1、123氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸是蛋白质的基本单位 1.必需氨基酸：必需氨基酸：（essential amino acidsessential amino acids，EAAEAA）赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮2.非必需氨基酸：非必需氨基酸：（nonessential nonessential aminamin acidsacids，N NEAAEAA）条件必需氨基酸：条件必需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在体内分半胱氨酸和酪氨酸在体内分别能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成别能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和和EAA在临床营养中同等重要在临床营养中同等重要4氨基酸的
2、输入氨基酸的输入胰岛素、生长激胰岛素、生长激素作用加强。素作用加强。胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素细胞因子：细胞因子：IL-1，IL-6，TNF充足的热量和氨基酸充足的热量和氨基酸5l正常机体蛋白需要量正常机体蛋白需要量0.81.0g/kg.d（氮（氮0.15g/kg.d）l应激、创伤时需要量增加到应激、创伤时需要量增加到1.21.5g/kg.d（氮（氮0.20.25g/kg.d）。）。6 1.1.糖原，蛋白质及脂肪是机体的能量储备。糖原，蛋白质及脂肪是机体的能量储备。2.2.热量来源：热量来源：15%15%来自氨基酸合成，来自氨基酸合成，85%85%来自来自碳水
3、化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪。3.3.蛋白质作为能源消耗，必然使器官功能蛋白质作为能源消耗，必然使器官功能 受损。受损。4.4.每 天 基 本 需 要 量：每 天 基 本 需 要 量：7 5 3 17 5 3 1 8 3 6 8 K J 8 3 6 8 K J (18002000kcal），），按公斤体重计算所需热量按公斤体重计算所需热量为为104.6KJ104.6KJ（25kcal）kg.d78l由糖类，脂肪代谢所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC三大物质生理能量三大物质生理能量碳水化合物碳水化合物4.0 kcal/g脂肪脂肪 9.0 kcal/g蛋白质蛋白质 4.0 kca
4、l/g9正常正常婴儿婴儿幼儿幼儿学龄前学龄前儿童儿童学龄儿学龄儿童童成人成人热量热量（kcal/kcal/kg.dkg.d）100-120100-120 90-10090-10080-9080-9060-8060-8030-4030-40体温上升体温上升11热量增加热量增加12%12%，大手术后增加，大手术后增加20-30%20-30%，败血症增加，败血症增加40-50%40-50%，烧伤增加，烧伤增加100%100%营养代谢营养代谢-热量热量10l1.人体测量人体测量:标准体重，三头肌皮皱厚度，标准体重，三头肌皮皱厚度，l 上臂周径测定。上臂周径测定。l2.三甲基组氨测定：三甲基组氨测定：反
5、映蛋白质分解量。反映蛋白质分解量。l3.内脏蛋白测定：内脏蛋白测定：血清清蛋白，转铁蛋血清清蛋白，转铁蛋l 白，前清蛋白。白，前清蛋白。l4.淋巴细胞计数：淋巴细胞计数：反映机体免疫状态。反映机体免疫状态。l5.氮平衡试验：氮平衡试验：11l氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮平衡氮摄入氮排出氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g g）（2424小时尿中尿素氮小时尿中尿素氮+）（g g）l氮平衡氮平衡正氮平衡正氮平衡负氮平衡负氮平衡研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPCNPC）时，每天）时
