1、器官移植中的伦理问题器官移植中的伦理问题内容?引言?器官移植的历史和现状?器官移植的伦理问题?器官移植的伦理原则和管理建议?异种移植的伦理问题?异种移植的管理和法律问题案例案例1?1998年10月北京某医院眼科博士，在准备为两位失去视力的眼疾病人移植角膜时，发现储存的角膜已经坏死。于是他进入停尸房将一女性尸体的角膜摘除，换上异眼，未经告知死者家属，未获得家属同意。在火葬前家属发现死者角膜已被摘除，将医生告上法庭，控告他犯盗尸罪。1999年3月初北京市西城区人民检察院做出了对这位医生摘取尸体眼球一案不予起诉的决定。?问题：(1)该医生为了救治病人摘除尸体角膜有何不对？如有不对，错在哪里？(2)如
2、果征求家属同意。很可能遭拒绝，这样岂不对两位等待移植角膜的病人造成伤害？(3)如何解决获得可供移植的器官或组织以救治病人与尊重家属决定之间的矛盾？(4)检察院做出不予起诉的决定是否正确？案例案例2?有一个病人甲因多年酗酒，肝脏功能衰竭，急需移植肝。另一青年乙因抓歹徒被歹徒刺伤肝脏，也急需移植。正好有一肝可供移植，而且组织配型与这两位病人也正好相容。甲是大款，付得起肝移植费用。而乙是待业青年，无力负担移植费用。?问题：(1)应该将这只肝移植给谁？有钱而酗酒致病的甲，还是没有钱而见义勇为的乙？(2)应该不应该因病人酗酒致病而不给做移植？(3)应该不应该因无力支付而不给做移植？(4)如果大家分一半，
3、乙负担不起费用应如何解决？器官移植的历史和现状?19世纪的欧洲，人们为了实现用新的器官替换功能低下器官的愿望，开始进行器官移植的实验研究。?20世纪前半世纪，人们既进行器官移植的动物实验，也进行临床试验，既进行同种移植试验，也进行异种移植试验。?临床肾移植首次成功的案例是1954年Merrill在一对孪生儿之间进行的移植。?1963年Hardy的肺移植，1967年Starzl的肝移植和1967年Barnard的心脏移植。现状?使器官移植得到扎实而长足进步的关键因素是：克服组织配型的障碍，突破“脑死亡”概念，以及研制出新的免疫抑制剂。?1956年法国科学家、诺贝尔奖金获得者Dausset发现组织
4、相容性抗原。?1968年美国医学会提出了“脑死亡就是人死亡”的新概念。?环孢霉素在临床上的应用，强有力地支持了器官移植。1994年美国FDA批准的FK-506比环孢霉素更有效。?世界各国在近年来对人体器官移植技术的应用比较广泛，取得了惊人的成效。器官移植的伦理问题?求大大过于供：以美国为例，1996年超过2万人在全国278个器官移植中心接受了移植，但在等待器官名单上有3千人死去。在1996年最后一天，在等待名单上有50407人，其中33000是当年新登记的。平均每一个移植器官的人，有两个人进入等待名单。在等待名单上的人每天以10人的速率死亡。?费用昂贵，小康病人也难以承受，更不要说贫困病人。肾
5、移植需15万元人民币，肺移植需30万元人民币，心脏移植需50万元人民币，肝移植需60-70万元，术后还有一系列的护理、监测、服用抑制免疫药物等费用。解决移植器官供应问题四法?(1)扩大人体可供器官来源：我国潜力大。(2)制造人工器官：功能不佳，费用昂贵。(3)异种移植：难处不少(下面详细讨论)。(4)通过干细胞定向发育自身器官：根本办法，但路漫漫。?人体器官来源：(1)活体：质量高，在家庭成员或亲属之间，来源有限(成对或可再生器官)，坚持自愿避免压力。(2)尸体：在我国因未在法律上接受脑死概念与传统文化影响而受到限制。自愿捐献与推定同意?目前自愿捐献的做法不足以缩小供求之间的鸿沟。?推定同意是
6、，一个国家推定，所有公民都同意在死后捐献器官。这种推定必须由立法机构通过法律认定。这样医院就被允许假定，即将去世或刚刚去世的病人同意死后摘除他的器官以供移植，除非该病人在生前或在遗嘱中明确表示不同意或家属明确表示反对。这就意味着，由病人或家属采取主动行动来撤销这种推定的同意，不必由医务人员负责来征求他们的同意。务人员负责来征求他们的同意。?反对意见：(1)推定同意不能真正体现知情同意原则；(2)在欧洲这些国家的实践表明，推定同意并没有缓解移植器官的匮乏。鼓励捐献是否应该？?在美国每年因车祸以及其他原因，潜在的死后器官供体约为官供体约为690010700不等，由于种种原因仅有3757的潜在供体成
