1、妊娠患者行非产科手术麻醉妊娠患者行非产科手术麻醉蒋嘉首都医科大学附属北京朝阳医院普通大众最关心的问题是什么？普通大众最关心的问题是什么？麻醉对宝宝有没有麻醉对宝宝有没有影响？影响？麻醉医生最关心的问题是什么？麻醉医生最关心的问题是什么？麻醉对胎儿有何影响？致畸？早产？流产？产妇有没有风险？如何向患者和家属交代麻醉风险？麻醉药的种类和用量应该如何调整？是否要全程监测胎心/宫缩？麻醉医生面临的挑战麻醉医生面临的挑战兼顾产妇和胎儿的安全兼顾产妇和胎儿的安全 产妇安全方面：熟知产妇各个器官系统的生理改变及解剖改变，并对麻醉方案和药物做出相应的调整 胎儿安全方面：避免使用致畸的药物、避免胎儿过敏、避免诱
2、发早产的危险因素010203目目录录04概述概述孕妇变化以及对麻醉的影响孕妇变化以及对麻醉的影响麻醉管理相关问题麻醉管理相关问题特殊手术麻醉处理特殊手术麻醉处理孕妇非产科手术情况孕妇非产科手术情况 每年，0.75%-2%产妇接受手术 美国估计：每年75,000-80,000名孕妇在妊娠期接受麻醉和手术 数字可能低估，因为一些患者在妊娠极早期接受了手术孕妇非产科手术情况孕妇非产科手术情况 妊娠早期：孕1-12周 妊娠中期：孕13-25周 妊娠晚期：孕26-40周手术种类手术种类 腹部手术最常见，其次为妇科和泌尿科手术 阑尾炎、卵巢扭转和外伤是最常见手术适应症，偶有体外循环开胸心脏手术、需要低体温
3、和控制性降压的神经外科手术、及肝移植手术 阑尾手术最常见：1:1500-2000外科手术对妊娠的影响外科手术对妊娠的影响 妊娠非产科手术流产率为5.8%，孕早期为10.5%，早产率3.5%（阑尾切除术8.2%），出生缺陷2%，手术操作和全身麻醉不是主要原因1 回顾6,500,000产妇，其中47,628（0.7%）非产科手术，发现腹腔镜手术和开腹手术结果无差别，经历非产科手术并未增加不良事件的风险2 若没有手术及麻醉并发症，妊娠期手术并不增加不良妊娠结局的风险 若出现外科并发症，不良妊娠结局风险增加（阑尾穿孔并发化脓性腹膜炎）若存在麻醉并发症，会导致不良妊娠结局（如误吸）1.Cohen-Ker
4、em R,et al.Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention.Am J Surg.2005;190(3):46773.2.Balinskaite V,et al.The risk of adverse pregnancy outcomes following nonobstetric surgery during pregnancy:estimates from aretrospective cohort study of 6.5 million pregnancies.Ann Surg.2017;266(
5、2):2606.孕妇改变孕妇改变解剖改变生理改变呼吸系统循环系统消化系统神经系统凝血系统生物机制循环系统循环系统 循环系统在孕期改变最大，是产妇死亡的最主要原因 产后6w恢复正常循环系统循环系统 循环系统的改变在妊娠早期就可出现，少数在妊娠中期开始 心输出量和血容量增加：代偿母体和胎儿代谢的需求 心输出量增加源自每搏量和心率的增加，心脏超声常见心腔增大、心肌肥厚 稀释性贫血、血粘度下降：血浆容积增加红细胞的增加（HGB11.1g/dl）妊娠中期开始，由于雌激素和黄体酮的作用，全身血管阻力下降 肺动脉压、中心静脉压（宫缩时增加4-6cmH2O）、PCWP不变 膈肌上移导致心脏位置改变，心电图电轴
