1、食食 管管 癌癌 Esophageal Carcinoma 福建医科大学附属协和医院胸外二科福建医科大学附属协和医院胸外二科 康康 明明 强强 为昨天喝彩! 为今天加油! 为明天祝福! 民以食为天民以食为天 食物通道：食道食物通道：食道 食道不通：食管癌食道不通：食管癌 人类的杀手人类的杀手 Company Logo 目目 录录 1 病解特点病解特点 2 3 4 治疗方法治疗方法 5 症状特点症状特点 发病特点发病特点 诊断方法诊断方法 Company Logo 第一讲第一讲 发病特点发病特点 Company Logo 食食 管管 癌癌 流流 行行 病病 学学 常见肿瘤常见肿瘤：跨：跨1010
2、省省，盖盖2 2亿亿，亡亡1515万万/ /2020万万 明显的地域性明显的地域性：我国是：我国是ECEC高发区高发区 男男 女女，多多 4040岁岁。 Company Logo （1） 生活饮食习惯：烟生活饮食习惯：烟、酒酒、粗粗、硬硬、烫烫 （2）慢性刺激：慢性刺激： （3）化学病因：亚硝胺化学病因：亚硝胺 （4）生物学病因：真菌病毒生物学病因：真菌病毒（HPV和和EB） （5）遗传易染因素遗传易染因素。缺乏某些微量元素缺乏某些微量元素。 病病 因因 多因素多因素 多阶段多阶段 多基因多基因 Company Logo 第二讲第二讲 病解特点病解特点 食解剖总特点解剖总特点管的解剖特点 深深
3、-位置深位置深 长长-路径长路径长 险险-雷区多雷区多 Company Logo 食管的食管的肠系膜动脉肠系膜动脉 Company Logo 食管的肠系膜动脉 食管的食管的淋巴道淋巴道 （一）食管的分段（一）食管的分段 颈颈 段段 1515- -18cm18cm 胸上段胸上段 1818- -25cm25cm 胸中段胸中段 2525- -32cm32cm 胸下段胸下段 3232- -40cm40cm Company Logo Company Logo （二）肿瘤常见发生部位（二）肿瘤常见发生部位 胸中段胸中段 胸下段胸下段 胸上段胸上段颈段颈段 50% 30% 20%50% 30% 20% Co
4、mpany Logo （三）食管癌的病理类型（三）食管癌的病理类型 1. 早期食管癌早期食管癌 (黏膜下层黏膜下层)： 原位癌原位癌(高级瘤样病变高级瘤样病变)和早期浸润癌和早期浸润癌 2. 中晚期食管癌中晚期食管癌 Company Logo 隐伏型隐伏型( (黏膜上皮层黏膜上皮层) ) 糜烂型糜烂型( (黏膜固有层黏膜固有层) ) Company Logo 斑斑 块块 型型 斑块型斑块型( (黏膜肌层黏膜肌层 下层下层) ) 乳头型乳头型 Company Logo 约约60%60% 内外生长内外生长 梗阻重梗阻重 恶性度高恶性度高 切除率低切除率低 中晚期中晚期- -髓质型髓质型 Compa
5、ny Logo 约约15%15% 呈蘑菇状呈蘑菇状 梗阻轻梗阻轻 切除率高切除率高 中晚期中晚期- -蕈伞型蕈伞型 Company Logo 约约1010% % 梗阻轻梗阻轻 中晚期中晚期- -.溃疡型溃疡型 Company Logo 约约10%10% 梗阻早梗阻早 预后差预后差 中晚期中晚期- -缩窄型缩窄型 Company Logo 组织学类型：组织学类型： 一 二 三 四 鳞鳞 状状 细细 胞胞 癌癌 腺腺 癌癌 未未 分分 化化 癌癌 癌癌 肉肉 瘤瘤 Company Logo 1、 直接侵犯： 2 2、血行转移： 直接浸润直接浸润 淋巴道转移淋巴道转移 血行转移血行转移 （四）食管癌
6、的扩散与转移（四）食管癌的扩散与转移 Company Logo ： 直直 接接 浸浸 润润 淋淋 巴巴 道道 转转 移移 Company Logo 食管淋巴引流途径食管淋巴引流途径 Kuge K. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003 粘膜下层淋巴管向上下引流 食管旁淋巴结引流源自固有肌层 粘膜下层与固有肌层之间淋巴引流 交通很少 Company Logo 食管淋巴引流途径食管淋巴引流途径 Submucos a Musculari s Mucosa 固有肌层淋巴引流向食 管旁淋巴结 粘膜下层淋巴引流直接 向上纵膈和贲门旁淋巴 结 Company Logo 食管淋巴引流途