7、为实际的供体。有人建议对捐献器官采取鼓励措施。?有人认为这些鼓励措施是一种利诱，会使当事人丧失自主决定能力；还有人认为这会导致器官商业化。?反驳：(1)根据回报公正原则，人家做了贡献，不给予任何回报是不公正的。而上述这些鼓励措施也不足以构成利诱。(2)买卖（商业化）与补偿在概念上有基本的差异，商业化或器官买卖过程中，器官是被作为商品对待，商品必须进行等价交换，它追求的是利润。而在补偿中器官是利他主义的礼物，供体及其家庭助人为乐，既不是为了利润，也不讲究等价交换。这种补偿是象征意义的，表示社会对捐献行为的认可和表彰。死刑犯器官的利用?死刑犯与普通公民一样捐献器官，可以得到辩护。否则：?死刑犯处于
8、如此弱势的地位，难以真正贯彻知情同意。?为了保存和保护死刑犯处决后的器官可资移植，医务人员可能必须在行刑前对死刑犯作一些处理。这违背了医生救死扶伤的义务。?利用死刑犯处决后的器官供移植有可能增加器官商业化的压力。?使开辟正当器官来源的工作得不到重视。?利用死刑犯处决后的器官供移植可能造成“道德滑坡”。?利用死刑犯处决后的器官供移植的做法，会使这个国家在政治上处于不利地位，使它在国际上造成极大的被动。买卖器官和商业化?支持理由：(1)人们有处理自己身体的自由，有权利用自己身体做他愿意做的事；(2)商业化可以解决目前器官移植方面供求关系严重失衡的局面，使供求趋于平衡。?反对理由：(1)人处理自己身
9、体的自由有两个限制，一是不能伤害他人，二是不能损害人的尊严；(2)器官买卖不能保证器官的质量，供体为了出售器官很可能会隐瞒他的真实病况、遗传病史、家族病史；(3)加剧人们在生死面前出现的不平等；(4)由于器官商品化，就可能有人用不正当的手段摘取器官，并出现一些以金钱为目的残害人类生命以攫取器官的黑社会。胎儿组织的利用?胎儿组织可以用来有效地治疗某些疾病。?胎儿组织来自流产胎儿，胎儿组织如果来自自发性流产，不能利用，因此必须来自选择性流产或人工流产。反对利用胎儿组织治疗疾病的人认为，这样做就是鼓励人工流产，而人工流产就是“杀人”。即使人工流产不是杀人。但胎儿毕竟是人的生物学生命，中止它的存在必须
10、有充分理由。?一些妇女因此有可能故意怀一个孩子，其目的是为了流产后获得胎儿组织。?妇女可能因此而受到压力甚至剥削。?为了减少人们对利用胎儿组织的反对，可以利用胎儿的细胞在培养基内加以培养。也可以用分子生物学技术克隆病人的细胞。稀有资源的分配?宏观分配：在全国的医疗卫生资源中分配多少于器官移植？?两类限制是否合理：?(1)社会仅负担那些需要器官移植而支付不起费用的那些病人；?(2)制订一项政策使真正因为疾病而器官衰竭的病人得到移植，而拒绝给因酗酒、吸烟、暴饮暴食等行为因素而使器官衰竭的人移植。反对意见：行为有缺陷与治疗不能混为一谈。?但国家应该考虑如何在预防器官功能衰竭与提供器官移植之间进行平衡
11、。目前，对预防和改变酗酒、吸烟、暴饮暴食等不安全行为的投入太少了，相反由于市场和一些公司追求利润的驱使，助长了这种不安全行为。如果能大力加强这方面的教育，也许能相对减少对移植器官的需求。稀有资源的分配?微观分配是：“应该将谁从救生筏抛下海？”“应该将谁扔下雪橇去喂在后面追赶的狼群？”微观分配问题有两类：一类是谁做出决定？在做出分配决定时应该运用什么标准？?牺牲谁？(1)谁也不应该做牺牲。(2)可以用随机方法（例如抽签）确定谁应得救。(3)不应该考虑人类生命的内在价值，而应该考虑牺牲某个人而不是别人的后果。(4)先来先服务。(5)应该由能够判断一个人可能对社会做出多大贡献的人来做决定。医学标准医
12、学标准?医学标准是由医务人员根据医学发展的水平和自身医学知识经验做出判断，主要根据适应征和禁忌征。?同济医科大学制定的器官移植的伦理原则中对医学标准的界定为：在生命器官功能衰竭而又无其他治疗方法可以治愈，短期内不进行器官移植将终结生命者；受者健康状况相对较好，有器官移植手术适应症，患者心态和整体功能好，对移植手术耐受性强，且无禁忌症；免疫相容性相对较好，移植手术后有良好的存活前景。社会标准?社会标准，即根据有关社会因素加以选择：如年龄、已经做出的社会贡献（社会价值）、未来可能对社会做出的贡献（社会价值）、应付能力、病人配合治疗的能力、经济的支付能力、社会应付能力主要指病人与治疗有关的日常生活条
13、件、家庭生活环境（即在家庭和工作环境中听从指导的能力以及得到他人多大程度的支持等）。这些标准往往还取决于不同社会不同的价值观念。就目前大多数国家的移植中心而言，除了支付能力外依照医学标准、个人应付能力、社会价值的次序排列。器官移植的伦理原则和管理建议?根据世界卫生组织9条器官移植指导原则及我国相关条例制订如下伦理原则和管理建议：?伦理原则：安全/有效、知情同意、保密、公正、互助、非商业化。?管理建议：(1)立法机构应尽快确认脑死概念，制订诊断脑死的标准。在此之前卫生部门可先行考虑制订脑死标准和制订“器官移植管理办法”。?(2)对“推定同意”政策进行研究，在适当时候向立法机构建议采取。?(3)从
