1、胰胰 腺腺 炎炎 （Pancreatitis） 福建医科大学附属福建医科大学附属协和医院协和医院 急诊外科急诊外科 薛超荣薛超荣 急性胰腺炎急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis） 定义定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化）胰酶消化胰腺组织（自身消化） 而引起的胰腺急性化学性炎症。而引起的胰腺急性化学性炎症。 胰腺避免自身消化生理胰腺避免自身消化生理性防性防 护护作用作用 消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原 胰蛋白酶抑制物
2、胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富血液循环丰富 肠激酶（肠激酶（+） （十二指肠）（十二指肠） 胰蛋白酶原胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰蛋白酶 （+） 胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症） 大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食 高脂血症高脂血症 胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤） 病病 因因 主要病因 十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤手术与创伤 内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 病毒感染病毒感染 药物药物 原因未明原因未明 病病 因因 次要病因 胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病我国急性胰腺 炎最常见病因 下列
3、因素可能与下列因素可能与胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎有关：有关： 1 胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括括 约肌痉挛约肌痉挛 2 胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引 起暂时性起暂时性Oddi括约肌松弛括约肌松弛 3 胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管 交通支扩散到胰腺交通支扩散到胰腺 大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食欧美急性胰腺 炎最常见病因 乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加 大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，括约肌痉挛，十
4、二指肠乳头水肿， 胰液排出受阻胰液排出受阻 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激 乳头水肿，乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分括约肌痉挛，同时引起大量胰液分 泌泌 发病机理（一）发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化 发病发病机理（二）机理（二） 病病 因因 胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活 胰酶活化释放胰酶活化释放 淀淀 粉粉 酶酶 舒舒 缓缓 素素 弹力弹力 蛋白蛋白 酶酶
5、脂脂 肪肪 酶酶 磷脂酶磷脂酶A 卵磷脂卵磷脂 溶血溶血 卵磷脂卵磷脂 血血 尿尿 酶酶 增增 加加 血管损害血管损害 出血、扩张出血、扩张 休克、疼痛休克、疼痛 胰腺坏死胰腺坏死 溶血溶血 腹膜炎腹膜炎 脂脂 肪肪 坏坏 死死 多脏器损害多脏器损害 发病机理（三）发病机理（三） 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤 巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁 移入组织移入组织 胰胰 酶受酶受 激活释出激活释出 释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF 补体补体 激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统 内内 皮皮 细细 胞胞 损损 伤伤 微循环障碍
6、微循环障碍 缺血缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶溶酶体水解酶 氧代谢产物氧代谢产物 分解细胞外分解细胞外 基质基质 肠管屏障功能肠管屏障功能 失常失常 胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症 肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调 肠菌移位肠菌移位 感染、内毒素释出感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常多器官功有失常 （MODS） 器官衰竭器官衰竭 （MOF） 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的
7、发生机制 临床分类 轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP） 爆发性急性胰腺炎（爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP） 病病 理理 间质炎症型间质炎症型（水肿型、轻型）（水肿型、轻型）： 胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润， 少量腺泡坏死少量腺泡坏死 出血坏死型出血坏死型（重型）（重型）： 广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪 组织坏死、血管出血坏死组织坏死、血管出血坏死 临床表现临床表现 （一）水肿型（一）水肿型 腹痛腹痛: 较为剧烈较为剧烈 钝痛、钻痛或刀割样痛钝痛、钻痛或刀
