1、二二后循环缺血的发病机制和危险因后循环缺血的发病机制和危险因素素l1PCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：l（1）动脉粥样硬化动脉粥样硬化是是PCI最主要的血管病理基础。动脉粥最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。l（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占40%，栓子主要，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。l（3）穿支小动脉病变：脂质透明病、
2、微动脉瘤和小动脉起穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。始部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。lPCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。l2.后循环缺血的危险因素（同前循环）后循环缺血的危险因素（同前循环）l
3、PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖肥胖l高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。避孕药等。l3.颈椎骨质增生不是后循环缺血颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因的主要原因大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是增生绝不是PCI的主要危险因素。的主要危险因素。l因为：因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，
4、更有动脉粥样患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。病。在有或无在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。不同。l病理研究证明病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的的好发部位，而椎骨内段的狭窄狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。颈椎病与颈椎病与PCI的关系：的关系：不大不大（3）骨赘增生不易压迫到椎动脉，）骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕转颈后头晕/眩晕并非眩晕并
5、非PCI（4）PCI者有颈椎病，但更多的是者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化有动脉硬化（5）绝大多数头晕）绝大多数头晕/眩晕的病因是眩晕的病因是非血管性的非血管性的三后循环缺血的临床表现和三后循环缺血的临床表现和诊断诊断l1.1.后循环缺血的主要临床表现后循环缺血的主要临床表现l脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此相互重叠的临床表现。因此PCIPC
6、I的临床表现多样，缺的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。乏刻板或固定的形式，临床识别较难。l症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。l体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。l特征：特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉一侧脑神经损
7、害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。表现。PCIPCI常见临床症状：常见临床症状：lTIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、脉尖综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综拙手综合征、纯感觉性卒中等）。合征、纯感觉性卒中等）。常见的常见的PCIPCI类型类型l证据表明证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺血的总体预后并不比前循环缺血者差，如者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR
8、（新英格兰医学中心的后新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究）循环缺血登记研究）中，中，407407例患者中预后例患者中预后好者达好者达79%79%。l椎椎-基底动脉基底动脉TIATIA：其典型的症状有眩晕（尤其是头后仰时）、其典型的症状有眩晕（尤其是头后仰时）、猝倒发作、猝倒发作、颅神经的短暂性受累、一过颅神经的短暂性受累、一过性的球部功能障碍、性的球部功能障碍、途经脑干的长束受累和途经脑干的长束受累和枕部疼痛（常为持续性）。枕部疼痛（常为持续性）。必须有两个上述症状出现时才能诊断必须有两个上述症状出现时才能诊断VB-TIAVB-TIATIA诊断诊断l临床上仅以眩晕为主要表现的椎临床上仅以眩晕
9、为主要表现的椎-基底动脉基底动脉TIA应在应在以下基础上进行诊断：以下基础上进行诊断：l1、患者年龄在、患者年龄在50岁以上岁以上l2、有眼底视网膜血管、身体周围血管动脉粥样硬、有眼底视网膜血管、身体周围血管动脉粥样硬化表现化表现l3、起病急，症状达到高峰时间不足、起病急，症状达到高峰时间不足5分钟或在半小分钟或在半小时之内时之内l4、有高血压、高血脂、糖尿病、颈椎病等脑血管、有高血压、高血脂、糖尿病、颈椎病等脑血管病的危险因素病的危险因素l6、伴有其他轻微脑干、小脑症状体征（、伴有其他轻微脑干、小脑症状体征（2小时内恢小时内恢复）支持为椎复）支持为椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA2 2、常
10、被误认为是后循环缺血的临床表、常被误认为是后循环缺血的临床表现现l脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了对应特点，决定了绝大多数的绝大多数的PCIPCI呈现为多种重叠呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。l仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。l没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的
