1、 胆胆 道道 疾疾 病病 协和医院协和医院 肝胆外科肝胆外科 韩圣华韩圣华 胆道的解剖胆道的解剖 胆道系统-庞大的胆管树群体 肝外胆管和肝内胆管（毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆管） 有10级分支,3级在肝外、7级在肝内。 成人肝内有4050万个胆管末梢支。 胆囊三角(Calot triangle) 胆囊管.肝总管.肝下缘 胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管穿过 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆总管直径 0.6 - 0.8cm 胆囊管的变异 胆内胆道系统胆内胆道系统 右肝管的解剖学变异也很多,在临 床上应得到重视。 右后肝管在围肝门部胆道外科中的意义 人是从爬行动
2、物进化而来,肝、胃、肠等 器官都悬挂在脊柱上,当人站立和仰卧时, 右后肝管就处在很不利的位置,便注定要 出问题。 由于右后肝管所处位置不同,导致引流不 畅,很多疾病如感染、肝内胆管结石等常 发生在此处。 胆道的解剖生理学胆道的解剖生理学 将胆汁排泄到肠道内的通道通道 长期以来,我们一直认为胆道就是一个排 泄管道,“通”与“不通”几乎成为过去 胆道外科的全部内容。 黄志强院士指出：胆道有复杂的结构和黄志强院士指出：胆道有复杂的结构和 功能功能,胆道应该是一个胆道应该是一个器官器官。 中国“胆道外科之父” 黄志强教授 国际著名肝胆外科学家， 中国肝胆胰外科奠基人之一 世界肝胆外科专业化发展的 先驱
3、者 2015年4月24日晨，因病在 北京逝世，享年93岁。 黄志强院士是久负盛名、成就斐然的医学大师。 他创建了具有中国特色、领先于世界的胆道外科学理 论和技术体系。 早在上世纪五十年代，率先进行了肝胆管结石病的流 行病学和临床病理学研究， 在国际上首次对肝胆管结石病进行了全面系统论述， 设计和创立了肝叶切除治疗肝胆管结石病和高位胆管 狭窄等系列新术式，显著提高了肝胆管结石病的治疗 效果。 在损伤性胆管狭窄、肝门部胆管癌、终末期胆道病等 复杂疑难胆道疾病的外科治疗领域也取得了许多开创 性的学术成就。 胆道应该是一个器官器官 有一定的功能功能, 有一个血液循环系统血液循环系统, 有独立的神经支配
4、神经支配和 有独立的细胞群体细胞群体。 肺脏肺脏排出二氧化碳 肾脏肾脏排泄水分和小分子物质 胆道胆道排泄大分子物质大分子物质、脂溶性物质脂溶性物质 所以三者都是调节机体新陈代谢的器官器官。 胆管的血供和循环 门静脉门静脉-肝细胞系统肝细胞系统,管代谢能量物质转化 肝动脉肝动脉-胆管系统胆管系统,管支配、调控、调节,换 句话说肝动脉-胆管系统调控肝脏的功能。 肝动脉伴随着胆管生长,所以它跟胆管系 统是一致的。肝动脉血含高浓度氧,进入 肝脏后,2/3的肝动脉血流经胆管周围血管 丛,再汇入肝血窦。 微血管丛在胆道外科中的重要性 胆管本身的动脉系统称为胆管周围血管丛。 肝门部有非常丰富的胆管周围血管丛
5、。 胆管微循环的问题关系到很多的胆管疾病 肝内胆管结石影响胆管的微循环,或在胆管 壁上形成溃疡溃疡,扩大增生的血管丛会形成假假 性动脉瘤性动脉瘤,引起胆道出血。 肝内胆管跟肝外胆管的发生不同 肝外胆管来自肝芽突蒂肝芽突蒂 肝内胆管来自肝母细胞肝母细胞 是两个不同的系统。它们在肝门部汇合, 所以肝门区域的胆管畸形、变异很多见。 胆管细胞的生物学特性 肝内胆管细胞是一族高氧耗、高代谢、高氧耗、高代谢、 低缺氧耐受低缺氧耐受,非常娇贵非常娇贵的细胞群体。 积极参与各类肝胆管疾病的发生与发展。 胆管再生是可能的,但再生的胆管是残缺 的,不可能起到沟通和引流作用。 胆道与胰管:双胞兄弟 从它们发育来源来
6、讲,胆管和胰管都是从 一个祖先分化出来的,你中有我,我中有你。 胰外分泌腺体夹杂在胆道周围腺体中,胆 道亦表达胰酶 胆道疾病与胰管疾病有共同表现。 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 成人肝脏分泌胆汁约成人肝脏分泌胆汁约800-1200ml/日日 成分：胆汁酸盐成分：胆汁酸盐、胆固醇胆固醇、卵磷脂卵磷脂、胆色素胆色素、 脂肪酸脂肪酸、无机盐无机盐 功能：乳化脂肪功能：乳化脂肪，中和胃酸中和胃酸，刺激肠蠕动刺激肠蠕动，抑抑 制内毒素制内毒素 胆汁分泌受神经内分泌调节胆汁分泌受神经内分泌调节 代谢：胆汁酸代谢：胆汁酸、胆色素胆色素、胆固醇胆固醇、磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱 肠肝循环肠肝循环、胆汁酸池胆
