1、头 位 难 产扬州市第一人民医院妇产科主任医师 杨寰目前产科热门话题目前产科热门话题降低剖宫产率降低剖宫产率：利于母儿身心健康利于母儿身心健康 节约医疗资源节约医疗资源降低剖宫产率的焦点降低剖宫产率的焦点处理好头位难产处理好头位难产使部分头位难产经适当处理转为顺产使部分头位难产经适当处理转为顺产头位难产的难点头位难产的难点 诊断难诊断难 1 1 产程为一动态过程，要在某一时刻判断前一阶段，预见后产程为一动态过程，要在某一时刻判断前一阶段，预见后 一阶段进展情况及引起头位难产的因素，往往具有多重性，一阶段进展情况及引起头位难产的因素，往往具有多重性，从而造成判断，分析，预见难。从而造成判断，分析
2、，预见难。头位难产的难点头位难产的难点2 2 潜伏期潜伏期临产的界定难，使潜伏期时限判断难。临产的界定难，使潜伏期时限判断难。3 3 活跃期活跃期枕横位、枕后位，能否施转成枕前位，枕横位、枕后位，能否施转成枕前位，胎头俯屈不良能否纠正，预见难胎头俯屈不良能否纠正，预见难 4 4 第二产程第二产程不能徒手纠正的枕横位、枕后位，能否通不能徒手纠正的枕横位、枕后位，能否通过手术助产成功经阴道分娩，判断难过手术助产成功经阴道分娩，判断难头位难产的难点头位难产的难点处理难处理难1 1、处理的方法措施方案少、处理的方法措施方案少 催产素，安定，利多卡因催产素，安定，利多卡因 人工破膜，手法复位，胎吸，产钳
3、人工破膜，手法复位，胎吸，产钳2 2、要针对产程的不同时期和引起的不同原因，、要针对产程的不同时期和引起的不同原因，有针对性的采取不同的方式有针对性的采取不同的方式3 3、经阴道助产手术，技术难度高，并发症多、经阴道助产手术，技术难度高，并发症多 如有母儿损伤则家属理解难如有母儿损伤则家属理解难相关知识点复习相关知识点复习1 1、分娩：胎儿及附属从母体排出的过程：动态过程、分娩：胎儿及附属从母体排出的过程：动态过程2 2、产程：分娩所经历的时限：一定的阶段性、产程：分娩所经历的时限：一定的阶段性3 3、难产：分娩梗阻或产程延长：停或延长、难产：分娩梗阻或产程延长：停或延长4 4、头位难产：头先
4、露所至的难产、头位难产：头先露所至的难产头位难产的发病率及发病机制发病率，发生率高占分娩难产总数的2/3以上发病机制：一般先有阻力增加，继而产力变 弱，更难克服阻力，形成头位难产头位难产的发病原因发病原因：成因错综复杂四大原因均可参与一 头盆不称：头大，骨盆相对小 或者骨盆及胎儿畸形 或抬头位置异常，骨盆倾斜度过大二 软产道异常三 产力异常胎儿异常：畸形 胎头位置异常 过大 头 盆 不 称产道异常：骨盆狭窄 骨盆畸形 骨盆倾斜度过 大 软产道异常 阻 力 增 加产力异常：精神，体质，发育 娩出力不足 头位难产 内分泌，药物等因素 预防预防一一：预防畸形骨盆的发生预防畸形骨盆的发生女子骨盆在25
5、岁以后才完全钙化定形，年龄越小病变或姿势对骨盆形态的影响愈大。注意：1 维持正常体态：保持站、走、坐、卧的正确姿势 2 骨盆骨折应及时摄片明确诊断 3 先天性髋关节脱位及早诊治，以防行走时致骨盆倾斜 4 积极防治佝偻病，小儿麻痹症，并对其后遗下肢畸形 进行矫正有利于骨盆保持正常形态头位难产的预防头位难产的预防头位难产的预防头位难产的预防预防二：预防胎儿过大，胎头过硬预防二：预防胎儿过大，胎头过硬1 1 孕期注意饮食的调节。并配合一定的体力劳动孕期注意饮食的调节。并配合一定的体力劳动 避免体重增长过快。避免体重增长过快。2 2 延期妊娠延期妊娠 4141周应考虑计划适时分娩，以免颅骨变周应考虑计
6、划适时分娩，以免颅骨变硬，颅缝变窄。使胎头可塑性变小。硬，颅缝变窄。使胎头可塑性变小。预防三预防三:正确处理产程，注意休息，营养，心理调节正确处理产程，注意休息，营养，心理调节头位难产的诊断头位难产的诊断一、病史一、病史既往有无骨关节疾病症既往有无骨关节疾病症、损伤、结核史、损伤、结核史初产妇，全面复习产前检查纪录，了解有无骨盆异常初产妇，全面复习产前检查纪录，了解有无骨盆异常经产妇有无难产史经产妇有无难产史：原因原因，处理处理，经过及母儿预后经过及母儿预后头位难产的诊断头位难产的诊断二二 体检体检1 1、一般情况：身高、体重、一般情况：身高、体重2 2、骨骼情况，肩、胸、腰，骶椎（、骨骼情况