7、径食管淋巴引流途径 Submucos a Musculari s Mucosa 粘膜下层淋巴管直接 向上引流至喉返神经 旁淋巴结 Mizutani M. Surg Radiol Anat 2006 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 胸上段胸上段EcaEca淋巴转移模式图淋巴转移模式图 Company Logo 胸中段胸中段EcaEca淋巴转移模式图淋巴转移模式图 Company Logo 胸下段胸下段EcaEca淋巴转移模式图淋巴转移模式图 Company Logo 血行转移血行转移 血行血行 Co
8、mpany Logo T Tis is原位癌 原位癌 T T1 1侵及粘膜或粘膜下层侵及粘膜或粘膜下层 T T2 2 侵及肌层 侵及肌层 T T3 3侵及外膜侵及外膜 T T4 4侵及邻近器官侵及邻近器官 N N0 0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N N1 1有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移 （五）（五） TNM分期分期 M M0 0无远处转移无远处转移 M M1 1有远处转移有远处转移 第6版(2002) 第7版(2009) Tx 原发肿瘤不能确定 同左 T0 无原发肿瘤证据 同左 Tis 原位癌 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌) T1 肿瘤侵及黏膜固有 层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵
9、及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 同左 T3 肿瘤侵及纤维膜 同左 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 T分级定义分级定义:原发肿瘤原发肿瘤(Primary Tumor)* Company Logo Company Logo 第6版(2002) 第7版(2009) Nx 区域淋巴结无法确定 同左 N0 无区域淋巴结转移 同左 N1 有区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移 N分级定义分级定义:区域淋巴结区域淋巴结(Lymph
10、Nodes)* *:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于建议清扫淋巴结总数不少于12枚枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数并应记录清扫的区域淋巴结总数 Company Logo 第6版(2002) 第7版(2009) Mx 远处转移无法确定 同左 M0 无远处转移 同左 M1 M1a 上段转移到锁骨上淋巴结； 下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移 有远处转移 M分级定义分级定义:远处转移远处转移(Distant Metastasis)* *:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移而为远处转移 第6版(2002) 第7版(2009
11、) H1 未规定 H1 鳞癌 H2 未规定 H2 腺癌 第6版(2002) 第7版(2009) Gx 未规定 Gx 细胞分化程 度不能确定 G1 未规定 G1 高分化癌 G2 未规定 G2 中分化癌 G3 未规定 G3 低分化癌 G4 未规定 G4 未分化癌 H H分级定义分级定义: :癌细胞类型癌细胞类型 G分级定义分级定义:细胞分化程度细胞分化程度 Company Logo 0期 TisN0M0 TisN0M0HG1 期 T1N0M0 a : T1N0 M0HG1; T1N0M0H2G2 b: T1N0M0H1G2; T1N0M0HG3-4; T2N0M0H G1 期 a: T2N0M0
