1、南京医科大学第一附属医院 范亚蓓 fanyabei 作业治疗的流程作业治疗的流程 作业治疗的流程作业治疗的流程 授课提纲授课提纲 概念回顾 作业治疗流程概述 作业治疗流程内容交流、交流、作业文作业文 件的完成及临床推理、件的完成及临床推理、作业方案的作业方案的 制定及实施制定及实施 讨论答疑 概念回顾概念回顾 作业活动作业活动 人类在清醒状态下所从事的一切有目的 的活动。 划分三个领域的内容： 日常生活活动 生产性活动 娱乐性活动 概念回顾概念回顾 作业治疗（occupational therapy）： 是为了恢复患者的身心功能，有目的、 有针对性地从日常生活活动、职业劳动、 认知活动中选择一
2、些作业，给患者进行 练习，以缓解症状和改善功能的一种 治疗方法。 概念回顾概念回顾 一种作业活动或工艺过程； 指导残疾者或已部分恢复功能的病人； 有目的和有选择地进行某项活动； 改善、恢复躯体、心理和社会功能； 在日常生活中实现功能独立的治疗技术。 作业治疗是座桥梁。把患者个人和他的家庭环 境及社会连结起来。 信息采集 选择理论、方法 确定作业活动行为成分和环境条件 确定患者和治疗师在作业行为过程中可 以发展和利用的实力与资源 商讨预后目标，制定作业实施计划 执行治疗计划 预后评估 作业治疗师的角色作业治疗师的角色 作业治疗师的作业治疗师的7个主要角色个主要角色: 1. 促进作业活动的专家 2
3、. 交流者 3. 合作者 4. 实践管理者 5. 变迁推动者 6. 学术实践者 7. 专业人士 交交 流流 交流（交流（communication）：医患双方围绕 疾病、诊疗、健康及相关因素等主题，以 医方为主导，通过各种有特征的全方位信 息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的 疾病，使医患双方形成共识并建立信任合 作关系，达到维护人类健康、促进社会参 与度的目的 医患沟通是医患关系的重要内容 交交 流流 交流的重要性交流的重要性 良好的交流是构建和谐医患关系的前提 突出治疗师在交流中的主导作用 作业文件的完成作业文件的完成 作业文件包括：作业文件包括： 患者信息的收集 评定资料的完成 作业模式
4、的选择 患者意愿的了解 作业文件的完成作业文件的完成 患者信息的收集患者信息的收集 一般资料： 包括姓名、性别、年龄、职业、住址、 电话等。 医疗资料： 包括病史、主诉、阳性体征、所接受 的治疗。 作业文件的完成作业文件的完成 患者信息的收集患者信息的收集 特殊资料 病人的社会、家庭角色，包括病人的工作 内容、工作环境、工作强度、病人的家庭 成员、有无子女、是否要做家务、个人生 活有无他人照顾等； 作业文件的完成作业文件的完成 患者信息的收集患者信息的收集 获取方式 查阅病历 与患者面谈 观察 病例分析病例分析 基本资料 孙某，男性，19岁，在船上工作 （和父亲开船） 2010年9月30日发生
5、车祸，颈5、6 压缩性骨折，四肢活动受限，胸3 以下感觉减退 神经平面：颈6， C级 ADL：重度依赖 我们还需要了解些什么？我们还需要了解些什么？ 病例分析病例分析 询问和观察 患者想解决的问题：手的抓握，生活基本自理 母亲希望解决的问题：能自己走路 患者的兴趣爱好：电脑游戏 今后的打算：开网吧或者搞网络 出院后的家庭情况：父母同住，有一个 10岁的妹妹，家住公寓式楼房 病例分析病例分析 日常生活活动： 日常起居饮食、常规康复训练 生产活动： 目前住院没有任何生产活动 休闲活动： 用手机上网，看电视，在母亲的陪同下逛商场 作业文件的完成作业文件的完成 评定资料的完成评定资料的完成 角色与动机