6、，每天12121616克的氮能满足大部分患者对氮的需要。克的氮能满足大部分患者对氮的需要。1 1克氮克氮6.25 6.25 克蛋白质克蛋白质12检查项目检查项目 正常值正常值 营养不良营养不良 轻度轻度 中度中度 重度重度 三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度 男男10mm 40%10mm 40%50%30%50%30%39%30%39%13mm 13mm 上臂中部肌周长上臂中部肌周长 男男20.2cm 40%20.2cm 40%50%30%50%30%39%30%39%18.6cm 18.6cm 肌酐肌酐/身高指数身高指数 1 60%1 60%80%40%80%40%59%40%59%40%白蛋白（
7、白蛋白（g/Lg/L）35 2835 2834 2134 2127 2127 21转铁蛋白（转铁蛋白（g/Lg/L）2.52.52.0 1.82.0 1.82.0 1.62.0 1.61.8 1.61.8 1.6前白蛋白（前白蛋白（g/Lg/L）0.180.180.45 0.140.45 0.140.16 0.100.16 0.100.14 0.100.14 2,000 12002,000 12002000 9002000 9001200 9001200 -15 -15-1513（一）（一）饥饿时的代谢变化：饥饿时的代谢变化：1.内分泌及代谢变化：内分泌及代谢变化：早期糖原分解，早期糖原分解，
8、后期糖异生及脂肪动员。后期糖异生及脂肪动员。2.机体组成的改变：机体组成的改变：蛋白脂肪分解，蛋白脂肪分解，组织器官功能下降，体重减轻。组织器官功能下降，体重减轻。14（二）创伤，感染创伤，感染后的代谢改变后的代谢改变 机体对创伤、手术或感染的代谢反机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同应与机体对禁食的代谢反应不同，表，表现为现为高代谢高代谢和和分解代谢分解代谢。其程度与创。其程度与创伤和感染两者可互为因果关系。表现伤和感染两者可互为因果关系。表现为为神经内分泌反应神经内分泌反应及及机体代谢方面的机体代谢方面的改变。改变。15l 机体能量消耗增加机体能量消耗增加。创伤或感染
9、时，。创伤或感染时，能量能量消耗消耗增加增加2040%，大面积烧伤，大面积烧伤病人对能量的需求可高达病人对能量的需求可高达50100。糖异生及脂肪动员增加。糖异生及脂肪动员增加。l 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低力降低，补充外源性葡萄糖对机体蛋，补充外源性葡萄糖对机体蛋白质的节省作用不如禁食时明显。白质的节省作用不如禁食时明显。16l 水电解质及酸碱平衡失调：水电解质及酸碱平衡失调：l创伤或感染前期，血浆白蛋白和肌创伤或感染前期，血浆白蛋白和肌蛋白分解加速，产生能量和氨基酸，蛋白分解加速，产生能量和氨基酸，蛋白质蛋白质合成合成分解分解，尿氮增加，尿氮增加，负
10、氮负氮平衡平衡，此期称为，此期称为分解代谢期分解代谢期。l5.适当供能，有利于代谢。适当供能，有利于代谢。17l6.6.创伤或感染后期，经治疗，病情好创伤或感染后期，经治疗，病情好转，由于转，由于神经内分泌系统神经内分泌系统的重新调的重新调节，重要器官功能恢复正常。如能供节，重要器官功能恢复正常。如能供给足够的给足够的能量能量和和蛋白质蛋白质（氨基酸），（氨基酸），体内蛋白质的体内蛋白质的合成合成分解分解，由负氮平，由负氮平衡转为衡转为正氮平衡正氮平衡，此期称为，此期称为合成期合成期。18 定义定义：系指通过：系指通过静脉途径静脉途径给予适量的给予适量的蛋蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、白
11、质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素电解质、维生素和微量元素，以达到，以达到营营养治疗养治疗的的方法方法。是经是经静脉静脉向病人供给每天所需的向病人供给每天所需的全部全部营养物质营养物质（的一种方法）。它可提供（的一种方法）。它可提供营营养素、热量养素、热量，防止或减少，防止或减少体内蛋白质体内蛋白质消消耗，促进康复和正常的生长发育耗，促进康复和正常的生长发育。19 1.1.手术前后手术前后营养不良的患者。营养不良的患者。2.2.消化道营养不能满足机体需要消化道营养不能满足机体需要，如严，如严 重烧伤重烧伤严重感染和败血症。严重感染和败血症。3.3.消化道需要休息或消化不良
12、消化道需要休息或消化不良，如溃疡，如溃疡 性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻性结肠炎、局限性回肠炎、长期腹泻 等。等。20l4.不能从胃肠道正常进食不能从胃肠道正常进食，如高位，如高位l 肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、肠瘘、食管胃肠道先天性畸形、l 小肠过短等。小肠过短等。l5.5.肿瘤患者肿瘤患者放放化疗反应过重。化疗反应过重。l6.6.特殊病情特殊病情:肝衰肝衰肾衰，坏死性肾衰，坏死性l 胰腺炎。胰腺炎。21l1.葡萄糖葡萄糖:是主要的能源物质。是主要的能源物质。有节省有节省l 蛋白质的作用。蛋白质的作用。l2.脂肪乳剂：脂肪乳剂：是重要的能源。是重要的能源。l3.复方氨基酸：复方氨基酸：分为