7、，肩、胸、腰，骶椎（米氏菱形米氏菱形窝窝 长度长度 10.5cm、宽、宽度度9.4cm）下肢，手腕围）下肢，手腕围3 3、骨盆情况骨盆情况 骨盆形态，女、男、扁平、猿型骨盆形态，女、男、扁平、猿型 骨盆倾斜度骨盆倾斜度7070度过大度过大 骨盆狭窄类型，入口、出口、中骨盆骨盆狭窄类型，入口、出口、中骨盆 骶骨形态：上下代表深浅骶骨形态：上下代表深浅 米氏菱形米氏菱形窝长度及宽度窝长度及宽度 左右耻骨弓，坐骨棘，棘间径，骶棘韧带左右耻骨弓，坐骨棘，棘间径，骶棘韧带 前后骶尾关节，骶尾翘度前后骶尾关节，骶尾翘度头位难产的诊断头位难产的诊断4 4、腹部检查、腹部检查胎儿情况、大小、胎位、胎心、胎动胎
8、儿情况、大小、胎位、胎心、胎动估计入口平面头盆关系估计入口平面头盆关系跨耻征跨耻征宫缩情况，强度，持续及间隔时间宫缩情况，强度，持续及间隔时间头位难产的诊断头位难产的诊断5 5、肛查和阴道检查、肛查和阴道检查检查频率：肛查，产程中检查频率：肛查，产程中 1010次，每次，每1 1次次/2-4/2-4小时，第二产程小时，第二产程1 1次次/小时，小时，阴道查，产程中阴道查，产程中2 2次（消毒后进行）次（消毒后进行）第一次在产程异常时进行，决定分娩方式第一次在产程异常时进行，决定分娩方式 第二次在试产一定时间后进行，了解分娩进展第二次在试产一定时间后进行，了解分娩进展检查内容检查内容a a 宫口
9、扩张程度，宫颈有无水肿，宫颈与胎头贴附情况。若宫颈与胎头可容一指，宫口扩张程度，宫颈有无水肿，宫颈与胎头贴附情况。若宫颈与胎头可容一指，警惕头盆不称警惕头盆不称b b 胎头下降水平，胎头方位（根据大小囟门，矢状缝，耳廓判断），有无产瘤及颅骨重叠胎头下降水平，胎头方位（根据大小囟门，矢状缝，耳廓判断），有无产瘤及颅骨重叠c c 骨盆内部情况：耻骨弓，对角径，骨盆内部情况：耻骨弓，对角径，中骨盆中骨盆及及出口平面前后径出口平面前后径，侧壁，坐骨棘，侧壁，坐骨棘头位难产的诊断头位难产的诊断三 B超检测胎方位 胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上，向左或向右偏斜胎头矢状缝位于骨盆入口前后径上，向左或向右偏斜
10、15 15 度定为高直位（高直前位或高直后位）度定为高直位（高直前位或高直后位）胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，向前或向后偏斜胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，向前或向后偏斜1515度度定为枕横位（枕左横或枕右横）定为枕横位（枕左横或枕右横）头位难产的临床表现一一 宫缩乏力宫缩乏力原发：临产一开始就出现宫缩过弱或不协调，用镇静剂后仍原发：临产一开始就出现宫缩过弱或不协调，用镇静剂后仍 无改善应考虑器质性因素引起的梗阻性分娩的早期表现无改善应考虑器质性因素引起的梗阻性分娩的早期表现继发：临产有一定时间的正常宫缩后才出现异常，多为头盆继发：临产有一定时间的正常宫缩后才出现异常，多为头盆 不称，胎头位置异
11、常不称，胎头位置异常头位难产的临床表现 二二 宫颈扩张延缓或阻滞，宫颈阴道水肿宫颈扩张延缓或阻滞，宫颈阴道水肿 宫颈扩张延缓：在宫颈扩张最速阶段（宫颈扩张延缓：在宫颈扩张最速阶段（5-5-7cm7cm），初产妇扩张速度），初产妇扩张速度1.2cm/h,1.2cm/h,经产妇经产妇1.5cm/h1.5cm/h。宫颈扩张阻滞：在活跃期，宫颈扩张停止宫颈扩张阻滞：在活跃期，宫颈扩张停止2 2小时小时以上以上 一般宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更为严重，一般宫颈扩张阻滞较宫颈扩张延缓更为严重，且分娩预后也更差且分娩预后也更差头位难产的临床表现 三 胎头不衔接或延迟衔接 正常情况下宫颈扩张5cm时胎头已经衔