12、T3N0M0 b: T1-2N1M0 T 2N0M0HG2-4;T3-4aN0M0HG; T1-2N1M0HG 期 T3N1M0 T4N0-1M0 a : T3-4aN1aM0HG b : T3-4aN1bM0HG; T任何 N2M0HG 期 a : T任何N任何M1a b: T任何N任何M1b T4bN任何M任何HG;T任何N3M任何H G T任何N任何M1HG 分期 第6版(2002) 亚组 T N M 第7版(2009) 亚组 T N M H G Company Logo 第三讲第三讲 症状特点症状特点 Company Logo 食管内异物感食管内异物感 食物通过缓慢和停滞感食物通过缓慢
13、和停滞感 胸骨后疼痛胸骨后疼痛 咽部干燥与紧缩感咽部干燥与紧缩感 剑突下或上腹部疼痛剑突下或上腹部疼痛 1、早期食管癌症状、早期食管癌症状 Company Logo 下咽困难：进行性发展下咽困难：进行性发展 持续性胸背疼痛持续性胸背疼痛 体重下降体重下降 2、中晚期食管癌症状、中晚期食管癌症状 Company Logo 呃逆呕吐呃逆呕吐 HornerHorner氏综合征氏综合征-压迫颈交感压迫颈交感N N节节 呼吸系统症状呼吸系统症状 3、其它症状、其它症状 Company Logo 早期无体征早期无体征。 体检注意：体检注意： 锁骨上锁骨上LNLN是否肿大是否肿大， 肝是否有肿块肝是否有肿块
14、 有无胸有无胸、腹水等转移征腹水等转移征 体体 征征 Company Logo 第四讲第四讲 诊断方法诊断方法 Company Logo 传统方法传统方法: : 体检、体检、X X光、细胞学、内镜。光、细胞学、内镜。 食管超声内镜食管超声内镜(EUS)(EUS) EUSEUS引导下细针穿刺引导下细针穿刺(EUS(EUS- -FNA)FNA) 螺旋螺旋CT, MRCT, MR PETPET- -CTCT 放射性核素放射性核素 建议术前常规检查包括：建议术前常规检查包括：EUS+EUS+胸和上腹部增强胸和上腹部增强CTCT 诊断方法诊断方法 Company Logo Company Logo 胸胸
15、 下下 段段 Company Logo 颈颈 段段 Company Logo 颈颈 段段 食管轴的改变：食管轴的改变： Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 色素内镜检查色素内镜检查 卢戈染色卢戈染色 甲苯胺蓝染色甲苯胺蓝染色 双重染色双重染色 Company Logo Company Logo Company Logo 食管超声内镜食管超声内镜 Company Logo T4 侵犯降主动脉 食管癌术前食管癌术前CT/EUSCT/EUS检查检查 敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值结果敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值结果
16、 诊断准确率 敏感性 特异性 阳性预测 值 阴性预测 值 CT 手术切除 主动脉受侵 气管支气管受侵 80.0 91.3 91.3 0.874 0.333 0.208 0.233 0.931 0.950 0.920 0.135 0.179 0.154 0.977 0.958 EUS 手术切除 主动脉受侵 气管支气管受侵 94.7 98.7 96.0 0.986 0.875 0.200 0.400 0.993 0.986 0.959 0.875 0.333 0.667 0.993 0.973 EUS+CT 手术切除 主动脉受侵 气管支气管受侵 96.5 98.3 98.3 0.991 0.857
17、 0.667 0.571 0.991 0.991 0.973 0.857 0.667 0.800 0.991 0.991 Company Logo PETPET- -CTCT PETPET- -CTCT的价值：的价值： 术后评估病灶术后评估病灶 残留、放疗残留、放疗 和和/ /或化疗的治疗效果或化疗的治疗效果 了解潜在区域淋巴结及了解潜在区域淋巴结及 远处转移灶准确分期远处转移灶准确分期 随访肿瘤有无复发随访肿瘤有无复发 Company Logo 左锁上淋巴结左锁上淋巴结B B超引导穿刺病理为鳞癌超引导穿刺病理为鳞癌 食管癌食管癌PET-CT影像影像 Company Logo 早期：早期： 咽
