黄韧带、棘间、棘上韧带），前柱为压力侧 ，后柱为张力侧。脊椎三柱理论有利于生物力 学稳定性方面的理解。 二、病因：病因很多，总体上可分为损伤、 炎症、肿瘤和先天性疾病四大类。 脊 柱 软组织 椎 管 内 脏 损 伤 骨折和（或） 脱位 椎弓崩裂 脊椎滑脱 椎间盘突出 腰扭伤 腰背筋膜脂肪 疝 腰肌劳损 棘上、棘间韧 带损伤 L3横突综合症 臀上皮神经炎 陈旧性骨折 、脱位 畸形 硬脊膜囊肿 肾挫伤 炎 症 结核、骨髓炎 强直性脊柱炎 类风湿性关节 炎 纤维织炎 筋膜炎 血管炎 神经炎 蛛网膜炎 硬膜外感染 脊髓炎 神经根炎 消化性溃 疡、胰腺 炎、
4、前列 腺炎、肾 炎、肾盂 肾炎、盆 腔炎、上 尿路结石 退 变 腰椎骨关节炎 小关节紊乱 骨质疏松症 椎体后缘骨赘 椎管狭窄 黄韧带肥厚 内脏下垂 发 育 及 姿 势 异 常 脊柱裂 侧凸、后凸 移行椎 水平骶椎 脊肌瘫痪性侧 弯 脊膜膨出 神经根和神经 节变异 血管畸形 游走肾 多囊肾 肿 瘤 及 类 肿 瘤 血管瘤 转移性肿瘤 嗜伊红肉芽肿 骨巨细胞瘤 脊索瘤 脂肪瘤 纤维瘤 血管瘤 脊髓及神经根 肿瘤 胰腺癌 盆腔肿瘤 肾肿瘤 腹膜后肿 瘤 三、疼痛性质： 1. 局部疼痛：多呈钝痛或隐痛，少数为刺 痛，多由病变本身或继发肌痉挛所致， 其特点为：部位明确。 2. 牵涉痛或感应痛：又称反射痛
5、，神经某 一分支受刺激后其相应的皮肤支配区感 到疼痛。特点为：部位模糊不清，无压 痛或神经体征，但可有肌痉挛。 3. 放射痛：神经根受伤害的特征性表 现，可为锐痛，也可为钝痛。特点 为：有节段性感觉、运动和反射异 常的神经体征。定位较明确，局部 可无压痛。 四、压痛点：病人在俯卧位，放松肌肉 后容易找到压痛点。 三、治疗： 1、保守治疗：卧床休息、腰围保护、背 肌锻炼、理疗、按摩、牵引与药物对症。 2、手术治疗：明确病因，病因经过严 格保守治疗无效的。 腰腿痛是日常 生活中常见的 病痛，而腰椎 间盘突出症是 其最主要的原 因，也是骨科 的常见病和多 发病。 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 一、概
6、述：腰椎间盘突出症是指腰椎间 盘变性、纤维环破裂和髓核组织突出，压迫 和刺激相应水平的神经根、马尾神经引起的 一系列症状和体征。是腰腿痛最常见的原因 之一，以L45，L5-S1椎间隙发病率最高。 二、病因： 1. 椎间盘退变：15岁以后即可发生。 是发病的根本因素。 2. 损伤：以慢性劳损多见，慢性劳损 是椎间盘退变的主要原因。也可见 于急性创伤。 3. 妊娠。 4. 遗传。 5.发育异常。 腰 椎 间 盘 突 出 是 损 伤 和 退 变 的 结 果 病理及发病机制： 1. 椎间盘承受躯体与上肢的重量，同时在日 常生活与劳动易劳损，椎间盘血液供应差 ，仅靠有限的软骨终板渗透供应，易退变 2.