7、汁酸池 胆囊的功能胆囊的功能 胆汁浓缩和储存胆汁浓缩和储存 分泌功能分泌功能 收缩和排空收缩和排空 “白胆汁”“白胆汁” 胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊 分泌粘液增加，胆囊内液体呈无色透明分泌粘液增加，胆囊内液体呈无色透明 胆道的流体力学 肝脏最大分泌压 39 cmH2O 胆总管内压 12 cmH2O 胆囊管开放压 8 cmH2O 胆囊内压 10 cmH2O Oddi括约肌收缩压1215cmH2O 胆管内压力超过胆汁分泌压时（胆管内压力超过胆汁分泌压时（ 20 cmH2O ） 抑制胆汁分泌抑制胆汁分泌 胆血反流（毛细胆管和肝窦直接相通）胆血反流（毛细胆
8、管和肝窦直接相通） 口服法胆囊造影术（1924年） 外科医师可以看见胆囊,可以独立思考,亦 有了自己的主见和诊断 这是胆道外科发展史上的里程碑,也开创 了X线临床应用的新纪元。 为B超取代 胆道系统的特殊检查胆道系统的特殊检查 B型超声检查：无创性，为首选诊断方法型超声检查：无创性，为首选诊断方法。 放射学检查放射学检查 腹部平片：腹部平片：15%的胆囊结石、胆道内积 气可在片上显示。 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(PTC) 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP) CT、MRI或磁共振胆胰管造影或磁共振胆胰管造影(MRCP) 术中及术后胆管造影术中及术后
9、胆管造影 肝胆管结石的术前诊断肝胆管结石的术前诊断 以以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP为主，为主， ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像 检查已非必须检查已非必须 术中胆道镜检查术中胆道镜检查 术后胆道镜检查术后胆道镜检查 胆道镜检查胆道镜检查 胆管实时荧光显像-当前正在研究 可以在术中看到胆囊、肝外胆管,从而避 免术中的失误。 经静脉注射通过胆道排泄的荧光物质胆道排泄的荧光物质,术 中经近红外光照射就能看到散发荧光的看到散发荧光的 胆管胆管,这样就可避免胆管的损伤 术中胆道荧光显影最适用于LC,这比常规 的胆道造影更有优势
10、数字化时代的胆道外科数字化时代的胆道外科 阿凡达不仅是一部电影,它标志着一个新时代的开始,核心 内容是计算机操纵下的虚拟现实、三维立体重建、远距操纵, 世界进入数字化时代。 数字化时代的胆道外科数字化时代的胆道外科 1998年美国第1例可视化人体数据制作成 肝脏内部结构虚拟三维图像肝脏内部结构虚拟三维图像,我们可以看 到肝脏内血管和胆管,三维重建显示肝脏 内病变的定位, 对肝脏进行虚拟的手术入路和手术方案虚拟的手术入路和手术方案 的设计的设计,这对于肝内胆管外科亦非常重要。 虚拟肝脏外科将带来肝脏外科的一次技术革命 过去我们单看到血管、胆管,现在将胆管、 血管多个影像融合多个影像融合在一起,进
11、行立体立体的观 察,并将周围的关系也看得更清楚了。 三维多像融合造影,特别适用于了解肝门 部结构复杂的解剖关系,例如应用于肝门 部胆管癌,可以看到胆管跟血管及肝门部 其他结构的关系。 胆石病胆石病(cholelithiasis) 概述：概述： 包括胆囊结石和胆管结石（肝外胆管结石与肝包括胆囊结石和胆管结石（肝外胆管结石与肝 内胆管结石），是常见病和多发病。内胆管结石），是常见病和多发病。 我国胆石病的特点：我国胆石病的特点：1981年以前胆管结石的年以前胆管结石的 发病率较胆囊结石高，胆色素结石较胆固醇结发病率较胆囊结石高，胆色素结石较胆固醇结 石多，目前胆囊结石、胆固醇结石已更为常见。石多，
12、目前胆囊结石、胆固醇结石已更为常见。 胆石分类：胆石分类： 胆固醇结石、胆固醇结石、 胆色素结石胆色素结石 、混合性结石、混合性结石 发病因素：胆道感染、胆道蛔虫、胆汁中胆发病因素：胆道感染、胆道蛔虫、胆汁中胆 固醇过饱和胆囊收缩能力降低。固醇过饱和胆囊收缩能力降低。 胆囊结石胆囊结石(cholecystolithiasis) 临床表现：临床表现： 无症状型胆囊结石：占无症状型胆囊结石：占20 20 40%，于体检、，于体检、 手术、尸检时偶然发现手术、尸检时偶然发现 有症状型胆囊结石有症状型胆囊结石 症状：症状： 1. 1. 胃肠道症状：进食油腻食物后右上腹隐痛胃肠道症状：进食油腻食物后右上
13、腹隐痛 饱胀、嗳气等，常被误诊为饱胀、嗳气等，常被误诊为“胃病胃病”。 2.2.胆绞痛：胆绞痛：为典型表现为典型表现。 多于饱餐、进油腻食物后多于饱餐、进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛，右上腹阵发性绞痛， 可放射至肩背部，恶心、呕吐。可放射至肩背部，恶心、呕吐。 体征：体征： 右上腹压痛、肌紧张，右上腹压痛、肌紧张，MurphyMurphy征阳性征阳性 有时可触及肿大胆囊有时可触及肿大胆囊 3.Mirizzi3.Mirizzi综合征：综合征： 持续嵌顿和压迫胆囊颈部的较大结石，可引起肝总持续嵌顿和压迫胆囊颈部的较大结石，可引起肝总 管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管管狭窄或胆囊胆管瘘