6、左偏+T波改变 体格检查收缩期杂音（1-2级，瓣膜直径增加导致除主动脉瓣以外的其他瓣膜返流）和第三心音（源于血流增加），偶有无症状的轻度心包积液 心律失常常见，不需要积极干预，除非有症状或血流动力学孕期心脏疾病的诊断标准孕期心脏疾病的诊断标准 出现舒张期杂音 3级收缩期杂音 胸片心脏的明显扩大 严重心律失常、房颤、房扑循环改变对麻醉的影响循环改变对麻醉的影响 心输出量的增加加速静脉麻醉药的诱导 足月时，血容量的增加（90ml/kg，大多数1000-1500ml），使产妇耐受分娩时的出血，产后1-2w血容量恢复正常 分娩时和产后即刻心输出量会最大程度增加，是心衰发生的最高危时期 除分娩时，孕期的
7、任何时候出现的高血压都是异常现象 对血管活性药反应迟钝循环改变对麻醉的影响循环改变对麻醉的影响 下腔静脉压迫：28w后，子宫增大压迫下腔静脉，降低心输出量；足月时，20%产妇可出现仰卧位低血压综合征（苍白、出汗、恶心呕吐）。因此，孕期28w，在没有左倾的情况下，避免仰卧位 主动脉压迫：仰卧位时，妊娠子宫还可以压迫主动脉，造成子宫胎盘循环供血减少，若同时存在全麻或区域麻醉造成的低血压，可造成胎儿宫内窒息 椎管内麻醉血管内穿刺风险增加，局麻需求量减少：静脉压迫导致硬膜外静脉丛扩张，增加血管内注射的风险；静脉扩张导致硬膜外腔和蛛网膜下腔容积减少，增加阻滞平面过广的风险，再加上孕激素使神经对局麻药敏感
8、性增加局麻药需求量减少，要保证充分的前负荷左倾还是右倾？左倾还是右倾？左倾达到左倾达到30度最可靠！度最可靠！呼吸系统呼吸系统 氧耗增加：雌激素刺激呼吸，呼吸频率和潮气量升高，导致呼吸性碱中毒（PaCO2降低15%）血浆碳酸氢根水平下降（代偿呼吸性碱中毒）呼吸系统呼吸系统 随着胎儿长大，母亲的呼吸模式改变，胸式呼吸为主 膈肌上移（由胸腔直径变大代偿）氧储备下降：功能残气量和补呼气量下降，产后48h恢复正常 气道阻力增加 肺血管扩张代偿肺阻力增加 生理死腔减少，足月时肺内分流增加 肺活量、闭合容积、流速-容积环几乎不受影响呼吸生理的改变对麻醉的影响呼吸生理的改变对麻醉的影响 MAC下降：a 功能
9、残气量的下降（减少稀释）和分钟通气量的增加（迅速加深麻醉）加速吸入麻醉药的吸收，至分娩期下降40%，产后第三天恢复正常;b 黄体酮的镇静效果;cCNS血清素活性增高;d 内啡肽增加 不耐受缺氧：功能残气量的下降（氧储备下降）和氧耗的增加使母体不耐受缺氧，因此全麻诱导前的预充氧对于预防缺氧极其重要！预充氧后，停止呼吸的产妇PaO2会迅速下降，比非产妇高出约80mmHg/min（非产妇6min，产妇1min）较低的EtCO2：高通气状态导致，麻醉中维持该状态 肺不张和低氧血症：超过半数的产妇在足月平躺时，闭合容积超过功能残气量，导致肺不张和低氧血症，因此足月平卧状态应给予吸氧 气道出血及困难气道：
10、气道黏膜充血容易造成气管插管时上气道创伤、出血、气道梗阻；体重增加、咽喉部水肿使困难气道风险增加，准备型号偏小的气管导管和困难气道设备血液系统血液系统 血浆容量增加超过红细胞增加：相对贫血（HGB11g/dl）血小板降低20%孕8周，白细胞开始增高，需要与感染区分 高凝状态血栓栓塞风险 低分子肝素使用指征：一个高危因素：制动1w、VTE病史、血栓形成倾向或两个低危因素：BMI30、吸烟10支/天、多胎妊娠胃肠道系统胃肠道系统 误吸很少见，但是后果严重 常见反流性食道炎，子宫增大使胃向上前方移动致胃食管平滑肌功能不全 黄体酮水平增加降低胃食管平滑肌张力，增加返流风险 胎盘胃泌素增加导致胃酸分泌增