7、椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖、弹 性蛋白与水。退变时I型胶原增加与II型胶 原减少，同时蛋白多糖、弹性蛋白与水份 减少，导致椎间盘弹性下降、脆性增加， 易发生破裂突出。 3.发生腰腿痛的机制：机械性压迫（突出大小 有关？），炎症反应（生化与免疫刺激物 导致化学与自身免疫性炎症） 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 椎间盘突出示意图 三、分型： 1. 膨隆型。 2. 突出型。 3. 脱出型 4.游离型。 5. Schmorl结节及经骨突出型。 腰椎间盘突出症的分型示意图 椎间盘膨出 纤维环部分断裂 椎间盘突出 纤维环断裂 椎间盘脱出 纤维环与后纵韧带 断裂
8、 椎间盘脱出 髓核游离于椎管内 四、临床表现： 1. 常见于2050岁患者，男多于女，常 有弯腰劳动或长期坐位工作史。首次发病 常有半弯腰持物或突然作扭腰动作。 2. 症状：具有慢性和复发性。 1) 腰痛：多为逐渐加重的隐痛，亦可 为剧烈疼痛。约91%。主要因刺激窦椎神 经导致。 2)坐骨神经痛：约97%，由下腰部至臀部、 大腿后侧和小腿外侧直到足部的放射痛，多为 单侧，少数为双侧。一切增大腹压的动作均可 使疼痛加剧（如咳嗽、大笑、喷嚏）。高位突 出可导致大腿前内侧与腹股沟区疼痛。 3)马尾神经受压的症状：大小便障碍，鞍 区感觉异常。约0.824.4% 3. 体征： 1) 棘突间及椎旁局限性压
9、痛、叩痛及放射痛。 2) 骶棘肌痉挛。 3) 腰部活动受限，以前屈最明显。 4) 直腿抬高试验及加强试验阳性，跟臀试验阳性。 5) 感觉、运动及腱反射改变。 A. 感觉： L2大腿前中部痛、触觉减退。 L3大腿内侧与膝内侧的痛、触觉减退 L4小腿前内侧与内踝部的痛、触觉减退。 L5小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退。 S1小腿后侧、外踝附近及足外侧的感觉减退 。 直直 腿腿 抬抬 高高 试试 验验 B.运动： L2屈髋力量减弱。 L3伸膝力量减弱。 L4伸膝力量与伸踝减弱。 L5踝与趾背伸力量下降。 S1趾及足跖屈力量减弱。 C.反射： L4膝腱反射减弱或消失。 S1踝反射减弱或消失。 马尾神经
10、肛门括约肌张力下降及肛门反 射减弱或消失。 6) 脊柱姿态改变。注意侧弯与侧凸不同。 脊柱姿态改变-侧弯与侧凸 4. 特殊检查： 1) X线检查：不能确诊椎间盘突出症，但 可排除有无其他骨病。其早期表现为腰 椎生理前凸消失，脊柱侧凸；晚期表现 为椎间隙、椎间孔狭窄，骨赘增生。 2) X线造影：为损伤性检查。 3) CT、MRI检查：可确诊。 4) 其他如B超、肌电图。 腰椎侧位片 椎间盘造影 脊髓造影 椎间隙前窄后宽 造影剂漏至后纵韧带前 脊髓有压迹 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出腰椎间盘突出CT图像图像 五、诊断：典型病人不难诊断，根据 病史、症状、体征与影像学表现， 关键在于有无临床表现。
11、六、鉴别诊断： 与腰痛为主要表现疾病的鉴别： 1. 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：其痛点 常在肌肉起止点，叩之疼痛反可减轻。 2. L3横突综合症：局限性压痛明显，无坐骨 神经损害征象。 3. 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：X线可鉴 别，拍正侧位及左右斜位片。 4. 腰椎结核或肿瘤：X线、MRI及ECT等可 资鉴别。 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别： 1. 椎管内肿瘤：神经根及马尾肿瘤，呈进行 性损害，无缓解期，脊髓造影、MRI及脑脊液 检查是主要的鉴别诊断依据。 2. 椎管狭窄：有间歇性跛行，主诉多，体征 少，腰后伸受限，前屈可。须用X线、造 影、CT、MRI来鉴别。 与坐骨神经痛为主要表现的
12、疾病鉴别： 1. 梨状肌综合症：无腰痛，屈髋位抗阻力 外旋或被动内旋可诱发疼痛。 2. 盆腔疾病：鉴别较困难，可行直肠、阴 道检查及骨盆平片、B超等检查以鉴别。 3.下肢血管病变：DSA，CTA,下肢血管彩 超 七、治疗： 1. 保守治疗：80%的病人可缓解。 1) 适应症： 年轻、初次发作或病程较短者。 休息后症状可自行缓解者。 全身疾病与局部皮肤病变不能手术 ，病人与家属不同意手术。 2) 方法： 绝对卧床绝对卧床休息3周。 骨盆牵引：分持续、间断两种，但 孕妇、高血压和心脏病患者禁用。 理疗、推拿和按摩。 硬膜外封闭。 5.非甾体药物 2. 手术治疗 适应症：1、腰腿痛症状严重，反复发作