14、，以及反复发作的胆囊炎、胆管 炎及梗阻性黄疸。炎及梗阻性黄疸。 本病解剖学原因：胆囊管与肝总管平行本病解剖学原因：胆囊管与肝总管平行 4.胆囊积液胆囊积液 5.其他其他: (1)继发性胆总管结石继发性胆总管结石 (2)胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 (3)胆囊十二指肠瘘与胆石性肠梗阻胆囊十二指肠瘘与胆石性肠梗阻 (4)胆囊癌变胆囊癌变 胆囊结石并发症：胆囊结石并发症： 慢性萎缩性胆囊炎 胆囊结石合并胆囊癌 胆囊结石合并胆囊癌 大妈咨询大妈咨询：为何她每次胆囊炎复发，出现胆绞痛时，除右 上腹痛外，常常同时伴有胸闷、憋气、心前区疼痛，异常 痛苦。而经外科手术摘掉胆囊后，不仅胆绞痛症状消失了， 就连心脏的
15、症状也不见了。 为什么呢？为什么呢？ 胆心综合征胆心综合征是指在患胆道系统胆道系统(胆囊、胆管的炎症、结石 或肿瘤)疾病疾病时，引起了心脏病的症状引起了心脏病的症状。 通常胆道系统的疾病是很常见的，在急性腹部外科疾病中， 仅次于阑尾炎而居第二位。 尤其现代人们生活水平提高了，饮食结构改变，营养丰富， 高血脂、肥胖症、糖尿病、脂肪肝、冠状动脉硬化等病症愈 趋增加，不仅使胆道系统疾病发生率升高，而且胆心综合征 的发病率也增多。 1.先有胆道先有胆道系统疾病史和胆绞痛症状症状，后继发心脏病症状后继发心脏病症状。 随胆道疾病好转和加重而同步转归。 2.心脏病的症状表现比一般的冠心病心绞痛持续时间长持续
16、时间长，可达 数小时不缓解。用治疗冠心病措施无效治疗冠心病措施无效，而随着胆绞痛的控 制而缓解或症状消失。 3.胆绞痛发作多与进油腻或情绪波动有关。右上腹明显压痛、 B型超声波检查可发现胆囊内和胆管有结石、增厚或有肿物等 改变。心电图也可见冠状动脉供血不足的改变，心脏病症状心脏病症状 可随胆道疾病治疗、胆绞痛的控制不治而愈。可随胆道疾病治疗、胆绞痛的控制不治而愈。 胆心综合征的临床表现胆心综合征的临床表现 胆心综合征发生的机理胆心综合征发生的机理 1.迷走神经反射学说：迷走神经反射学说：胆囊和胆道的神经来自迷走神经和交 感神经，分布最密的地方是胆总管的末端和胆囊颈部。而心 脏也受迷走神经和交感
17、神经的控制。当胆道系统疾病发作时， 可直接刺激局部的迷走神经直接刺激局部的迷走神经，也可以因血液中胆盐的留滞， 刺激迷走神经，传到大脑中枢神经再传下，使心脏节率变徐心脏节率变徐 缓，引起心脏的冠状动脉收缩或痉挛缓，引起心脏的冠状动脉收缩或痉挛，于是出现心肌缺血、 缺氧的症状，而发生了胸闷、憋气、心前区疼痛等一系列心 血管的症状。 2.感染引起心肌中毒学说：感染引起心肌中毒学说：胆道统疾病常合并有细菌感染， 多见大肠杆菌的感染。此菌可产生内毒素;再加上水电介质平 衡失调和酸中毒等因素，引起心肌细胞内的线粒体受损，从 而影响心肌细胞的代谢，传导系统和自动调节功能出现障碍。 因而，出现心脏病的症状。
18、 胆心综合征发现越早，治疗效果越好。否则，胆心综 合征持续时间过长，使心脏发生了不可逆转的变化， 即使胆道系统疾病治愈了，心脏病症状亦不能得以改 善。 诊断诊断 临床病史、症状、体征。临床病史、症状、体征。 B B超超 可确诊可确诊, ,首选首选 口服法胆囊造影可了解胆囊功能口服法胆囊造影可了解胆囊功能 CTCT、MRIMRI可酌情选择可酌情选择 治疗：治疗：无症状者暂不手术，定期复查无症状者暂不手术，定期复查 有症状和并发症者，应及时手术有症状和并发症者，应及时手术 无症状胆囊结石手术指征无症状胆囊结石手术指征 胆囊无功能或萎缩胆囊无功能或萎缩 结石直径结石直径2-3cm 合并糖尿病、且已控
19、制者合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍 手术方式手术方式 （1 1）胆囊切除术：首选，最安全）胆囊切除术：首选，最安全 （2 2）胆囊造口术）胆囊造口术 （3 3）腹腔镜胆囊切除术（）腹腔镜胆囊切除术（LC)LC) （4 4）胆囊切除，胆总管探查术）胆囊切除，胆总管探查术 胆囊切除时行胆总管探查的适应证：胆囊切除时行胆总管探查的适应证： 术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。如梗术前已证实或高度怀疑有胆总管结石。如梗 黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆黄病史；反复发作胆管炎；胰腺炎；术中胆 道造影发现结石、梗阻或扩张。道造影发现结石、梗阻或扩张。