6、的评定； 躯体功能的评定； 感知、认知功能的评定； 日常生活能力的评定; 工作能力/个体、环境因素的评定; 生活质量评定 社区评估等 作业文件的完成作业文件的完成 评定资料的完成评定资料的完成 首次评估表.jpg ADL1.jpg ADL2.jpg 躯体评估.jpg 问题分析.jpg 病例分析病例分析 评定 躯体功能： 1、坐位平衡1级，站平衡0级 2、肌力：屈肘3+级，伸肘2级 伸腕3+级，屈髋2-级，伸膝2- 3、T3下感觉减退 4、肌张力：上肢正常，双下肢屈伸膝 1+级张力 病例分析病例分析 评定 ADL方面： 1、带C型套完成进食动作 2、不能独立完成洗漱 3、不能穿衣 4、大便正常、
7、小便漏尿频繁 5、洗澡、用厕、转移需要帮助 6、可以用拇指和掌心驱动轮椅、上下电梯 环境 出院后家庭环境：出院后家庭环境： 居住于二级城市（四楼，150平米，卫生间宽 敞），没有电梯。 父母原来是做船务运输，患者受伤后为了照顾 他，卖掉了货船，没有收入，妹妹四岁现由父 亲照顾。 病例分析病例分析 个人： 基本配合，表现平静，态度乐观 生活上依赖母亲 角色减少（如朋友缺失） 高中学历 对疾病的理解有偏差 缺乏自信 病例分析病例分析 作业文件的完成作业文件的完成 作业模式的选择作业模式的选择 人环境作业模式（PEO） 加拿大作业表现模式（CMOP） 人类作业行为模式（MOHO） 河流模式（KAWA
8、） 运动控制模式 感觉统合模式 作业文件的完成作业文件的完成 了解患者的意愿了解患者的意愿 体现以客户为中心的原则 包括患者病前从事的职业、生活中所承担 的任务，今后的期望，是否愿意主动参加 作业治疗，患者的兴趣等 临床推理临床推理 OTOT师系统地收集和分析资料的一个思维过师系统地收集和分析资料的一个思维过 程，是作业方案制定的基础和过程程，是作业方案制定的基础和过程 临床推理方法 临床推理过程 作业活动分析 作业方案的制订及实施作业方案的制订及实施 作业方案的制订（核心部分）作业方案的制订（核心部分） 分析资料、研究资料、长期和短期目标的分析资料、研究资料、长期和短期目标的 制订、治疗方法
9、的不断改进和完善制订、治疗方法的不断改进和完善 结合评定，对资料进行推理分析 明确治疗目标 选择治疗方法 实施治疗计划 再评定及治疗计划的修正 修改治疗计划 作业方案的制订作业方案的制订 一、结合评定，对资料进行推理分析一、结合评定，对资料进行推理分析 寻找功能障碍的原因 症状体征与障碍之间的联系，如分析“肩痛” 寻找功能性活动障碍的原因 相关组织、器官或系统的功能损伤 功能障碍的确定 作业活动障碍 影响作业活动的因素（躯体功能障碍、认知 障碍、环境障碍） 作业方案的制订作业方案的制订 一、结合评定，对资料进行推理分析一、结合评定，对资料进行推理分析 病例分析 作业活动障碍：？ 影响作业活动的
10、因素：？ 作业方案的制订作业方案的制订 一、结合评定，对资料进行推理分析一、结合评定，对资料进行推理分析 病例分析 作业活动障碍：如穿衣服 影响作业活动的因素：坐位平衡，抓握能力 肩周活动度，肩周肌肉力量- 作业方案的制订作业方案的制订 二、明确治疗目标二、明确治疗目标 治疗目标应能够反映患者的需要并与最终目标 相吻合 近期目标（1-3周）： 某些问题上可能达到的康复效果 长期目标 治疗结束或出院时的目标。如独立进食等 作业方案的制订作业方案的制订 二、明确治疗目标二、明确治疗目标 分清主要和次要问题 考虑病人的主观愿望和选择。 作业方案的制订作业方案的制订 二、明确治疗目标二、明确治疗目标