13、平衡型和特殊型。分为平衡型和特殊型。l 含有人体合成蛋白质所必需的含有人体合成蛋白质所必需的8 8种必种必l 需氨基酸和部分非必需氨基酸，需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最是最l 理想的氮源。理想的氮源。22l4.4.电解质：电解质：K KNaNaClClCaCaMgMgP Pl5.5.维生素：维生素：A,B,C,D,E,KA,B,C,D,E,K等等l6.6.微量元素：微量元素：锌锌铜铜锰锰铁铁铬铬碘碘l 硒等硒等l7.生长激素：生长激素：23 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060%，应根据糖代谢状态进行调 24氨基酸氨基酸25262728作用：作用：脂肪乳脂肪乳
14、 29 30l根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的占非蛋白热卡的30%30%50%50%，某些情况下可达到，某些情况下可达到60%60%以上。成以上。成人常用剂量为人常用剂量为1.21.21.5g/1.5g/（kg.daykg.day）。）。l为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于最低用量应当不低于0.2g/kg.d0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。的话，总量需加倍。l含脂肪乳
15、剂输注液的输注时间应在含脂肪乳剂输注液的输注时间应在1616小时以上，最好能够小时以上，最好能够2424小时均匀输注。小时均匀输注。l第第1 1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含可能慢，如输注只含LCTLCT的脂肪乳剂时应低于的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h)0.1g/(kg.h)，而输注含而输注含MCT/LCTMCT/LCT的脂肪乳剂时应低于的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)0.15g/(kg.h)。l危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。31l混合营养液
16、是由各种营养成分混合营养液是由各种营养成分按比例按比例配配l制而成。各营养素各司其职，有利于合制而成。各营养素各司其职，有利于合l成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释，成代谢。混合后高浓度的葡萄糖被稀释，l可用于外周静脉，还可避免输注过快引可用于外周静脉，还可避免输注过快引起的起的负反应负反应。并且可以根据情况。并且可以根据情况调整含调整含量量。323334l预灌注标准全合一营养液，由两个密封条隔成三个独立的腔预灌注标准全合一营养液，由两个密封条隔成三个独立的腔室，在严格无菌的生产环境下，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳室，在严格无菌的生产环境下，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂分别置于三腔之中。在临床使用时
17、，只需将两个密封条撕剂分别置于三腔之中。在临床使用时，只需将两个密封条撕开，即可完成全合一营养液的混合过程，应用于患者开，即可完成全合一营养液的混合过程，应用于患者 l首先上市的两个规格（首先上市的两个规格（1440ml1440ml、1920ml1920ml）已经能够满足大部）已经能够满足大部分病人肠外营养的需要。配方合理，符合低氮低热卡趋势。分病人肠外营养的需要。配方合理，符合低氮低热卡趋势。如患者有部分胃肠道功能可与口服或肠内营养联合应用如患者有部分胃肠道功能可与口服或肠内营养联合应用 l周围静脉输注，方便临床应用周围静脉输注，方便临床应用全营养混合液卡文卡文/KabivenPI/Kabi