11、加 胃液PH值和胃内容积与非产妇没有差别 肠蠕动减少，从而增加营养的吸收 禁食水时间与非产妇类似严重误吸性肺炎的危险因素：1.胃酸胃酸PH2.52.胃容积过高胃容积过高3.胃排空时间延长胃排空时间延长4.麻醉性镇痛药和抗胆碱药物降低下段食管平滑肌的张力麻醉性镇痛药和抗胆碱药物降低下段食管平滑肌的张力肾功能肾功能 孕早期，肾血管扩张增加肾血流（20%）血浆容积增加使肾小球滤过率增加，在妊娠晚期下降接近正常 经肾排除的药物半衰期缩短，但某些药物可能会代偿性地敏感性增加，如维库溴铵，需要肌松监测来做出调整 肾功能指标（肌酐、尿素氮、尿酸）降低 肾素和醛固酮水平增加导致钠潴留 轻微糖尿（1-10g/d
12、）和蛋白尿（2mg/kg增加子宫张力，早产风险 丙泊酚：没有胎儿不良反应，与琥珀胆碱合用会引起严重的产妇心动过缓 N2O：抑制影响DNA合成所需酶，没有证据证实预防性使用叶酸可以预防神经性的致畸作用。仅在极端情况下才具有致畸性，可能会增加早产风险。吸入性麻醉药：在某些物种中显示有致畸性。只要血压控制好可安全使用麻醉药物使用指导建议麻醉药物使用指导建议 2017年，美国妇产科医师协会（ACOG）联合美国麻醉医师协会（ASA）临床决策指导意见1：还未发现目前使用的标准剂量的麻醉药物对各个孕期的胎儿存在明确的致畸作用 药物使用第一法则：只有当对于产妇和胎儿来说利明显大于弊时 维持母体正常的宫内环境，
13、避免胎儿宫内窒息，维持正常的PaO2、PaCO2、子宫胎盘灌注才是孕妇非产科手术更应该关注的问题Practice Advisory:FDA Warnings Regarding Use of General Anesthetics andSedation Drugs in Young Children and Pregnant WomenThe FDA warns that repeated orlengthy use of general anesthetic orsedation drugs during surgeries orprocedures in children younger
14、 than3 years or in pregnant womenduring their third trimester mayaffect the development of childrensbrains.警告来自动物和儿童研究临床意义未知该警告可能会妨碍产妇得到恰当的治疗妇产科医生应遵循ACOG的临床指南（Nonobstetric SurgeryDuring Pregnancy）.在发出影响产科处理的安全警告时要征询ACOG及妇产科医生意见胎儿宫内窒息胎儿宫内窒息 产妇非产科手术最大的危险因素是胎儿宫内窒息 胎儿氧合依赖：母体正常动脉氧分压、携氧能力和子宫胎盘灌注 造成缺氧的麻醉相关