11、常见表现。3 3、后循环缺血的评估和诊断、后循环缺血的评估和诊断l详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头感觉、听觉、前庭功能）和
12、共济运动的检查。对以头晕晕/眩晕为主诉者，一定要进行眩晕为主诉者，一定要进行Dix-HallpikeDix-Hallpike检查。检查。l对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神经影像学检的患者应进行神经影像学检查，主要是查，主要是MRIMRI检查。检查。DWI-MRIDWI-MRI对急性病变最对急性病变最有诊断价值。头颅有诊断价值。头颅CTCT检查易受骨伪影影响，检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行行MRIMRI检查的患者。检查的患者。l应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管
13、造影（MRA）和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（TCD）检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞，但不能成为PCI的诊断依据。l心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性PCI者重要。l颈椎的有关影像学检查不是诊断PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。四后循环缺血的治疗四后循环缺血的治疗1.1.后循环缺血的急性治疗后循环缺血的急性治疗l目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCIPCI的大样本随机对照的大样本随机对照研究结果，因此
14、对研究结果，因此对PCIPCI的急性治疗应基本等的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。同于前循环缺血性卒中的治疗。l应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。l对起病4.5小时内的合适患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。l对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。l其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。l2.后循环缺血的预防l对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。l鉴于约40%的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。l单用或
15、联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。l应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。五五PCIPCI几个重要认识（小几个重要认识（小结）结）l1 1PCIPCI包括后循环的包括后循环的TIATIA和脑梗死。和脑梗死。l2 2PCIPCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCIPCI的主要病因。的主要病因。l3 3头晕头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，多伴有其他表现，的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕单纯的头晕/眩晕极少是眩晕极少是PCIPCI。l4 4转颈或体位变化后的头晕转颈或体位变化后的头晕/
16、眩晕的主要病因不是眩晕的主要病因不是PCIPCI。l5 5对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。一致。六、健康促进六、健康促进整体人群整体人群l健康的生活方式（饮食、起居、健康的生健康的生活方式（饮食、起居、健康的生活方式等）活方式等）l坚持锻炼坚持锻炼l平和的心态平和的心态l和谐稳定的家庭、社会环境和谐稳定的家庭、社会环境腹型肥胖：心脑血管病危险因素腹型肥胖：心脑血管病危险因素不不戒烟戒烟（每天少一口，体重向下走每天少一口，体重向下走）1运动运动l1、小脑或脑干肿瘤、小脑或脑干肿瘤主要表现为小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合
17、并眩晕。l2、桥小脑角肿瘤、桥小脑角肿瘤常见头晕发作，可见小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫等体征。211中枢性眩晕-肿瘤T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位中枢性眩晕-肿瘤脑干胶质瘤脑干胶质瘤髓母细胞瘤（小脑蚓部）中枢性眩晕-肿瘤小脑桥脑角病变T1T2T1增强增强小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤中枢性眩晕中枢性眩晕-脑干或小脑感染脑干或小脑感染T1低信号T2高信号Flair 高信号T1增强：病灶边缘轻度强化脑干炎（左侧脑桥）脑干炎（左侧脑桥）l卡马西平卡马西平：可逆性小脑损害：可逆性小脑损害l苯妥英钠苯妥英钠（长期应用）：（长期应
18、用）：可致小脑变性可致小脑变性l汞、铅、砷等重金属汞、铅、砷等重金属（长期接触）：（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器和可损害耳蜗、前庭器和小脑小脑l有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损害：可损害小脑小脑l急性酒精中毒急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管和出现的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕-药物源性常见的耳毒性药物：常见的耳毒性药物：抗生素抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和磺胺类磺胺类抗肿瘤药抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等顺铂、氮芥和长春新碱等利尿剂利尿剂：奎