18、venPI通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11)注射液35四四全胃肠外营养所用的营养液全胃肠外营养所用的营养液 的要求：的要求：1.1.每日供氮和热量的要求，氮为每日供氮和热量的要求，氮为 0.20.24g/kg/d；热量为；热量为40 45Kcal/kg/d。2.氮氮(g)和热量之比为：和热量之比为：1:150200Kcal。3.含有适量的电解质、维生素和微量元含有适量的电解质、维生素和微量元 素。素。36 4.4.脂肪乳剂的补充。脂肪乳剂的补充。5.5.胰岛素的应用，胰岛素的应用，胰岛素：葡萄胰岛素：葡萄 糖糖1U1U8 81010克克。6.6.必需氨基酸必需氨基酸和和非必需氨基酸非必
19、需氨基酸的的 含量一般为含量一般为1:21:2。静脉全营养液的配方参见课本第静脉全营养液的配方参见课本第 167167页表页表11-211-2。37根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营根据使用葡萄糖的浓度不同，胃肠外营养的补给途径分为：养的补给途径分为：1.1.（周围）浅静脉（周围）浅静脉营养。营养。2.2.（中心）静脉（中心）静脉营养两种。营养两种。根据营养液含量和治疗目的不同分为：根据营养液含量和治疗目的不同分为：1.1.部分静脉营养部分静脉营养（蛋白节省疗法）。（蛋白节省疗法）。2.2.全静脉营养全静脉营养。383940lCPN：适用于长期PN支持者。不受输入浓度、速度限制，可持续滴注，保
20、证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。lPPN：适用于用量少，支持时间不超过两周者。技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。肠外营养的输入途径4142l 静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输液系统。可在人体内存留使用5年甚至更长的时间。静脉输液港静脉输液港43 1.1.代谢性并发症代谢性并发症（1 1）补充不足补充不足：电解质紊乱，微量元素：电解质紊乱，微量元素 缺乏，必需脂肪酸缺乏等缺乏，必需脂肪酸缺乏等（2 2）糖代谢紊乱糖代谢紊乱：低血糖，高血糖，高渗性：低血糖，高血糖，高渗性 非酮性昏迷，肝功能
21、损害。非酮性昏迷，肝功能损害。（3 3）本身引起的并发症本身引起的并发症：胆囊内胆泥和结石，：胆囊内胆泥和结石，胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减胆汁淤积及肝酶谱升高，肠屏障功能减 退。退。44 2.2.技术性并发症：技术性并发症：因因输注操作有误输注操作有误引起。引起。气胸气胸血胸血胸和和 血肿血肿最多见。最多见。血栓血栓神经损伤神经损伤及及 导导 管折断管折断是常见的并发症。是常见的并发症。空气栓塞空气栓塞是是 最严重的并发症。最严重的并发症。45l 主要是导管性主要是导管性脓毒症脓毒症，与置管技术，与置管技术导导l管使用及护理有关。管使用及护理有关。表现为表现为寒战寒战高热，高热，l重者
22、可致感染性休克。重者可致感染性休克。预防措施预防措施是严格遵是严格遵l守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，守无菌操作，插管专用，使用全封闭系统，l导管定期护理等。导管定期护理等。由于静脉由于静脉输液方式输液方式的改进、的改进、无菌观念无菌观念加加强及强及抗生素抗生素的有效使用，经中心静脉全营的有效使用，经中心静脉全营养液的治疗时间得以延长，败血症的发生养液的治疗时间得以延长，败血症的发生率已明显减少。率已明显减少。46l1.全身情况：全身情况：有无脱水，水肿，发热，黄疸有无脱水，水肿，发热，黄疸l 等。等。l2.血清电解质血清电解质血糖及血气分析：血糖及血气分析：开始每天开始每天l 测定，以
23、后每周测定，以后每周12次。次。l3.肝肾功能：肝肾功能：美美12周周1次。次。l4.营养指标：营养指标：47l 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能凡胃肠道功能正常，或存在部分功能l者，营养支持应首选者，营养支持应首选肠内营养肠内营养。其过程。其过程l符合生理符合生理，肝可以，肝可以发挥解毒作用发挥解毒作用，维持维持l胃肠道功能。胃肠道功能。肠内营养无严重并发症，肠内营养无严重并发症，l简易安全，经济是其最大简易安全，经济是其最大优点优点。48l1.整蛋白为主的制剂：整蛋白为主的制剂：l2.蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制l 剂：剂：l3.其他：要素饮食，自制饮食