11、分目标要切合实际，并在治疗过程中不断 调整。 目标包括三个部分： 1.病人要完成的动作或所能达到的能力 2.所需要的条件； 3.判断的标准。 作业方案的制订作业方案的制订 三、选择治疗方法三、选择治疗方法 治疗方法的选择决定了治疗目标能否实现 多种方法 实现一个目标 一个治疗方法 多个治疗目标 选择活动选择活动 活动分析 发现实施具体某项活动所需要的功 能元素，包括感觉、运动、认知、 心理、社会心理等诸方面，有无改 良或适应性的潜能; 证明熟练实施某项活动所需的分技 术的次序，并决定如何能使分技术 得到最大程度的发挥; 选择活动选择活动 活动分析 决定该项活动是否在病人能力范围; 评估需要什么
12、样的帮助才能使病人 完成该项活动; 该项活动在克服功能障碍方面是否 能达到目标; 选择活动选择活动 活动分析 完成活动时，应让患者采用什么样的姿 势、体位、用具、材料、作业技巧才能 达到预期目标。 选择活动选择活动 活动综合 决定完成一项具体的活动所需的环境、人 手及设备，使用的材料及完成方法。 所需物资供应、花费、所需时间及空间， 涉及的工作人员。 选择活动选择活动 活动综合 活动所适合的病人年龄、性别、教育程度 、文化背景、工种、残疾种类及程度、个 人爱好等。 活动中的注意事项，有无禁忌症，有无现 实意义。 完成活动的可接受标准。 选择活动选择活动 活动综合 活动的分级方法：具备一定的潜能
13、以适 应病人的病情变化。允许病人从探索、 获得技术，达到目的等方面取得进步的 同时，还应提供病人进入下一阶段的机 会。分级可从参与活动的功能元素的数 量、完成方式、完成速度、完成标准等 方面加以考虑。 作业方案的制订作业方案的制订 四、实施治疗计划四、实施治疗计划 治疗师及患者应努力合作，按康复计划进行， 克服存在的问题，发挥患者潜在功能 实施活动实施活动 按一定的计划进行。 计划包括： 1.当前存在的问题； 2.治疗目标； 3.活动的名称，完成的姿势、体位 和具体方法； 4.活动时间、频度及注意事项。 作业方案的制订作业方案的制订 五、再评定及治疗计划的修正五、再评定及治疗计划的修正 再评估
14、时注意观察和询问涉及的问题有： 1.治疗目的是否适合患者的需要和能力 2.选择的治疗方法是否最适合于目标的实现 3.患者是否认为这些治疗方法是有价值和意义 4.治疗目标是否与患者目标相一致 作业方案的制订作业方案的制订 六、修改治疗计划六、修改治疗计划 通过观察和评定可以发现患者的功能 变化，包括治疗目的修改，治疗量的 调整 如活动时间、强度、难度的调整，可 以说整个治疗过程就是治疗计划不断 评估、修改、实施的过程。 作业方案的实施作业方案的实施 根据患者的作业治疗方案选择相应的作业治疗 方法。在选择作业治疗方法的过程中应考虑： 患者的作业治疗目标 影响作业治疗的禁忌症和注意事项 预后恢复如何
15、 作业治疗与其他治疗的评估结果 患者健康状况，进行的其他治疗，身体能量消耗 患者兴趣、职业技巧和心理需求 患者社区及所处的外界环境 治疗所需的仪器和设备 作业治疗的干预手段作业治疗的干预手段 作业活动 促进性程序 促进性器具 作业活动作业活动 日常生活活动; 模拟工厂：金工、木工、纺织、缝纫、 制陶、印刷; 就业前训练：文书、计算机操作、电器 装配与维修; 娱乐：书法、绘画、园艺、手工艺、治 疗性游戏（下棋、打牌、认知游戏）。 手部的作业活动手部的作业活动 手部的关节活动 腕关节：屈、伸，尺、桡偏，环绕。 掌指关节：屈、伸、内收、外展。 指间关节：屈、伸。 拇指关节：屈、伸、内收、外展、对掌、