20、术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。术中触及胆总管结石、蛔虫或肿块。 术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径1cm1cm，管壁明显，管壁明显 增厚。增厚。 4.4.胆囊结石很小或有胰腺炎表现胆囊结石很小或有胰腺炎表现 5.5.胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆 色素颗粒。色素颗粒。 优点：优点： 创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复快，住院创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复快，住院 短，瘢痕小。短，瘢痕小。 已成为胆囊良性疾病外科治疗的已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准金标准”。 禁忌：禁忌： 胆囊癌变胆囊癌变 合并原发性胆管结石、胆管狭窄合并原发性胆管结石、胆
21、管狭窄 腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔内严重感染、腹膜炎 腹腔广泛粘连腹腔广泛粘连 合并妊娠合并妊娠 出血倾向，凝血功能障碍出血倾向，凝血功能障碍 严重心肺功能障碍，不能耐受全麻严重心肺功能障碍，不能耐受全麻 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC） 非手术疗法：非手术疗法： 体外震波碎石：现已不用体外震波碎石：现已不用 溶石疗法：熊脱氧胆酸对胆固醇结石溶石疗法：熊脱氧胆酸对胆固醇结石 有一定效果，适用于不能耐受手术者有一定效果，适用于不能耐受手术者 胆囊结石认识的误区 误区一、无症状无需手术 大约有大约有1/3以上的胆囊结石是在没有症状
22、的情以上的胆囊结石是在没有症状的情 况下被查出来的，为无症状胆囊结石或静息况下被查出来的，为无症状胆囊结石或静息 性胆囊结石。性胆囊结石。 可表现为胃部不适，误诊为胃病，所以胃病患胃病患 者一定要做者一定要做B超检查超检查以排除胆囊结石。 随着胆囊病变的发展，机体抵抗力的逐渐降低， 患者将出现各类症状，因此不能对所有的静息 性胆囊结石都不做处理而失去最佳的手术时机。 胆囊结石最佳的手术时机是无症状期，胆囊结石最佳的手术时机是无症状期，对于 明确诊断且有症状的患者不宜长期保守治疗。 误区二、小结石无需手术 小的胆囊结石小的胆囊结石容易引起胆囊颈和胆囊管 的嵌顿，诱发急性胆囊炎，宜及早进行宜及早进
23、行 手术。手术。 而对于单个的大结石，直径大于1cm的 时候呢，不易引起胆囊管的梗阻或者嵌 顿，更不会引起继发性胆总管结石，可 暂时观察或择期手术。 误区三、多发的胆囊结石要积极 治疗，单发的胆囊结石无需手术。 多发性胆囊结石，其结石大小不等，比 单个胆囊结石症状更多，更容易引起各 种并发症，应该积极的治疗。 单个的胆囊结石也需要治疗单个的胆囊结石也需要治疗，它同样会 引起并发症，而且由于症状常不严重， 患者容易产生一些麻痹思想，未进行积 极治疗，延误了病情。 误区四、切除胆囊将严重影响消化 切除胆囊后胆汁直接经胆总管缓慢流入 十二指肠，由于餐后缺少了集中排入肠缺少了集中排入肠 道的胆汁道的胆
24、汁，术后近期内对高脂、高蛋白 的饮食有一定的影响，对于每餐食量大 者，如青少年就更为显著。 3个月后，个月后，胆管会代偿性的轻微的扩张， 管壁增厚，黏膜腺体肥厚增多，相当于 是胆囊浓缩、储存功能的代偿，此时对对 消化功能的影响很小消化功能的影响很小。 胆囊结石治疗方法上的误区 溶石治疗，得不偿失损伤肝肾功能 排石治疗，危机四伏造成嵌顿 碎石治疗，火上浇油造成嵌顿 老年患者胆囊结石的特点老年患者胆囊结石的特点 1.老年人机体抵抗力比较低，胆囊结石 的症状较多、较重，也较容易诱发急性 胆囊炎，胆囊积脓、胆囊穿孔等，甚至 发生癌变，应该积极手术。 2.老年人并发的疾病较多，手术风险较 大，要求慎重手
25、术。 老年患者胆囊结石处理原则 积极的处理老年患者的伴发病。 正确评估老年患者的生理状况，不能只 凭年龄判断能否手术 正确评估结石的危害 评估医院的条件和医生的经验 胆管结石胆管结石 概述概述: : 原发性胆管结石原发性胆管结石: : 胆管内形成，胆管内形成， 以胆色素结石或混合性结石为主以胆色素结石或混合性结石为主 继发性胆管结石：胆囊结石排至胆总管，继发性胆管结石：胆囊结石排至胆总管， 以胆固醇结石为主以胆固醇结石为主 肝外胆管结石：肝外胆管结石： 位于肝外胆管位于肝外胆管 多位于胆总管下端多位于胆总管下端 肝内胆管结石：广泛或局限分布于肝内胆管肝内胆管结石：广泛或局限分布于肝内胆管 以左