12、接 胎头不衔接：宫颈扩张5cm后直至宫口开全胎头始终未能衔接者 胎头延迟衔接：宫颈扩张5cm后胎头才衔接者 胎头下降延缓：胎头下降急速期（宫口扩张8-10cm）胎头下降 速率 16h为潜伏期延长潜伏期8h为潜伏期延长倾向 活跃期延长，停滞活跃期延长：活跃期8h活跃期停滞：宫颈停止扩张达2h以上 第二产程延长第二产程，下降期：宫口开全至胎头达骨盆底需时20-50分钟第二产程，盆底期：胎头达盆底至胎儿娩出，需时20-40分钟头位难产的临床表现 五五 胎膜早破胎膜早破 头盆不称胎头与骨盆入口之间存在较大缝隙，头盆不称胎头与骨盆入口之间存在较大缝隙，前羊膜囊形成，宫缩时胎膜不能承受强大的前羊膜囊形成，
13、宫缩时胎膜不能承受强大的 压力而破裂压力而破裂头位难产的临床表现六六 母体方面母体方面 烦躁不安，体力衰竭，电解质紊乱，酸碱平衡失调烦躁不安，体力衰竭，电解质紊乱，酸碱平衡失调 肠胀气，尿潴留，产程肠胀气，尿潴留，产程20h20h可出现，可出现，24h24h症状更明显症状更明显 先兆子宫破裂，病理性缩复环，血尿，子宫下段固定先兆子宫破裂，病理性缩复环，血尿，子宫下段固定 压痛点，出现某一症状即可诊断压痛点，出现某一症状即可诊断头位难产的临床表现七 胎儿方面 胎儿窘迫 1 胎心率异常：胎心率异常160次/分，缺氧早期胎心加速，晚期减速 2 羊水粪染：均匀草黄色粪染的羊水不一定有临床意义 墨绿色大
14、量粪染的羊水有诊断意义 3 胎心监护 4 胎儿头皮血PH测定 胎儿颅骨过度重叠：不适宜继续试产，更不能使用催产素或进行阴道助产，宜剖宫产 胎头严重水肿，较硬，可跨越两顶骨 胎头血肿，略硬，有波动感，以颅骨为界头位难产的处理一 剖宫产 （一）选择性剖宫产 1 足月活胎无法通过的绝对性狭窄骨盆或明显 畸形，歪斜骨盆 2 头盆明显不称 3 胎儿特殊畸形 联体双胎，双头畸形此类无存活可能 的畸形，即使予以毁胎也难经阴道分娩，且可并发 软产道严重损伤多选剖宫产。其目的是保护母体头位难产的处理（二）临产过程中应考虑剖宫产者 1 子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展者 2 宫颈始终未能开全者 3 胎头始终未能
15、衔接或严重的胎头水肿，颅骨重叠 严重的胎头位置异常，如高直后位，枕横位中的前 不均倾势，额位及颏后位。在宫颈扩张3-5cm后可 经阴道检查证实 4 临产后产程停止进展，复查有明显头盆不称者头位难产的处理二 试产 骨盆入口的头盆不称，应予充分试产的机会 中骨盆及出口平面的头盆不称试产应特别慎（一）一般处理 1 舒适的待产环境及有利的待产及分娩体势 2 注意水分及营养的补给 3 保持盆腔脏器空虚以免妨碍胎头下降头位难产的处理（二）产程异常表现处理 1 潜伏期延长 潜伏期6-8h即可用镇静剂，后考虑用催产素，2-4h仍未 进入活跃期予人工破膜 人工破膜在无明显头盆不称是进行 人工破膜在下列情况可采用
16、 *不协调宫缩不能被强镇静剂打断者 *宫颈容受较好或接近完全容受 *胎头较高，宫颈外口虽未扩张，但宫缩时羊膜囊顺着宫颈向 外膨突。此时前羊水作为一种反作用力阻碍胎头下降，人工 破膜后胎头下降直接压迫宫颈引起宫缩头位难产的处理2 宫颈扩张延缓或阻滞 寻找原因，阴道检查，了解骨盆内部情况并评估胎儿大小 无明显头盆不称，人工破膜。加强子宫收缩，了解胎头方位 无严重胎头位置异常，使用催产素，2-4h无进展或宫颈扩张速率0.5cm/h，剖宫产3 胎头下降延缓或阻滞 寻找原因，阴道检查，了解中骨盆及骨盆出口平面情况。宫颈有无水肿，胎头方位及下降水平。有无抬头水肿及重叠 无明显头盆不称及严重胎头位置异常可试用催产素 持续性枕后位及枕横位可徒手将胎头转至枕前位并继续下降至+3或更低，阴道分娩或阴道助产谢谢谢谢!