8、割样痛 主诉重而体征轻主诉重而体征轻 恶心、呕吐：恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解呕吐后腹痛无缓解 发热：发热：与病情有关与病情有关 若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎 （二）出血坏死型（二）出血坏死型 低血压与休克低血压与休克 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 消化道出血消化道出血 皮肤瘀斑（皮肤瘀斑（Grey-Turner征、征、Cullen征）征） 胰性脑病胰性脑病 多器官功能衰竭（多器官功能衰竭（MOF） 起病时可表现为水肿型症状，但随之出现： 体体 征征 体征与病情严重程度相关体征与病情严重程度相关 MAP 腹部体征较轻腹部体征较轻 SAP 腹部体征较
9、重腹部体征较重 Grey-Turner 征 Cullen 征 体体 征征 Grey-Turner 征 Cullen 征 （一）局部并发症（一）局部并发症 胰腺坏死胰腺坏死 假性囊肿假性囊肿 脓肿脓肿 （二）全身并发症二）全身并发症 败血症败血症 ARDS 心律失常与心心律失常与心 衰衰 急性肾衰（急性肾衰（ARF） 胰性脑病胰性脑病 糖尿病糖尿病 猝死猝死 并发症并发症 SAP常见多种常见多种 并发症！并发症！ 实验室与其它检查实验室与其它检查 一、血液学检查一、血液学检查 白细胞计数白细胞计数 淀粉酶淀粉酶 脂肪酶脂肪酶 C反应蛋白反应蛋白 血糖血糖 血钙血钙 二、影像学检查二、影像学检查
10、X线平片线平片 B超超 CT（Balthazar的的CT评分系统）评分系统） X线-腹部平片 B 超超 胰腺有无肿大胰腺有无肿大 胰管有无钙化或扩张胰管有无钙化或扩张 胆囊、胆管有无病变胆囊、胆管有无病变 腹腔有无积液腹腔有无积液 假性囊肿有无变化假性囊肿有无变化 CT 正常胰腺正常胰腺 急性胰腺炎急性胰腺炎 MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎 SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出 SAP出血灶出血灶 SAP假性囊肿假性囊肿 假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死 病情评估 Ranson评分 入院时（每条1分） 年龄年龄55岁岁 WBC16109/l 血糖血糖11mmol/l LD
11、H350u/L AST250u/L 评分评分3为为SAP 48小时内（每条1分） HCT下降下降10% BUN升高升高1mmol/l 血钙血钙6L APACHE 评分系统 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 1、肛量() 3638.4 34.035.9 38.538.9 3233.9 3031.9 3940.9 29.9 41 2、平均动脉区(mmHg) 70109 5069 110129 130159 59 160 3、心率(次/min) 70109 5569 11039 4054 140179 39 180 4、呼吸率(次/min) 1224 1011 2534 69 3549
12、5 50 5、氧合作用(mmHg) FiO270 3分分 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 胃或十二指肠溃疡穿孔胃或十二指肠溃疡穿孔 急性肠梗阻急性肠梗阻 心肌梗塞心肌梗塞 其它其它 治疗治疗 APAP总的治疗原则总的治疗原则 禁食、甚至胃肠减压禁食、甚至胃肠减压 减少和抑制胰腺分泌减少和抑制胰腺分泌 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 抗感染抗感染 防止和治疗并发症防止和治疗并发症 对症治疗对症治疗 MAP的治疗的治疗 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌 （禁食、一般无须胃肠减压，禁食、一般无须胃肠减压， H2 受体拮抗剂及受体拮抗剂及PPI） 抑制胰
13、酶活性抑制胰酶活性 解痉止痛解痉止痛 抗生素（胆源性时）抗生素（胆源性时） 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 中医中药中医中药 胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN) 抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药） 加强抗生素（广谱、足量、血培养）加强抗生素（广谱、足量、血培养） 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 生长抑素生长抑素 细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂 腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗 治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDS、ARF） 手术手术 SAP的治疗的治疗 并发胰腺脓肿或假性囊肿并发胰腺脓肿或假性囊肿 黄
14、疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无 效效 腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效 早发性重症急性胰腺炎早发性重症急性胰腺炎(ESAP) 诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死 手术指征手术指征 MAP：预后良好，病因不除常可反复发作预后良好，病因不除常可反复发作 SAP：预后较差，病死率高、后遗症多：预后较差，病死率高、后遗症多 ESAP：预后险恶预后险恶 预预 后后 治疗胆道疾病治疗胆道疾病 戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食 控制高脂血症控制高脂血症 预预 防防 ThanksThanks！
