1、肢体骨肉瘤临床路径肢体骨肉瘤临床路径 一、肢体骨肉瘤临床路径标准 （一）适用对象。（一）适用对象。 第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 。 （二）诊断依据。（二）诊断依据。 根据外科学（下册） （8 年制和 7 年制临床医学专用 教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年） ， 骨与软组织肿 瘤学 （徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年） 。 1.病史：局部疼痛和/或软组织肿块。 2.体征：可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块， 有的出现相邻关节活动受限。 3.X线片：肢体骨破坏、边界不清、溶骨或有成骨，常 有软组织包块，可见Codman三角、日光射线征，有的出现病 理性骨折。
2、 4.CT和MRI：清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸 润范围，胸部CT早期发现有无肺转移。 5.ECT（全身骨扫描） ：病灶处核素异常浓聚，同时排除 多发骨肉瘤的可能。 6.实验室检查：可有血清碱性磷酸酶（AKP）和乳酸脱 氢酶（LDH）升高。 7.病理检查可明确诊断。 （三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。 根据外科学（下册） （8 年制和 7 年制临床医学专用 教材，陈孝平，人民卫生出版社，2005 年） ， 骨与软组织肿 瘤学 （徐万鹏，人民卫生出版社，2008 年） 。 1.手术：应该行肿瘤广泛切除术。包括保肢和截肢。 2.化疗：常用药物有顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂 量甲
3、氨蝶呤。 （四）进入路径标准。（四）进入路径标准。 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 肢 体 骨 肉 瘤 疾 病 编 码 （ICD-10:C40） 。 2. 应该排除多发骨肉瘤和有肺转移的骨肉瘤。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （五）住院期间的检查项目。（五）住院期间的检查项目。 1.1.必需的检查项目：必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血型、血糖、凝血功 能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图 （4）局部 X 线片、增强 CT 或 MRI
4、。 （5）胸部 X 线片或胸部 CT、ECT。 （6）穿刺活检。 （六）治疗方案与药物选择。（六）治疗方案与药物选择。 .新辅助化疗 （术前化疗） ： 采用单药序贯治疗， 每 周为一个周期，共个周期。 常用药物及剂量:顺铂 100mg/m 2;阿霉素 30mg/ (连续 3 天);异环磷酰胺 3g/ （连续 5 天）;大剂量甲 氨蝶呤 812g/ 。 .手术：应该行广泛切除术。手术方式：截肢； 保肢。 保肢的条件：IIA 期肿瘤。术前化疗有效的 IIB 期肿瘤。下肢重要血管神经未受侵。软组织条件好，术 后可良好覆盖假体。预计保留肢体功能优于义肢。 保肢的常用方法有：人工假体置换。肿瘤骨灭活 再
5、植。 .术后辅助化疗：药物及剂量同新辅助化疗，共 12 个 周期。 （七）出院标准。（七）出院标准。 1.手术后伤口愈合。 2.化疗完成，化疗间歇期。 （八）标准住院日：（八）标准住院日： 1.手术 21 天。 2.化疗 3-5 天。 二、临床路径表单二、临床路径表单 包括：初次入院活检表单、化疗表单、截肢表单和人工关节置换 表单。 1.1.肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单肢体骨肉瘤初次入院活组织检查临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7 天 时
6、间时间 住院第住院第 1 1 天天 住院第住院第 2 2- -3 3 天天 住院第住院第 4 4- -5 5 天天 第第 6 6- -7 7 天天 主 要主 要 诊 疗诊 疗 工作工作 完成病史询问和体格检查 初步评估病情 疼痛评分 患肢制动保护（必要时） 基础疾病的相关治疗 上级医师查房， 病情严 重程度分期及分级 评估辅助检查结果 处理异常化验结果 完成三级医师查房记 录 向患者及家属交待病 情并准备活组织检查 施行穿刺活检术 术后交代制动、压迫 及保护患肢等事项 伤口换药，上级医师查 房，评估病情，确定患 者近期是否可以出院 如可以出院：如可以出院： 出院后注意事项指导 等待病理结果回报