13、 ，经半年以上严格非手术治疗无效，影 响日常生活与工作。2、中央型突出有马 尾神经受压，引起大小便障碍症状，需 急诊手术。3、有明显神经受累表现者。 手术治疗：可视情况选用开窗、半椎板、 全椎板、前路切除植骨融合、人工椎间 盘等手术方式。 微创手术： 髓核化学溶解法。 经皮穿刺髓核切吸术。 显微外科手术与 椎间盘镜下手术。 八、预防：定时改变姿势，加强腰 背肌功能锻炼，必要时腰围保护。 颈肩痛颈肩痛 概述：颈肩痛不是病名不是病名，而是一组症状一组症状 。 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处的疼痛， 有时伴有一侧或两侧上肢痛、或伴有颈脊髓损 害的症状。 颈肩痛病因分类与腰腿痛大致相同，但常见 有颈椎病与
14、颈项部肌筋膜炎。 颈颈 肩肩 痛痛 解剖特点： 脊椎颈段有7个颈椎、6个椎间盘组成，生理前 曲 颈椎之间连接特点：5个关节、后纵韧带与项 韧带坚硬。 颈椎生理活动范围大。 颈项部神经结构复杂：颈彭大、颈丛、臂丛与 颈交感神经存在 颈颈 椎椎 病病 一、概述：颈椎病是因颈椎间盘退变及 其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓、神 经、血管损害而表现的相应症状和体征。是 颈肩痛的常见原因。 二、病因： 1. 颈椎间盘退行性改变使颈段脊柱不 稳定造成的。 2. 急慢性损伤。 3. 颈椎先天性椎管狭窄。 三、临床表现：多见中老年人，根据受压 组织的不同可分为以下四型： 1. 神经根型：发病率最高。50-60
15、%。 1) 症状： 颈肩痛向一侧或两侧上肢放 射。 皮肤感觉异常。 手指活动不灵活、精细动作困难。 可有上肢肌力下降。 2) 体征： 颈部僵硬，活动受限，头喜偏向患侧。 颈肩部有压痛点。 有较明确的神经定位体征。 上肢牵拉试验及压头试验阳性。 3) 辅助检查：X线显示退行性改变，MRI 可确诊。 上肢牵拉试验及压头试验 颈 椎 间 盘 突 出 症 的 MRI 图 像 2. 脊髓型：10-15% 1) 症状： 起病缓慢。 四肢乏力，行走困难，持物不稳。 大小便功能障碍。 2)体征： 步态不稳，易跌倒。 手动作笨拙，细小动作失灵：如穿针，写小 字不能。 出现脊髓侧束、锥体束损害的表现。如腱反 射亢
16、进、肌张力增加，病理反射出现。 四肢不规则感觉障碍。 3) 辅助检查：MRI可确诊。 3. 交感神经型：机制不明。可能是病变刺 激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生的 一系列交感神经症状。因无特异性表现 而诊断困难。 可出现交感神经兴奋症状，如头痛、头 晕、心动过速等。 亦可出现交感神经抑制症状，如心动过 缓、血压下降等。 4. 椎动脉型：常表现为突发性且有反复发作 倾向。 1) 眩晕：为主要症状，头部活动时可诱发或 加重。 2) 头痛。 3) 视觉障碍。 4) 猝倒。 5) 神经检查可正常。 6) 辅助检查： X线可见钩椎关节增生，椎间孔狭窄。 椎动脉造影可见椎动脉迂曲、变细及压 迫。 椎动脉
17、彩超、MRA均可确诊。 四. 诊断及鉴别诊断：中年以上患者根据典型 病史、症状、体征并结合辅助检查一般可 确诊。 1. 神经根型颈椎病的鉴别诊断： 1) 肩周炎：大多数为明确的局限性压痛点。 封闭有效。 2) 胸廓出口综合症：X线及锁骨下血管造影 可鉴别。挺胸深吸气可诱发或加重症状。 3) 肌萎缩型侧索硬化症：常为对称性发病， 肢体感觉正常，无神经根性疼痛。 4) 颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛，MRI可 鉴别。 5）周围神经卡压综合症 2. 脊髓型颈椎病的鉴别诊断： 1) 肌萎缩型侧索硬化症：常为对称性发病 ，肢体感觉正常，无神经根性疼痛。 2) 后纵韧带骨化症：X线片即可鉴别。 3）脊髓空洞
18、症：感觉分离、MR表现 3. 椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊 断：排除眼、耳与心脑血管疾病，可通 过拍片、CT、MRI及造影或心电图等方 法来鉴别。 五. 治疗 1. 保守治疗： 1) 枕颌吊带牵引（脊髓型禁用）。可分为持 续、间断两种。 2) 理疗、推拿、按摩。 3) 颈托固定。 4) 药物治疗：宜短期、交替使用，可封闭治 疗。 5) 颈项肌功能锻炼。 6) 自我保健：定时改变姿势，不可高枕。 2. 手术治疗： 1) 适应症：1、颈椎病经非手术治疗半年无 效，影响日常生活与工作；2、神经根性 疼痛剧烈，非手术治疗无效；3、上肢肌 肉特别是手内肌无力与萎缩，非手术治疗 4-6周后仍有发展趋势者；4、脊髓型颈椎 病。 2) 方法：切除神经致压物，重建颈椎稳定 A. 前路及前外侧手术切除椎间盘及椎体后 缘骨赘，自体骨移植椎间融合。 B. 后路椎板切除减压或椎管成形术。可辅 以脊柱融合术。 前路手术 前路手术 前路手术 前路手术 前路手术 前路手术 前路手术 后路手术 后路手术 后路手术 颈前路手术方法颈前路手术方法 人工颈椎间盘置换 BRYAN Disc 颈前路手术方法颈前路手术方法 人工颈椎间盘置换 颈前路手术方法颈前路手术方法 人工颈椎间盘置换