26、外叶与右后叶多见以左外叶与右后叶多见 肝外胆管结石肝外胆管结石 病理变化：病理变化： 胆总管梗阻胆总管梗阻 继发感染继发感染 引起肝细胞损害引起肝细胞损害 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 （1）胆绞痛：剑突下及右上腹阵发性剧痛，向）胆绞痛：剑突下及右上腹阵发性剧痛，向 右肩背部放射，常伴恶心呕吐右肩背部放射，常伴恶心呕吐 （2 2）寒战高热：可高达）寒战高热：可高达39394040。 （3 3）黄疸：在胆绞痛和寒战高热后）黄疸：在胆绞痛和寒战高热后1 12 2天发生天发生 梗阻性黄疸，多呈间歇性和波动性。长期不愈或梗阻性黄疸，多呈间歇性和波动性。长期不愈或 反复发作可致胆汁性肝硬化，门脉高压症。反复
27、发作可致胆汁性肝硬化，门脉高压症。 临床表现临床表现：平时可无症状，：平时可无症状， 结石引起梗阻并继发感染时出现典型的结石引起梗阻并继发感染时出现典型的 夏科三联症（夏科三联症（CharcotCharcot征）征）： 体征：体征： 剑突下和右上腹部压痛，胆压过高时胆汁外剑突下和右上腹部压痛，胆压过高时胆汁外 渗或胆管壁坏死穿孔可致胆汁性腹膜炎渗或胆管壁坏死穿孔可致胆汁性腹膜炎 肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊 肝区叩痛肝区叩痛 辅助检查：辅助检查： 血常规血常规：血白细胞计数及中性粒细胞升高。：血白细胞计数及中性粒细胞升高。 尿常规：尿胆素升高，尿胆原降低或消失。尿常规：尿胆素升高，尿胆原降低或消失
28、。 粪常规：粪中尿胆原减少粪常规：粪中尿胆原减少 肝功能肝功能：血清胆红素，转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高。：血清胆红素，转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高。 B超：首选超：首选，可发现结石及胆管扩张。，可发现结石及胆管扩张。 PTC，ERCP， CT：可明确诊断，：可明确诊断， 诊断：诊断： 依据典型依据典型Charcot三联症，体征及辅助三联症，体征及辅助 检查，可明确诊断。检查，可明确诊断。 治疗治疗 手术治疗：一般宜择期手术，手术治疗：一般宜择期手术， 如合并感染宜先抗感染治疗，待控制如合并感染宜先抗感染治疗，待控制 感染后择期手术，但如感染不能控制，病感染后择期手术，但如感染不能控制，病 情
29、恶化，则应及时手术。情恶化，则应及时手术。 手术治疗的原则：手术治疗的原则： 取尽结石；取尽结石； 解除狭窄，去除病灶；解除狭窄，去除病灶； 通畅引流，预防再发。通畅引流，预防再发。 手术方法：手术方法： 一般采用胆总管切开取石，一般采用胆总管切开取石，T形管引流术形管引流术。 胆总管一期缝合术胆总管一期缝合术 可同时行胆囊切除术。可同时行胆囊切除术。 可加行胆肠吻合术可加行胆肠吻合术 肝胆管结石病肝胆管结石病 指始发于肝内胆管系统的结石 不包括继发性肝胆管结石 多属于胆色素性结石 肝胆管结石的病因和基本病理 改变 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营
30、养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布 肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据 病理特征病理特征 2. 并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄 结石形成和复发的基本病理因素结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素影响手术治疗效果的重要因素 病理特征病理特征 右肝萎缩右肝萎缩 左肝增生左肝增生 左肝萎缩左肝萎缩 右肝增生右肝增生 对正确判断病变部位具有重要指导意义对正确判断病变部位具有重要指导意义 3. 肝脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征 病理特征病理特征 4. 继发肝胆