19、宁，大剂量水杨酸盐，速尿和：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和利尿酸利尿酸此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。多卡因等。中枢性眩晕-药物源性中枢性眩晕-少见类型偏头痛偏头痛性眩晕性眩晕癫痫性癫痫性眩晕眩晕颈性颈性眩晕眩晕外伤后外伤后眩晕眩晕三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表眩晕病因及临床表现现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainousvertigo)偏头痛等位症偏头痛等位症女女:男男=4-5:1,任何年龄任何年龄,老年易误诊为老年易误诊为VBI.临床特点临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐，反复发作自发性眩晕伴恶心
20、，有时呕吐，畏声畏声,畏光畏光,喜静喜静,烦糙。烦糙。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊可有视物模糊.三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表眩晕病因及临床表现现l偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕/头晕头晕(migrainousvertigo)临床特点临床特点：发作时间：持续发作时间：持续1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一，一般经过休息后或睡眠般经过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛无或有明显头痛,头位变化时晕加重头位变化时晕加重,无方向性。无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕头晕/眩
21、晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床眩晕病因及临床表现表现l精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕(psychogenicdizziness)临床特点临床特点：Case“眩晕眩晕”或头晕几乎天天存在或头晕几乎天天存在,呈持续性无变呈持续性无变化，化，伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,患者愿意穷尽检查和治疗患者愿意穷尽检查和治疗应行精神状态评估。应行精神状态评估。SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Di
22、zziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.恐惧性位置性眩晕恐惧性位置性眩晕l属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍属精神性眩晕，是常见的主观平衡障碍性疾病，易误诊为器质性眩晕；性疾病，易误诊为器质性眩晕；l男女均可发病；男女均可发病；l但以中年人为主。但以中年人为主。恐惧性位置性眩晕恐惧性位置性眩晕l临床诊断依据在于以下几点临床诊断依据在于以下几点:尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射（尽管一般平衡检查正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，）正常，Romberg、Mann征阴性，但患者于站立或行走时有头征阴性，但患者于站立或行走时
23、有头晕和主观平衡障碍晕和主观平衡障碍;短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感短暂的身体不适错觉及持续发作性起伏不稳感;恐惧感可自发产生恐惧感可自发产生,任何不适刺激和社会因素均可成为诱任何不适刺激和社会因素均可成为诱发原因发原因;眩晕发作期和或发作后有自主神经症状和不同程度的焦眩晕发作期和或发作后有自主神经症状和不同程度的焦虑虑;情绪不稳定情绪不稳定,轻度抑郁轻度抑郁,有强迫观念和行为的个性特征有强迫观念和行为的个性特征;发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前庭损伤发作常于重病初愈、极度精神紧张、或器质性前庭损伤之后之后;常在常在BPPV或前庭神经元炎恢复期发病或前庭神经元炎恢复期发病。
24、位置性眩晕的诊断和鉴别位置性眩晕的诊断和鉴别三、常见的头晕三、常见的头晕/眩晕病因及临床表眩晕病因及临床表现现梅尼埃病梅尼埃病(Mniredisease)临床表现临床表现：“四主征四主征”眩晕：反复发作，每次数小时；眩晕：反复发作，每次数小时；听力减退：随发作次数而明显；听力减退：随发作次数而明显；低调耳鸣；低调耳鸣；耳内胀满感。耳内胀满感。辅诊辅诊温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下听力曲线：听力下降听力曲线：听力下降少见的头晕少见的头晕/眩晕病因及临床表现眩晕病因及临床表现前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕
25、，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫 血流速度快血流速度快=VBI=VBI？TCD少见头晕少见头晕/眩晕病因及临眩晕病因及临床表现床表现颈性眩晕或颈性头晕颈性眩晕或颈性头晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假缺乏证据的理论假设设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VB
26、I 与与32例同年龄例同年龄(平均平均年龄年龄77.6岁岁)同性别对照，比较颈椎放射学同性别对照，比较颈椎放射学表现表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度间隙狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VBI的诊断常规的诊断常规KR Adams,MW Yung,M Lye and GH Whitehouse Age&Ageing,1986;15,57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对1