16、 对指、环绕。 手部的功能性活动 推、挤、揉、搓、压、捧、托； 抓、放、抛、接物件； 手掌内操控技术。 手部的作业活动手部的作业活动 手部的作业活动手部的作业活动 治疗性活动 徒手性活动 媒介性活动 徒手性活动徒手性活动 关节的生理性活动范围练习 等长收缩性 健手助力性 健手加阻性 手部体操 媒介性活动媒介性活动 捏橡皮泥、盖图章、串珠、卷纸、捏夹 子、插积木、玩纸牌、折纸、下棋、撑 橡皮筋、写书法、编织、捡拾细小物件 、手工艺。 模拟性作业活动。如扣钮、拉拉链、开 门锁、拧水龙头、扣绳结、解绳结、拧 毛巾等。 媒介性活动媒介性活动 捏橡皮泥捏橡皮泥 不同动作产生不同的作用。 手掌、手背按压，
17、手掌搓条，拇指掐、压 、挑动，五指撑开或推开，侧捏、夹捏、 指尖捏、三指捏、四指捏，球、柱、钩状 抓握，单手、双手搓球。 促进性程序促进性程序 个人或小组辅导； 教与学; 神经促进技术; 环境改造； 良好的医患关系； 融入家庭与社区。 促进性器具促进性器具 夹板; 压力治疗; 辅助用具; 特别家具及用品等。 作业方案的实施作业方案的实施 原则原则 选择作业内容和方法与治疗目标一致 根据患者的意愿和兴趣选择作业活动 选择患者能完成80%的作业活动 作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功 能的影响 作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相 结合 作业方案的实施作业方案的实施 治疗量的选择治疗量的选择
18、 作业项目的选择 如：改善肩关节活动度可用？ 改善手的精细协调能力选择？ 作业活动强度选择 考虑局部及全身强度负荷 如增强上肢伸展肌力 作业方案的实施作业方案的实施 治疗量的选择治疗量的选择 作业治疗时间和频度 作业强度强度、时间时间、频度频度是构成作业治疗 量的基本要素 作业动作与方向 根据运动量调整动作方向，可以单向可 以螺旋对角等多方向运动 作业方案的实施作业方案的实施 治疗量的选择治疗量的选择 作业治疗中的辅助用具 辅具作用：功能替代、矫正畸形、稳定关节、 提高作业能力 常用装置：悬吊带、弹簧等 在整个作业过程中，不断地对患者进行教育、 指导和训练，帮助患者正确地使用辅具，完成 作业活
19、动 学习小结学习小结 作业治疗流程 交流 作业文件的 完成与推理 作业方案的 制订与实施 交流的概念、重要性、 技巧及注意事项 患者的信息、评定 资料、作业模式的 选择、患者意愿 临床推理的方法、 推理的过程、作业 活动分析 分析、研究资料， 选择治疗路径，明 确治疗目标 实施的原则 治疗量的选择 病例分析病例分析 柳某，女，62岁，退休 右侧肢体活动不利16天，门诊拟脑梗塞，右侧 偏瘫收住院进一步康复 理解力正常，言语正常，无偏侧忽略 坐/站平衡：3/0 Brunnstrom(上肢-手-下肢)：3-1-4 Barthel指数：40分 病例分析病例分析 交流评定？ 评估与作业文件完成？ 作业方案的制定？ 作业治疗实施？ 再评定 确定患者进一步康复计划 本节重点本节重点 掌握作业治疗的流程 学会评定、分析病例， 根据流程制订出合理的作业治疗计划 谢 谢 大 家 ！ 活 动 一 下