31、管癌继发肝胆管癌 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变 强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性 不典型不典型 增增 生生 单纯性单纯性 增增 生生 高分化高分化 胆管癌胆管癌 中分化中分化 胆管癌胆管癌 低分化低分化 胆管癌胆管癌 病理特征病理特征 5. 肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎缩肝叶或肝段萎缩 难以取净的多发性结石难以取净的多发性结石 难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张 合并慢性肝脓肿合并慢性肝脓肿 合
32、并肝内胆管癌合并肝内胆管癌 病理特征病理特征 二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹 隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续 性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双 侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸 根据结石在肝内的分布、 相应肝管及肝脏的病损程 度分为三型： 型：即局限型型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 三、肝胆管结石病的分型 型：即区域型型
33、：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充 满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝 段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型 型：即弥漫型型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内, 根据肝实质病变情况,又分为三个亚型： aa型：型： 弥漫型不伴弥漫型不伴 有明显的肝实质纤维有明显的肝实质纤维 化和萎缩化和萎缩 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型 bb型：型：弥漫型伴区弥漫型伴区 域性肝实质纤维化域性肝实质纤维化 和萎缩和萎缩，通常合并通常合并 萎缩肝脏区段主肝萎缩肝脏区段主肝 管的狭窄管的狭窄 肝胆管结石病的
34、分型肝胆管结石病的分型 cc型：型：即弥漫型伴肝即弥漫型伴肝 实质广泛纤维化而形成实质广泛纤维化而形成 继发性胆汁性肝硬化和继发性胆汁性肝硬化和 门脉高压症门脉高压症，通常伴有通常伴有 左右肝管或汇合部以下左右肝管或汇合部以下 胆管的严重狭窄胆管的严重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭 E E型：型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端 OddiOddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：括约肌功能状态，又分为三个亚型： 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型 四、肝胆管结石病的诊断 术前应明确术前应明确结石分布情况结石分布情况
35、, ,胆管系统病变胆管系统病变, ,肝实质的病变肝实质的病变 B B超超是首选检查方法，可作为是首选检查方法，可作为临床诊断的线索临床诊断的线索，但不能，但不能 作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其 他影像学检查他影像学检查 CTCT可全面显示可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变， 与与B B超联合应用，一般提供可靠的依据超联合应用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面显示可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管结石的分布、肝实质的病变、胆管 狭窄及扩张狭窄及扩张
36、，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描 及胆道成像的优点及胆道成像的优点 胆道直接显像（胆道直接显像（ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影）及胆道引流管造影） ，为，为 有创检查，可清晰显示有创检查，可清晰显示 “胆管树胆管树”影像，有诱发急性胆影像，有诱发急性胆 管炎的危险管炎的危险 当前当前, ,肝胆管结石的术前诊断应以肝胆管结石的术前诊断应以B B超、超、CTCT和和/ /或或MRCPMRCP为为 主，主，ERCPERCP和和/ /或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须等侵入性直接胆道影像检查已非必须 ERCP PTC 五、肝