7、 完成出院小结 如不可以出院：如不可以出院： 请在病程记录中说明原 因及继续治疗的方案 重 点重 点 医嘱医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 疼痛治疗（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 检查血常规、血型、尿常 规、 生化、凝血、感染性疾病 筛查、红细胞沉降率、C 反应蛋白 完善影像学检查：局部 X 线、 CT、 MRI， 全身骨扫描， 胸部 CT 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 疼痛治疗（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 手术医嘱 常规活检病理检查 次日禁食 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 疼痛治疗（必要时） 临时医嘱：临时
8、医嘱： 术后补液（必要时） ， 6h 后可进食、进水 对症处理相关临床 症状 长期医嘱：长期医嘱： 停长期医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 伤口换药 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 主 要主 要 护 理护 理 工作工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院病情评估 随时观察病人情况 用药指导 健康宣教、戒烟宣教 疼痛评估 观察病情变化 用药指导， 密切观察药 物疗效及不良反应 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 观察病情变化 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事 项宣教 肢体摆放位置宣教 活组织检查后相关 出院注意事项 出院宣教 指导复诊计划、就医指 南 饮食宣教及注意事项宣教 肢体摆
9、放位置宣教 预防疾病相关不良事件发 生 活检前相关护理 护理 病 情病 情 变 化变 化 记录记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 是 否是 否 退 出退 出 路径路径 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 医 师医 师 签名签名 2.2.肢体骨肉瘤化疗临床路径表单肢体骨肉瘤化疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月
10、日 标准住院日：7 天 时间时间 住院第住院第 1 1 天天 住院第住院第 2 2- -6 6 天天 第第 7 7 天天 主 要主 要 诊 疗诊 疗 工工 作作 完成病史询问和体格检查 初步评估病情（病理诊断、血常 规、生化、心电图等） ，是否有 化疗禁忌证 确定化疗方案 肢体功能锻炼指导（术后） 上级医师查房 评估辅助检查结果 无化疗禁忌证者，开始化疗 上级医师查房：确定患者近期是否可以出 院 如可以出院： 化疗出院后注意事项指导 预约复诊时间及下周期化疗时间或手术时 间 指导门诊复查 完成出院小结 如不可以出院： 在病程记录中说明原因及继续治疗的方案 重 点重 点 医医 嘱嘱 长期医嘱：长
11、期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 检查血常规、生化、尿常规、心 电图 超声心动图、心肌酶、感染性疾 病筛查、凝血、双下肢深静脉多 普勒超声（必要时） 基础疾病的相关治疗 肢体功能锻炼指导（术后） 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 出入量 临时医嘱：临时医嘱： 根据化疗方案开具化疗医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 维持所开的长期医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 预约化疗后评价检查或术前检查 血常规、肝功能、肾功能、尿常规 重症不良反应的处理 继续监测化疗不良反应 肢体功能锻炼指导 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 升白细胞药物 保肝药物 其他内科疾病用药
12、主 要主 要 护 理护 理 工工 作作 介绍病房环境、设施和设备 入院病情评估 随时观察病人情况 观察病情变化 用药指导 疼痛评估 出院注意事项（戒烟、经外周静脉置入中 心静脉导管换膜、加强营养、注意保暖） 指导复诊计划、就医指南 用药指导 健康宣教、戒烟宣教 疼痛评估 化疗饮食宣教及注意事项宣教 化疗饮食宣教及注意事项宣 教 肢体摆放位置宣教 病 情病 情 变 化变 化 记记 录录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 是 否是 否 退 出退 出 路路 径径 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1.