27、1081108例有各种心脑血管危险因素患者进行例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后转颈后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅有5 5例例(无无1 1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)；108108例没有转头时出现例没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例例无无PCIPCI症状者相比症状者相比,ECV
28、A,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003；61：845-847头晕头晕/眩晕症候眩晕症候意识丧失意识丧失头晕头晕狭义狭义周围性眩晕周围性眩晕心源性心源性,血管抑制性血管抑制性,反射性反射性,脑源性脑源性PCI,偏偏头痛头痛眩晕眩晕
29、眩晕伴中枢受累症候眩晕伴中枢受累症候晕厥晕厥癫痫癫痫老年人老年人中青年人中青年人原发原发,继发继发颅内病变颅内病变偏头痛头晕偏头痛头晕,高血病高血病,精神性头精神性头晕晕同中青年同中青年,老年失衡老年失衡,低血压低血压,药物性药物性,营养营养性性,变性病变性病,系统性疾病系统性疾病如贫血如贫血,甲低甲低PCI,VBA-TIA,偏头痛眩晕偏头痛眩晕,路易体痴呆路易体痴呆.脑卒中脑卒中,脑占位脑占位,炎性炎性,脱髓鞘脱髓鞘良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕耳鸣耳鸣,耳内胀满感耳内胀满感长时间长时间:24小时小时,周周,月月短时间短时间:数分钟至数分钟至24h与特定体位无与特定体位无关关有听力
30、减退有听力减退特定体位诱发特定体位诱发无听力减退无听力减退有感染有感染梅尼埃病梅尼埃病迷路炎迷路炎,中耳炎中耳炎无感染无感染有有/无上感无上感前庭神经元炎前庭神经元炎四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显床。目前头部不动时眩晕不显,转头时容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l
31、一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。供血不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例1l患者男性，患者男性，69岁。岁。l主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。l早上晨起时，在床上向早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显床。目前头部不动时眩晕不显,转头时
32、容易出现眩晕。转头时容易出现眩晕。l一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。供血不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。l查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPV病例病例2l女性女性80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕发作性眩晕、恶心伴呕吐吐60年，近年，近2天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光
33、、畏声，喜静。短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。l头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainousvertigo病例病例2l女性女性80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕发作性眩晕、恶心伴呕吐吐60年，近年，近2天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。l60年年前无原因出现前无原因出现发作性眩晕发作性眩晕、恶心，有、恶心，有时伴呕吐，有时伴时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊眼前视物模糊，有时伴
34、，有时伴短暂意识模糊短暂意识模糊。发作时。发作时畏光、畏声，喜静畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作每次发作2-3小时小时，休息后可缓解。，休息后可缓解。l头颅头颅MRI:脑腔隙存在脑腔隙存在l长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足Magrainousvertigo例例3.女性女性,24岁岁.主因眩晕主因眩晕,呕吐二天来诊呕吐二天来诊.查体查体:直立时直立时向左倾倒向左倾倒,指指鼻时左侧偏指鼻时左侧偏指.Romberg征征睁闭眼均向左睁闭眼均向左倒倒.余正常余正常.有上感史有上感史前庭神经元前庭神经元“炎炎”l
35、女性女性,45岁岁.l发作性头晕发作性头晕/眩晕眩晕,伴脸红伴脸红,言语困难言语困难2月月l每次发作数分钟每次发作数分钟,无无意识意识障碍，但障碍，但轻度模糊轻度模糊l言语困难主要是表达上言语困难主要是表达上,找词困难找词困难l无脑血管病危险因素无脑血管病危险因素l初步诊断为初步诊断为TIA或或PCI。lMRI及及MRA均正常，如何诊断均正常，如何诊断?l应该进行什么检查应该进行什么检查?视频脑电图视频脑电图复杂部分性发作复杂部分性发作例例4.l女性女性,78岁岁.发作性头晕发作性头晕,晕倒近晕倒近1年年.发作时有时发作时有时言语迟滞言语迟滞.既往诊断帕金森病既往诊断帕金森病2年年,头颅头颅C
36、T及及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑未见明显脑梗塞梗塞,脑子轻度萎缩脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著以颞叶及外侧裂外显著.初初步诊断步诊断:PCI.l病史及查体病史及查体:患者有痴呆患者有痴呆(波动的特点波动的特点),有视幻有视幻觉觉(给已故的不在身边的亲人倒水给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少面部表情少,不愿动不愿动,肌张力高肌张力高.DLB:路易体痴呆路易体痴呆例例5l患者男性患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒倾倒3月入院。月入院。l患者常在活动中出现头晕，持续短暂。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。l行走时