37、胆管结石病的治疗 外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 个体化的治疗方案个体化的治疗方案 单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的I I型病例，单独肝胆管切开取型病例，单独肝胆管切开取 石有可能作为确定性手术方式石有可
38、能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率地清除肝管内结石，显著降低结石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 肝切除后经肝断面胆管取石法肝切除后经肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 经肝实质肝内胆管切开取石法经肝实质肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术 切
39、除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆 管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括手术适应证包括、及及bb型肝胆管结石。需切除的区域型肝胆管结石。需切除的区域 性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性 结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿； 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树
40、呈节段性分布的， 因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以 完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗 效的基本条件和关键效的基本条件和关键 肝部分切除术肝部分切除术 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除， 不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 肝部分切除术肝部分切除术 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆右侧肝管系统的结石，应根
41、据结石分布范围及合并肝胆 管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶肝管结石并右前叶萎缩右前叶切除右前叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及 左内叶球型增生左内叶球型增生右后叶切除右后叶切除 肝部分切除术肝部分切除术 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的 病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时
42、作规则 性双侧病变肝段切除性双侧病变肝段切除 肝部分切除术肝部分切除术 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管 狭窄病例狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻可将空肠襻 残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 胆管狭窄成形胆管狭窄成形、空肠空肠RouxRoux- -Y Y吻合术吻合术 肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游适用于肝内病灶和上游 肝管狭窄已去除，尚有结石肝管狭窄已去除，尚有结石 残留或有结石有复发可能而残留或有结石有复发可
43、能而 胆管下端通畅的病例。胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭充分切开肝门部胆管狭 窄并进行原位整形，截取长窄并进行原位整形，截取长 度适当的游离空肠段，用远度适当的游离空肠段，用远 端修复胆管壁缺损；将近端端修复胆管壁缺损；将近端 埋置于皮下作为清除残留或埋置于皮下作为清除残留或 复发结石的通路复发结石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复 发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆
44、管，切除瘢痕化的胆管组织，充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织， 缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆 韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术胆管狭窄成形、组织补片修复术 适合于肝脏和胆管系统适合于肝脏和胆管系统 均已发生弥漫性不可逆损均已发生弥漫性不可逆损 害和功能衰竭的害和功能衰竭的cc型肝胆型肝胆 管结石管结石 肝移植术肝移植术 术中辅助措施的应用术中辅助措施的应用 术中术中B B超：能清晰判断结石在肝内的分
45、布，超：能清晰判断结石在肝内的分布， 引导取石，明显降低残石率。同时还能引导取石，明显降低残石率。同时还能 显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系，显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系， 确定病灶范围，引导肝切除确定病灶范围，引导肝切除 术中胆道镜：能明视胆管内病理状况，术中胆道镜：能明视胆管内病理状况， 辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病辨别胆管结石、肿瘤和异物，对可疑病 变可取活体组织。在镜下用取石可提高变可取活体组织。在镜下用取石可提高 取石效率，降低结石残留率取石效率，降低结石残留率 术中胆道造影：对了解胆道系统有术中胆道造影：对了解胆道系统有 无变异、避免发生胆管损伤和防治无变异、避免发生
46、胆管损伤和防治 胆管内结石残留有重要作用胆管内结石残留有重要作用 物理碎石术：对于难以直接取除的物理碎石术：对于难以直接取除的 大结石或嵌顿结石，可采用液电或大结石或嵌顿结石，可采用液电或 激光碎石术将其击碎后取出激光碎石术将其击碎后取出 术中辅助措施的应用术中辅助措施的应用 术中残留结石可于术后术中残留结石可于术后 经经“T T”管窦道、胆道瘘道管窦道、胆道瘘道 或胆管空肠吻合的皮下埋或胆管空肠吻合的皮下埋 置盲襻进入胆管清除肝胆置盲襻进入胆管清除肝胆 管内残余结石。对于复发管内残余结石。对于复发 结石可通过皮下盲襻用胆结石可通过皮下盲襻用胆 道镜取石。经皮肝穿刺进道镜取石。经皮肝穿刺进 行
47、内镜取石，也是治疗复行内镜取石，也是治疗复 发结石的有效方法发结石的有效方法 术后残留病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要 肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者，肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者， 需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉 到许多复杂的问题到许多复杂的问题, ,无论其技术难度、手术范围、无论其技术难度、手术范围、 手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和 高危的手术。
48、因此，再次手术必须掌握好手术时机高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机 和适应症，手术方案应积极而稳妥和适应症，手术方案应积极而稳妥 术后残留病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 合并肝外病变的处理合并肝外病变的处理 肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残肝外胆管结石：术中同时取除结石，应注意清除容易残 留的胆管下端结石。经十二指肠镜留的胆管下端结石。经十二指肠镜OddiOddi括约肌切开后取石括约肌切开后取石 只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄，只适用于单纯肝外胆管结石；对于肝胆管结石及狭窄， OddiOddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌括约肌切开后易发生返流性胆管炎，应视为禁忌 胆管下端胆管下端OddiOddi括约