18、喉炎；咽喉炎； 神经官能症；神经官能症； V V曲张；曲张； 食管憩室；食管憩室； 食管炎食管炎 中晚期：中晚期： 贲门失驰症；贲门失驰症； 食管良性肿瘤食管良性肿瘤（平滑平滑 肌瘤肌瘤） 良性狭窄；良性狭窄； 鉴鉴 别别 诊诊 断断 Company Logo Company Logo Company Logo 食管肌层切开治疗食管肌层切开治疗贲门失驰症贲门失驰症 Company Logo Company Logo 第五讲第五讲 治疗方法治疗方法 Company Logo 食管癌治疗食管癌治疗 总则总则 基本点基本点 早发现早发现 早诊断早诊断 早治疗早治疗 原则原则 以手术为以手术为 主的综
19、合主的综合 治疗治疗 Company Logo 治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 内镜治疗 药物治疗药物治疗 放射治疗放射治疗 Company Logo 1、全身情况好、全身情况好 2、无远处转移、无远处转移 3、肿瘤可切除者、肿瘤可切除者 （、期及部分期及部分期）期） 适应症适应症 （一）（一） 手手 术术 手术是食管治疗的首选方法手术是食管治疗的首选方法 禁忌症禁忌症 1、全身情况差、全身情况差 2、有远处转移、有远处转移 3、肿瘤明显外侵邻近重要、肿瘤明显外侵邻近重要 脏器，不能切除者脏器，不能切除者 4、恶液质，心肺肝肾功能、恶液质，心肺肝肾功能 差（部分差（部分期及期及期）期） C
20、ompany Logo 术前切除可能性评估术前切除可能性评估 病变的部位病变的部位 病理类型病理类型 食管轴改变与否食管轴改变与否 溃疡溃疡龛影的位置和深度龛影的位置和深度 有无软组织影有无软组织影 疼痛疼痛症状症状 Company Logo 食管解剖特点 深深-位置隐蔽位置隐蔽 长长-路径长路径长 险险-雷区多雷区多 要要-食物运输要道食物运输要道 Company Logo 非开胸食管切除术非开胸食管切除术 1 食管内拨脱术食管内拨脱术 2 食管钝性分离术食管钝性分离术 3 颈胸骨部分劈开切口颈胸骨部分劈开切口 Company Logo 3.3.食管内翻拔脱术食管内翻拔脱术 Company
21、Logo 开胸食管切除术开胸食管切除术 1 左胸后外侧切口左胸后外侧切口 2 右胸前外侧切口右胸前外侧切口 3 颈胸腹三切口颈胸腹三切口 经左胸途径经左胸途径 Company Logo 经右胸前外侧切口经右胸前外侧切口 Company Logo 胃代食管胃代食管 Company Logo 结肠代食管结肠代食管 Company Logo Company Logo Company Logo 标准 扩大扩大 全部全部 淋巴结清扫方式淋巴结清扫方式 二野清扫二野清扫 传统二野清扫传统二野清扫 三野清扫三野清扫 Company Logo 全腔镜食管癌根治术（1000余例） Company Logo 4胃
22、食管吻合 主要步骤 3管状胃制作 空肠造瘘术 1全胸腔镜食管游 离、淋巴结清扫 2腹腔镜胃游离、 淋巴结清扫 腔镜食管癌根治术的“四步曲” Company Logo 胸部切口(4洞法) Company Logo 腹腔镜胃游离和淋巴结清扫 Company Logo 体外制作管状胃（辅助小切口） Company Logo 全腹腔镜胃管成形及空肠造瘘 Company Logo 全腔镜下OrVil胃食管胸内吻合（不辅助任何切口） - 国内例数及成功率最高 Company Logo 微创为什么? Company Logo Company Logo 传 统 手 术 切 口 Company Logo Com
23、pany Logo Company Logo 改变了人们的生活 Company Logo 创伤的最小化 利益的最大化 改变患者命运 Company Logo 高龄患者 Company Logo 改变医生人生 缩短了学习曲线 加强了解剖细节 改变了外科格局 更多的对外交流 微平台的影响力 3D全腔镜食管癌现场手术演示 Company Logo 国内交流-全国巡讲和手术演示 分享经验 Company Logo 全国培训班导师（上海2013-1） Company Logo 全国培训班导师（2013-5） Company Logo 大会发言 Company Logo 微创手术演示 Company Lo