37、会无原因的跌倒。行走时会无原因的跌倒。l初步诊断初步诊断PCI。l入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试征阳性。后向倾倒试验阳性验阳性PSP:进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹例例6l患者女性患者女性,60岁岁,反复头晕一年半反复头晕一年半.l头晕开始头晕开始,一周数次一周数次,以后逐渐加重以后逐渐加重,每日都每日都晕晕,患者述头晕与位置也有关患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕有时觉眩晕,有时觉头晕有时觉头晕,有时也伴有心慌发作有时也伴有
38、心慌发作.自述无明自述无明显抑郁及焦虑显抑郁及焦虑.l无无“三高三高”,颈部血管内膜略粗糙颈部血管内膜略粗糙l外院诊断外院诊断:颈椎病伴颈性头晕颈椎病伴颈性头晕,椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足l精神状态评价精神状态评价:无抑郁无抑郁,中度焦虑中度焦虑l最后诊断最后诊断:歇斯底里状态歇斯底里状态例例7常见眩晕发作时的症候学特点发作发作持续持续时间时间(1)数秒或数十秒：数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压、前庭阵发症、变压性性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。(2)数分钟：数分钟：TIA、MV、前庭阵发症、癫痫性、前庭阵发症、癫痫性眩晕、眩晕、
39、上半规管裂、变压性眩晕等。上半规管裂、变压性眩晕等。(3)20min以上：梅尼埃病和以上：梅尼埃病和MV。(4)数天：脑卒中、前庭神经炎和数天：脑卒中、前庭神经炎和MV等。等。(5)持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。患。伴随伴随症状症状(1)脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。(2)耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性疫性内耳病
40、。内耳病。(3)畏光、头痛或视觉先兆：畏光、头痛或视觉先兆：MV。常见眩晕发作时的症候学特点诱发诱发因素因素发作发作频率频率(1)头位变化：头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和、后颅窝肿瘤和MV等。等。(2)月经相关或睡眠剥夺：月经相关或睡眠剥夺：MV等。等。(3)大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘。(4)站立位：体位性低血压等。站立位：体位性低血压等。(5)视野内的物体运动：双侧前庭病。视野内的物体运动：双侧前庭病。(1)单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发、首次发
41、作作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。性。(2)复发性：复发性：BPPV、梅尼埃病、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痈性眩晕、自自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、碍、单侧前庭功能低下代偿不全。单侧前庭功能低下代偿不全。诊断流程五、头晕五、头晕/眩晕的治疗眩晕的治疗l病因治疗至关重要病因治疗至关重要l一般治疗一般治疗n静卧休息静卧休息n避免声光刺激避免声光刺激n精神紧张精神紧张:心理调整及心理暗示心理调整及心理暗示n环境环境n停药观察停药观察(怀疑药物所致怀疑药物所致)
42、发作期的治疗内科治疗前庭抑制剂前庭抑制剂：（1 1）抗组胺剂）抗组胺剂(异丙嗪、苯海拉明等异丙嗪、苯海拉明等)（2 2）抗胆碱能剂）抗胆碱能剂(东莨菪碱等东莨菪碱等)（3 3）苯二氮卓类）苯二氮卓类1止吐剂止吐剂：胃复安和氯丙嗪等：胃复安和氯丙嗪等23心理治疗心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物4微循环改善药物微循环改善药物：倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等脱水剂脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、莱莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死或出血。莫瓦耶综合征等；用于小脑、脑干梗死
43、或出血。抗生素抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。染。抗病毒药物抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。病毒性迷路炎、前庭神经元炎。发作期的治疗l手术治疗手术治疗对于药物难以控制的持续性重对于药物难以控制的持续性重症周围性眩晕患者，需考虑内耳手症周围性眩晕患者，需考虑内耳手术治疗。术治疗。发作期的治疗l对象对象前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患患者，药物治疗无效。者，药物治疗无效。l目的目的
44、通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能。改善患者平衡功能，减少振动幻觉合功能。改善患者平衡功能，减少振动幻觉l常用训练方法常用训练方法适应、替代、习服，适应、替代、习服，cawthorne-cooksey训练等。训练等。前庭康复训练1.1.在床上或坐位在床上或坐位 眼动,先慢后快 先上,后下 左,右运动 注视1ft3ft远的手指 头动,先慢后快,然后闭眼 前屈,后伸 左右转头 2.2.坐位坐位 眼动与头动 耸肩与转肩 前屈拾物3.3.站立站立 眼动,头动,肩部运动同前 开眼与闭眼,从坐位到站位 手间传球(在眼水平以上)膝以下手间传球 从坐
45、位到站位,同时转身4.4.活动活动(室内室内)绕一人进行投接球练习 走过房间,开眼与闭眼 上下坡,开眼与闭眼 上下台阶,开眼与闭眼 进行下蹲和牵张练习五、头晕及眩晕的治疗五、头晕及眩晕的治疗3.对因的治疗对因的治疗l神经症：神经症：黛力新黛力新l偏头痛：偏头痛：利扎曲普坦，佐咪格利扎曲普坦，佐咪格l高血压病：高血压病：平稳降压平稳降压l后循环缺血：后循环缺血：肠溶阿司匹林肠溶阿司匹林抗血小板抗血小板阿托伐他汀阿托伐他汀降血脂降血脂饮食或血糖控制饮食或血糖控制l耳石症：耳石症：手法复位手法复位+甲磺酸倍他司汀甲磺酸倍他司汀五、头晕及眩晕的治疗五、头晕及眩晕的治疗lBPPV的手位复位治疗的手位复位治疗Epleymanoeuvre后半规管后半规管Semontmanoeuvre后半规管后半规管Barbecuemanoeuvre水平半规管水平半规管