13、 2. 医 师医 师 签签 名名 3.3.肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单肢体骨肉瘤截肢术临床路径表单 适用对象：第一诊断为骨肢体肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 14 天 时间时间 住院第住院第 1 天天 住院第住院第 2-3 天天 住院第住院第 4-6 天天 第第 7-14 天天 主要主要 诊疗诊疗 工工 作作 完成病史询问和体格 检查 初步评估病情 （病理诊 断、血常规、尿常规、 生化、凝血、心电图、 下肢深静脉彩色多普 勒超声等） ，是否有手 术禁忌证 影像学评估， 是否具备 截肢
14、手术的适应症 上级医师查房， 病情严 重程度分期及分级 评估辅助检查结果 全科查房确定是否具 备截肢手术适应症 术前如白细胞低给予 G-CSF 升白细胞； 如肝 氨基转移酶水平较高 给予保肝治疗 向患者及家属交待截 肢手术的风险及并发 症 行截肢手术 术后观察患者生命体 征及引流量 观察并处理伤口并发 症 指导患者进行术后功 能锻炼 上级医师查房：伤口愈 合情况。确定患者近期 是否可以出院 如可以出院： 出院后注意事项指导 术后化疗事项 预约复诊时间 指导门诊复查 完成出院小结 如不可以出院： 请在病程记录中说明原 因及继续治疗的方案 重点重点 医嘱医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规
15、 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、 血生化、 尿常 规、心电图检查 感染性疾病筛查、凝 血、 双下肢深静脉彩色 多普勒超声（必要时） 基础疾病的相关治疗 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 手术医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 一级护理 普食 抗生素 低分子肝素（必要时） 临时医嘱：临时医嘱： 血常规 床旁备止血带 基础疾病的相关治疗 长期医嘱：长期医嘱： 维持所开的长期医嘱 临时医嘱：临时医嘱： 术后影像检查 术后功能锻炼指导 指导进行术后化疗 出院医嘱：出院医嘱： 出院带药 术后 2 周拆线 主要主要介绍病房环境、 设施和
16、观察病情变化 观察病情变化 出院注意事项（伤口护 护理护理 工作工作 设备 入院病情评估 随时观察患者情况 用药指导 健康宣教、戒烟宣教 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 截肢术前心理护理 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 截肢术后心理和生活 护理 理、术后化疗时间等） 指导复诊计划、就医指 南 病情病情 变化变化 记记 录录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 是否是否 退出退出 路路 径径 无
17、有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 医师医师 签名签名 4.4.肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单肢体骨肉瘤人工关节置换术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 18 天 时间时间 住院第住院第 1 天天 住院第住院第 2-4 天天 住院第住院第 5-7 天天 第第 8-18 天天 主要主要 诊疗诊疗 工作工作 完成病史询问和体格 检查 初步评估病情 （病理诊 断、血常规、
18、尿常规、 生化、凝血、心电图、 下肢深静脉彩色多普 勒超声等） ，是否有手 术禁忌 影像学评估， 是否具备 关节置换手术的适应 证 上级医师查房，病情严 重程度分期及分级 评估辅助检查结果 全科查房确定是否具备 关节置换手术适应证， 明确关节置换类型，测 量人工关节参数 术前如白细胞低给予 G-CSF 升白；如肝转氨 酶水平较高给予保肝 治疗 向患者及家属交待关 节置换手术的风险及 并发症 施行关节置换手术 必要时支具制动患肢 （胫骨近端，肱骨近 端） 术后观察患者生命体 征及引流量变化 监测血红蛋白变化， 必 要时输血纠正贫血 抗生素预防感染 继续观察患者生命体征 及引流量，根据引流量 拔除
19、引流 继续监测血常规 定期伤口换药，观察并 处理伤口并发症 监测红细胞沉降率、C 反应蛋白及体温变化， 必要时调整抗生素方案 指导患者进行术后功能 锻炼 确定术后化疗方案 重点重点 医嘱医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 血常规、 生化、 尿常规、 心电图 感染性疾病筛查、凝 血、 双下肢深静脉彩色 多普勒超声（必要时） 基础疾病的相关治疗 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 临时医嘱：临时医嘱： 手术医嘱 备血 500ml 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 一级护理逐步改为二 级护理 禁食逐步改为普食 抗生素 抗凝治疗
20、： 低分子肝素 临时医嘱：临时医嘱： 血常规 输血（必要时） 基础疾病的相关控制 长期医嘱：长期医嘱： 骨肿瘤科护理常规 二级护理 普食 抗凝治疗：低分子肝素 临时医嘱：临时医嘱： 伤口换药 术后局部 X-ray 术后 2 周拆线 定期复查血常规，C 反 应蛋白，红细胞沉降率 术后化疗 术后功能锻炼指导 主要主要 护理护理 工作工作 介绍病房环境、 设施和 设备 入院病情评估 随时观察病人情况 用药指导 健康宣教、戒烟宣教 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 观察病情变化 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事项宣 教 肢体摆放位置宣教 术前心理指导 观察病情变化 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事项 宣教 肢体摆放位置宣教 术后心理指导和生活 护理 观察病情变化 用药指导 疼痛评估 饮食宣教及注意事项宣 教 肢体摆放位置宣教 术后心理指导和生活护 理 病情病情 变化变化 记录记录 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 是否是否 退出退出 路径路径 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 无 有， 原因： 1. 2. 医师医师 签名签名