24、go 全国高级培训班手术演示 Company Logo 国际交流 Company Logo 国际交流 第16届全国普胸外科新进展论坛上海 Company Logo 国际交流美国杜克大学 Company Logo 国际交流-美国杜克大学 Company Logo 国际交流-美国麻省总医院 Company Logo 国际交流-美国麻省总医院 Company Logo 国际交流-美国哈佛大学医学院 Company Logo 国际交流 Company Logo 国际交流 Company Logo 高级培训班授课高级培训班授课 Company Logo 欧洲胸心外科杂志 Company Logo 侧卧位
25、和侧俯卧位胸腔镜食管癌切除对比 Company Logo Company Logo Company Logo 改变外科格局 让福建走向全国 让中国走向世界 Company Logo 改变您我未来 微医生 微生活 Company Logo 并发症及处理并发症及处理 Company Logo 食管淋巴结解剖特殊性 位置深 分布广 雷区多 Company Logo 食管癌淋巴结清扫手术特点 难- 长- 险- 暴露难暴露难 战线长战线长 操作险操作险 Company Logo （二）放疗（二）放疗 术前放疗术前放疗，23周后手术；周后手术； 术后术后36周放疗；周放疗； 单纯放疗单纯放疗 Compan
26、y Logo 手术仍是最主要的治疗手段手术仍是最主要的治疗手段 总生存率无明显提高总生存率无明显提高 单纯外科治疗单纯外科治疗5 5年生存率年生存率1515- -2424 总的总的5 5年生存率年生存率1010 走出食管癌防治“低谷走出食管癌防治“低谷 ” 食管癌治疗现状食管癌治疗现状 Company Logo 与手术和放疗结合与手术和放疗结合，与中医中药结合与中医中药结合 （三）化（三）化 疗疗 Company Logo 晚期食管癌的靶向治疗晚期食管癌的靶向治疗 西妥昔单抗（西妥昔单抗（ Cetuximab, 艾必妥）艾必妥） 吉非替尼（吉非替尼（ Gefitinib, 易瑞沙）易瑞沙） 厄
27、罗替尼（厄罗替尼（ Erlotinib , 特罗凯）特罗凯） 贝伐单抗（贝伐单抗（ Bevacizumab） Company Logo 综合治疗方法综合治疗方法 化疗化疗-手术治疗手术治疗 化疗化疗-放疗放疗 化疗化疗-放疗放疗-手术治疗手术治疗 Company Logo 食管癌的新辅助化放疗认识食管癌的新辅助化放疗认识 术前同步化放疗术前同步化放疗目前是最为关注目前是最为关注的食管癌新辅助治疗模式，的食管癌新辅助治疗模式， 是近年来食管癌治疗发展的大趋势。是近年来食管癌治疗发展的大趋势。 化疗药物主要以化疗药物主要以DDP/5-FU为主，放疗剂量在为主，放疗剂量在30-50GY， 倾向于有生
28、存获益。但目前证据还不能将其作为食管癌的倾向于有生存获益。但目前证据还不能将其作为食管癌的 标准治疗。标准治疗。 术前放化疗增加手术难度，增加术后并发症和死亡率。术前放化疗增加手术难度，增加术后并发症和死亡率。 Company Logo 回回 顾顾 一知一知 二察二察 三断三断 四治四治 Company Logo 案例分析案例分析 患者患者,男性，男性，56岁，缘于岁，缘于3个月前无明显诱个月前无明显诱 因出现进食馒头、干饭等硬食时感胸骨后因出现进食馒头、干饭等硬食时感胸骨后 吞咽阻塞感，而进食稀饭、线面等半流质吞咽阻塞感，而进食稀饭、线面等半流质 时症状不明显。时症状不明显。 Company
29、 Logo 初步诊断？初步诊断？ 诊断依据？诊断依据？ 诊断方法？诊断方法？ Company Logo 微的趋势：更先进设备 Company Logo 胃镜检查：距门齿胃镜检查：距门齿23-28cm食管新生物，食管新生物， 病理鳞癌。病理鳞癌。 临床分期？临床分期？ 治疗方案？治疗方案？ Company Logo 思考题思考题? 康明强康明强 博士博士 MOBILE:18805900101MOBILE:18805900101 EMAIL:kangmingqiang EMAIL:kangmingqiang Company Logo 赠言赠言 生命因追求而精彩生命因追求而精彩! ! 追求因坚持而成功追求因坚持而成功! ! 个人因团队而强大个人因团队而强大! !