15、原因：困难插管、食道插管、误吸、椎管麻醉平面过高、局麻药中毒、创伤所致气道压迫 减少子宫胎盘灌注的麻醉相关原因：主动脉腔静脉压迫、椎管内麻醉平面过高、失血、低血容量、过度通气、高剂量的a受体激动剂或循环儿茶酚胺增高、全麻过深术中监测术中监测2017年，美国妇产科医师协会（ACOG）联合美国麻醉医师协会（ASA）临床决策指导意见2：胎心监测可以指导产妇的体位和心肺管理，并且可以影响胎儿的娩出方式的决策胎儿监测的建议胎儿监测的建议 手术应该在具备新生儿科及儿科的医院进行 有可以实施剖腹产资格的医生 有可以对胎心监护做出解读的有资质的医生 若胎儿尚无法宫外存活，手术前后用多普勒监测胎心 若胎儿可以宫
16、外存活，手术前后同时监测宫缩和胎心术中胎心监测术中胎心监测同时具备以下条件，可行术中胎心监测1.胎儿已经可以宫外存活2.技术上可以实现（不干扰手术）3.有具备产科手术权利的医生，并且愿意在手术过程中因胎儿原因作出干预4.如果可能，已经签署因胎儿原因可能需要紧急剖腹产的知情同意书5.拟行手术的性质允许安全的干预或改变原手术方式从而为紧急分提供条件术中宫缩监测术中宫缩监测 如果在手术操作区域外可以放置宫缩监测的设备，可以在术中监测宫缩的情况 如果监测到产前宫缩，应该补液来稳定产妇的血流动力学并根据围产期医生/产科医生的建议，采用抑制分娩的处理 由于术后镇痛会掩盖轻微的早期宫缩、延迟抗分娩治疗，术后
17、宫缩监测是有用的麻醉恢复与术后管理麻醉恢复与术后管理 麻醉恢复期：严密监测，特别是气道和呼吸系统，由于通气不足、气道梗阻导致的最严重的麻醉并发症会好发于麻醉苏醒、拔管和恢复阶段 术后充分镇痛：疼痛提高儿茶酚胺水平，破坏子宫胎盘灌注，也是导致早产的危险因素；疼痛可以掩盖子宫的提前收缩征象；阿片类可以小量短期的使用；区域神经阻滞和硬膜外镇痛效果佳，并减少阿片类引起的通气不足；超声引导TAP可以替代硬膜外镇痛；孕32w后避免使用NSAIDs，可引起动脉导管提前闭合 预防血栓栓塞：术后危险性增高孕妇非产科常见手术孕妇非产科常见手术 腹腔镜手术 阑尾切除术 胆囊手术 创伤 心脏外科手术 神经外科手术 附
18、件手术腹腔镜手术腹腔镜手术优点：优点：创伤小，炎性反应轻相关解剖结构暴露清晰失血较少、输血少、恢复快早期下地活动、减少肺不张和深静脉血栓的发生率术后疼痛程度轻，镇痛药需求减少，对胎儿的影响的呼吸抑制减少气腹对产妇的影响：气腹对产妇的影响：气腹+头低脚高位：肺顺应性和功能残气量下降、气道压力升高、孕晚期缺氧气腹+头高脚低位：显著的主动脉腔静脉压迫气腹导致下肢静脉瘀滞增加产妇（高凝状态）血栓栓塞风险诊断诊断超声首选，减少放射性暴露（累积放射线剂量50-100mGy），CT非首选，MRI（无Gd）可用于任何孕期，优于CT，注意胎儿铅防护患者选择患者选择急腹症腹腔镜治疗的优势和适应征与非产科手术一样患
19、者体位患者体位保持左倾从而降低腔静脉和主动脉压迫、限制头高脚低位或头低脚高位的角度、变换体位要慢Trochars放置放置根据宫高、原切口位置、及术者经验采用Hasson开放式或Veress气腹针小心放置，尽可能远离妊娠子宫（4-5cm）避免胎儿及子宫创伤气腹压气腹压低气腹压，10-15mmHg，尽量减少气腹时间母体母体CO2监测监测EtCO2（30-35mmHg）和血气，避免胎儿高碳酸血症和酸中毒静脉血栓预防静脉血栓预防使用四肢气动压迫装置，术后早期活动胎心监测胎心监测孕期急腹症需在术前后术后监测胎心产科会诊产科会诊根据病人紧急程度以及产科医生是否能到场获得术前及/或术后产科会诊抗分娩药物抗分