14、事器官移植的医疗机构、建立器官库、从事器官收集、保存、运输和贮存的机构均必须具备一定的人员、技术和设备条件，向卫生部门申请批准后方可进行。?(4)移植器官主要来自尸体。应采取措施保证尸体器官质量。可再生的、非唯一的、可分割的活体器官也可利用，但应在有遗传关系的人员之间进行。胎儿组织也可利用，但要注意保护妇女利益。?死刑犯死后器官的利用比例应逐步减少。禁止利用未成年人的器官。所有器官的捐献都必须严格贯彻知情同意原则，尤其对于缺乏保护自己权利能力的脆弱人群。?(5)积极研究人工器官、异种移植和干细胞克隆器官，但进入临床试验必须慎重，避免对病人或他人造成伤害或危险。?(6)积极鼓励公民死后捐献器官。
15、每张驾驶证附器官捐献卡，表明持证人是否愿意捐献。凡死后捐献器官者，其家属可获得一定数额的退税。家庭成员有死后捐献器官者，当另一家庭成员需要移植器官时优先分配。死后捐献器官者可得到一定数额的丧葬费。捐献过程中所有费用应有收集和使用器官机构支付。鼓励建立促进器官捐献的民间组织。?(7)确定潜在供体死亡的医生不应直接参予其器官摘取或以后的移植工作，也不应负责照看这类器官的可能受体。?(8)对病人死后捐献的器官，应根据公平和平等的分配原则以及按医疗需要分配，而不应仅从有无支付能力或职务大小来考虑。?(9)人体及其任何一个部分都不得作为商品交易的对象，不能买卖，不能刊登征求或提供可供移植器官的广告。违者
16、应追究其刑事责任。?(10)建立全国器官移植网络中心。异种移植的伦理问题?案例3：1984年10月14日，一名患有左心发育不全综合症的女婴诞生在南加利福尼亚的一家社区医院。患有此综合症的婴儿，心脏的左侧比右侧小得多，输送的血液不足，只能维持几周的生命。这种病的发生率约为1/12000，占全部新生儿的心脏病死亡数的1/4。10月26日，这个女婴被送往Loma Linda大学医学中心，由贝利L.Bailey医生领导的医学小组摘除了婴儿有缺陷的心脏，代之以一颗狒狒的心脏，这种手术叫做异种(狒狒人)器官移植。20天以后，即11月5日，这个已世界闻名的第一个接受狒狒心脏的婴儿死了。她并非死于身体对异种心
17、脏的排斥，而是由于组织配型不合。Zentrum fr Medizinische Ethik BochumCenter for Medical Ethics BochumIm Logo des Bochumer Zentrums fuer Medizinische Ethik ist Chiron,der weiseste und kluegste der Zentauren in der griechischen Mythologie,Vater der Heilkunst und Lehrer des Arztes Asklepios.Chiron gilt als Vorbild fuer
18、 die Einheit von Ethik und Expertise;die Verbindung von menschlichem Kopf und tierischem Koerper repraesentiert die Einheit von Intelligenz und Kraft.Von eine giftigen Pfeil getroffen,verzichtete er zugunsten von Prometheus auf seine Unsterblichkeit,ein Zeichen fuer Tapferkeit und Menschenliebe jens
19、eits aller Pflicht.Chiron,the logo of the Bochum Center For Medical Ethics,was a half-Gods in Greek mythology,famous for his wisdom and justice,a master in the arts of healing and the teacher of Aesculap,one of the father figures of European medicine.Chiron,a role model for combining ethics with exp