24、等其他：要素饮食，自制饮食等。49l有粉剂和溶液两种，浓度有粉剂和溶液两种，浓度24%24%，能量，能量1kCal/ml 1kCal/ml l根据病情需要肠内营养制剂分二类：根据病情需要肠内营养制剂分二类：l以整蛋白为主的制剂：以整蛋白为主的制剂：l蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白；l碳水化合物源为麦芽糖、糊精；碳水化合物源为麦芽糖、糊精；l脂肪源为：玉米油可大豆油；脂肪源为：玉米油可大豆油；l溶液的渗透压约溶液的渗透压约320mmol/L320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。适用于胃肠功能正常者。肠内营养制剂50l以蛋白水解产物为主的制以蛋白水解产物为主的制剂：剂：
25、蛋白质源为乳清蛋白水解蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、碳水化合物源为低聚糖、糊精；糊精；脂肪源为大豆油及中链甘脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；油三酯；渗透压为渗透压为470-850mmol/L470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者适于胃肠道功能不良者 肠内营养制剂51 1.途径：途径：（1）鼻胃管鼻胃管 （2）十二指肠或空肠管十二指肠或空肠管 （3）胃造瘘胃造瘘 （4）空肠造瘘空肠造瘘 2.采用缓慢采用缓慢匀速匀速持续输注的方法。持续输注的方法。52l1.误吸：误吸：吸入性肺炎。吸入性肺炎。由于病人年老体由于病人年老体l 弱昏迷
26、或胃潴留引起。弱昏迷或胃潴留引起。l2.肠道反应肠道反应：恶心呕吐：恶心呕吐腹胀腹胀腹痛腹痛l 腹泻。与输入速度和浓度有关。腹泻。与输入速度和浓度有关。l3.不适反应。不适反应。53l1.胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄胃肠功能正常，但摄入不足或不能摄l 入者：入者：如昏迷如昏迷严重烧伤严重烧伤危重病人危重病人l2.胃肠功能不良者：胃肠功能不良者：消化道瘘消化道瘘短肠综短肠综l 合征患者。合征患者。l3.胃肠功能基本正常伴其他器官功能不胃肠功能基本正常伴其他器官功能不l 良者：良者：如糖尿病如糖尿病肝肾衰竭者。肝肾衰竭者。l4.特殊疾病手术后：特殊疾病手术后：54 4.4.胃肠内营养补给胃肠内
27、营养补给注意事项：注意事项：患者至少要有患者至少要有100cm100cm功能功能空肠空肠和和150cm150cm的的回肠回肠，保存健全的，保存健全的回盲瓣回盲瓣及部分及部分结肠结肠，才能保证营养液的充分吸收才能保证营养液的充分吸收。多为持续滴多为持续滴注，饲管常置于十二指肠或空肠上段，以注，饲管常置于十二指肠或空肠上段，以减少胃肠道的刺激。减少胃肠道的刺激。有导致导管机械并发症有导致导管机械并发症（如管周漏）、（如管周漏）、胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发胃肠并发症（如腹胀、恶心）和代谢并发症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥症（如高糖血症）的可能，能口服者勿滥用。用。55 通常要经过一段
28、适应期，才能逐渐耐通常要经过一段适应期，才能逐渐耐受全营养量和全浓度。受全营养量和全浓度。浓度以浓度以10%10%开始，开始，逐渐调至逐渐调至25%25%；滴速从；滴速从50ml/h50ml/h开始，逐渐开始，逐渐增加，不超过增加，不超过100100120ml/h120ml/h，以免引起腹，以免引起腹泻。泻。溶液温度维持在溶液温度维持在4040C C 左右。左右。溶液要在溶液要在2424小时内用完。小时内用完。56l肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。内营养。l周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。先选用周围静脉营养。l肠内营养不足时，可用肠外营养加强。肠内营养不足时，可用肠外营养加强。l营养需要量较高或期望短期内改善营养状况营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。时可用肠外营养。l营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持方法选择的原则57