20、娩药物无需预防性使用，若有早产征象征询产科医生建议后需考虑妊娠期腹腔镜手术的建议妊娠期腹腔镜手术的建议急性阑尾炎急性阑尾炎 最常见，占25%非产科手术 常发生在妊娠中期 怀孕不影响阑尾炎发生率 诊断困难，增加穿孔几率（延迟诊断）阑尾炎手术：腹腔镜手术并发症更少胆囊炎、胆石症、胆管疾病、胰腺炎胆囊炎、胆石症、胆管疾病、胰腺炎 孕期第二最常见非产科手术原因 妊娠增加胆囊结石发生率（1-3%，有症状0.05-8%，雌激素增加胆固醇水平，孕激素松弛平滑肌、减少胆汁分泌并抑制胆汁排空）超声诊断 孕中期常见，孕晚期风险最高 不论孕期如何，腹腔镜胆囊切除术是治疗有症状的胆囊炎的选择，且并发症更少 ERCP联
21、合腹腔镜胆囊切除或胆管探查可用于治疗胆管疾病 胆石症可引发胰腺炎，通常保守治疗，禁用吗啡（Oddi括约肌痉挛），出血、坏死性胰腺炎等需要手术治疗有较高的胎儿死亡率（10-20%）创伤创伤 导致产妇死亡和并发症的最主要原因 母体安全优先原则 气道管理和液体复苏与非产妇相同 为改善管理，产妇应该接受所有必要的诊断性检查 由于低蛋白血症和高血容量，产妇更容易出现肺水肿，推荐CVP指导下的液体治疗 避免：低氧血症、低血压、低体温、酸中毒 胎儿死亡原因：母体死亡、胎盘早剥 创伤孕产妇紧急剖腹产指征：创伤性子宫破裂、母体血流动力学不稳定伴胎儿窘迫、妊娠子宫干扰手术心脏手术心脏手术 若产妇的心功能严重失代偿
22、，特别是二尖瓣和主动脉瓣狭窄的患者，需手术治疗 经皮球囊瓣膜成形术是更好的选择，能够显著降低胎儿和新生儿死亡率 术中胎儿监测能够显著降低胎儿死亡率 体外循环过程中，推荐较高的泵速（2.5L/min）和灌注压（70mmHg）来维持子宫胎盘血流 建议将Hct维持在28%以上来维持氧运输能力神经外科手术神经外科手术 怀孕期间，颅内动脉瘤和动静脉畸形导致的颅内出血并不罕见 妊娠高血压及其相关危险因素会增加颅内出血的风险 孕产妇要小心使用控制性降压、低温、过度通气（不推荐长期使用）、及利尿等神经外科麻醉常用的技术 控制性降压：除了减少子宫胎盘血流，每种方法有其自身的风险；所有药物都能透过胎盘造成胎儿低血
23、压；若必须使用控制性降压，需要监测胎心并尽可能缩短降压的时间 过度通气：减少脑血流，而极度的过度通气（PaCO23.3kPa）可引起子宫动脉收缩并使母体的氧离曲线左移 利尿：渗透性利尿剂或袢利尿剂可以在术中术后缩小脑容积，但要小心使用，甘露醇0.25-0.5mg/kg相对安全附件手术附件手术 腹腔镜手术对于有症状的卵巢囊肿是安全有效的 只要超声不考虑恶性且肿瘤标记物正常，其他囊性病变可以观察，大多数6cm的囊肿观察即可 附件扭转推荐腹腔镜手术进行诊断和治疗 孕10w后胎盘接替黄体分泌黄体酮，因此，妊娠早期的附件手术可能损伤附件，需要补充黄体酮小结小结 孕妇非产科手术需要多学科协作！熟知妊娠所致的解剖和生理改变以及对麻醉管理的影响 没有证据证明哪一种麻醉方式更好。从并发症和安全角度，局麻优于全麻，腹腔镜手术优于开腹手术 椎管内麻醉药物需减量、吸入性全身麻醉药物MAC下降，母体不耐受缺氧，仰卧位低血压综合征，稀释性贫血、高凝状态 目前所用麻醉药物的标准剂量没有明确证据证明存在致畸性 维持产妇氧合、通气、和血流动力学稳定，预防胎儿宫内窒息 条件允许的情况下对胎心和宫缩进行监测感谢聆听感谢聆听好医生医学教育中心