20、ertise,having the head of a human and the body of a horse also represents the unity of intelligence and power.When hit by a poisoned dart in a battle,he rescinded his immortality for the sake of a human,symbolizing bravery beyond the call of duty.http:/www.Medizinethik-Bochum.de异种移植的历史和现状?1905年，法国医生
21、Princeteau进行了世界上第一例临床异种移植的手术。?在1920年至1930年之间，在欧洲进行了数百例将猩猩的睾丸移植于人的手术。?60-70年代，异种移植再次掀起热潮，大多数都是用猩猩或狒狒作为动物源。比较成功的只有两例，一个是1964年Reemtsma所做的异种肾移植，6个病人接受黑猩猩肾，其中一位年轻的妇女存活9个月；另一个就是著名的 Baby Fae，狒狒的心脏在她体内发挥了 20天的功能。?90年代的案例主要集中于异种细胞移植领域。免疫排斥和跨物种感染?免疫排斥是异种移植面临的首要问题。超急性排斥、急性血管排斥、急性细胞排斥。?现在已知猪体内带有的人兽互传的介质有18种，还有其
22、它的细菌和寄生虫，而病毒感染的问题更为麻烦。异种移植物能够传播这些传染介质，从动物身上带来新的病原。许多病原可以通过供体猪的培育过程排除，但有一种内生性逆转录病毒存在于每一头猪的每一个细胞中，并插入猪的遗传物质，这使得几乎不可能从用来提供器官的猪中消灭这种病毒。移植后，这种病毒会从动物器官出来插入人类细胞的遗传物质中，这种插入可引起人类遗传物质突变，增加癌症危险。异种移植的伦理问题：实质伦理(1)?风险/受益：异种移植技术确实能缓解人类供体器官严重不足的问题，为解除许多晚期病人的痛苦提供现实的希望。然而，将动物的器官、组织、细胞移植进人体内，除了要克服免疫排斥的几道障碍外，更为严重的问题是跨物
23、种感染。虽然目前还没有十分确定的证明异种移植中跨物种感染存在或不存在的证据，但我们不可忘却历史的教训：黑死病、艾滋病。病毒感染难以用药物治疗；常常有很长的潜伏期，多年没有症状，等到许多年后发现病毒已经悄悄传播到广泛的区域、大量的人群；病毒能迅速发生突变，使之更加容易感染人，更易抵抗人类免疫系统的攻击；不同物种的病毒可互相重组，形成新的更加危险的病毒。在通常情况下，动物病毒难以进入人体内，但异种移植提供了动物和人类病毒重组的良好机会。异种移植的伦理问题：实质伦理(2)?提供了动物和人类病毒重组的良好机会。并且，这些病毒可以从受体传播至公众。人类在进化过程中，没有发展出抵御动物病毒感染的免疫机制，
24、一旦跨物种病毒感染有机会发生，其后果是不堪设想的。?争夺公共卫生资源：在资源短缺的现今条件下，它会与其他理应更为优先的项目争夺资源。?商业利益驱动：异种移植研究大多由生物技术公司赞助，临床实验究竟是为了受试者的利益，提高他们的生活质量，还是受生物技术公司商业利益的驱动？?动物的福利：以何种方式、在多大程度上人类把其它动物作为器官和组织移植的来源是合理的？?人的同一性和完整性。异种移植的伦理问题：程序伦理?由于异种移植中不确定、未知的因素太多，已知的成本/效益分析、风险评估等方法不再适用。合适的战略将是：“有罪推定”。异种移植的支持者、临床试验的申请者有责任提供它不会引起人类毁灭性疫病流行或有预
25、防该疫病的有效措施的证据；为了弄清动物 人类病毒感染的实在危险，应作更多的实验研究，在证明异种移植“无辜”以前，临床试验应该暂时停止。异种移植的管理和法律问题?在1999年底至2000年初，欧洲理事会异种移植工作组对有关异种移植的管理和法律问题进行了调查，主要集中于欧洲和北美的27个国家。其中，丹麦、法国、荷兰、瑞士、美国目前正在对异种移植的临床试验和研究进行立法，62%的国家都宣称其动物保护法适用于异种移植领域(包括转基因动物的培育)，只有4个国家(加拿大、法国、荷兰、瑞士)在防范跨物种感染对公众和环境的消极影响方面进行了立法，3个国家(法国、荷兰、瑞士)有关于异种移植的器官、组织或细胞进出口的法律。?在这些方面，我国目前还是一片空白。而与此同时，建立异种移植动物模型及相关的临床前研究在一些医科大学已开展多年。在异种移植这样一个高风险的研究领域，相应的管理工作一定要及时配套。为此目的，应该建立国家异种移植委员会，审查、监测和监督异种移植的研究，制定相应的研究准则和管理建议。这是一项迫在眉睫的工作。
