1、 同学们 同学们 好好！ 骨骨 与与 关关 节节 结结 核核 总总 论论 一、概述：骨关节结核是一种常见的继发 性传染性疾病，与生活贫困有着直接关系。是 骨科的常见病、多发病，好发于儿童和青少年 ，易损坏骨骺和关节，造成严重病残，常继发 于肺结核、消化道结核或附近的结核腐蚀而成 ，大多在原发灶已静止或痊愈后发病。 好发部位：多为活动多或负重大的易于 发生损伤的部位，以脊柱最多，约占50 其次为膝、髋、肘关节。 好发年龄：好发于儿童与青少年，30岁 以下病人占80。 易感人群：曾感染结核者、高发区来的 移民、糖尿病或慢性肾衰者、营养不良 者、使用免役抑制剂者。 病原菌：人型结核分歧杆菌。 二、病
2、理：病原菌主要是人型结核分枝杆菌 单纯滑膜结核 穿破皮肤单纯骨结核（多见）痊愈后关节 形成窦道 功能不受影响 全关节结核痊愈后会遗留各种 关节功能障碍 骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成 合并症 1.混合感染。 2.畸形和强直。 3.脊髓与神经根的受压。 三、临床表现： 1.自身肺结核或家庭结核病史 2. 起病缓慢，病变活动期有乏力、消瘦、 食欲降低、午后低热、夜间盗汗、贫血等结 核中毒症状，急性发病可有高热及毒血症症 状，多见于儿童。 3. 多为单发，起病前多有关节外伤史。 4. 局部体征：局部疼痛、压痛、肌肉痉 挛，关节僵硬感、畸形、功能障碍， 浅表关节可查出肿胀与积液。 5. 寒性脓肿：
3、病灶内的干酪样物质液化所 形成的脓肿。缺乏红、热等炎症反应，故称 冷脓肿它可： 1) 沿筋膜间隙流动、扩散。 2) 形成经久不愈的窦道、瘘管。 3) 合并混合感染，加重病情。 4) 压迫脊髓导致瘫痪。 6. 病理性骨折、脱位。 7. 后遗症：脊柱或关节畸形，功能障碍， 肢体不等长。 8. 应注意有无其他脏器的结核，应常规检 查胸部及淋巴结。 四、辅助检查： 1. 血沉：是检测病变是否静止与有无复发 的重要指标。 2. 血常规：轻度贫血，白细胞计数一般不 高，但淋巴细胞计数增高。 3. 结核菌培养：阳性可确诊，阴性不能排 除。 4.结核分枝杆菌DNA检测 5. 活检：干酪样坏死物质、结核性肉芽组
4、 织。 6. X线：不能早期诊断，一般在2个月后 方有X线改变，磨沙玻璃样改变、骨质 疏松或钙化影、死骨。应常规拍胸片。 7. ECT：可显示早期病灶，不能定性。 8. CT：可清楚地显示冷脓肿、死骨及病 骨。 9. MRI：可早期诊断。还可观察脊髓有无 受压与变性。 10. B超：探查深部脓肿的位置和大小。 11. 关节镜检查：可行滑膜活检。 踝关节结核 五、诊断：根据病史、症状及体征， 并结合辅助检查可诊断。应尽量做到早 期诊断、早期治疗，这样不但可及时抑 制病变的发展，保持关节功能，避免畸 形和残废，还可缩短疗程，简化治疗措 施。 六、治疗： 1. 原则： 1) 全身治疗与局部治疗相结合
5、。 2) 控制病灶发展，防止混合感染。 3) 尽量保存关节功能，预防畸形，减少残废。 4) 若病变破坏严重，关节功能难以保存时，亦 应固定在功能位。 2. 具体措施： 1) 全身治疗： 支持治疗：提高全身抵抗力，充分休息， 加强营养。 药物治疗：应坚持早期、联用、适量、规 律和全程的用药原则。 首选异烟肼，利福平及乙胺丁醇。 因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢， 因此用药时间不宜过短，一般须2年时间。 停药指征： A. 全身情况良好，体温正常，食欲良好。 B. 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。 C. X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化； 无死骨，病灶边缘轮廓清晰。 D. 3次血沉均正常。
6、E. 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。 停药后仍需定期复查。 2) 局部治疗： 患部固定：石膏、牵引。 关节穿刺注药-滑膜结核 冷脓肿的处理。 3) 手术治疗：应在全身支持疗法及抗痨药 物（术前应用24周）配合下进行病灶 清除术。 适应症： A. 骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形 成。 B. 窦道流脓经久不愈者。 C. 单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。 D. 单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳， 即将发展为全关节结核者。 E. 脊柱结核有脊髓受压表现者。 禁忌症： A. 病人有其他脏器结核性病变尚处于活 动期。 B. 有混合性感染，体温高，中毒症状明 显者。 C. 病人合并有其他重要疾
7、病难以耐受手 术者。 脊柱结核脊柱结核 一、概述：脊柱结核占全身骨关节结核的 首位，绝大多数为椎体结核，以腰椎的发病率 最高，胸椎次之，本病发病缓慢，以疼痛、冷 脓肿形成及脊柱畸形为特征，可并发截瘫。 二、病理： 1. 分型： 1) 中心型椎体结核：多见于10岁以下儿 童，好发于胸椎，一般侵犯一个椎体。 2) 边缘型椎体结核：多见成人，好发于 腰椎，以椎间盘破坏为特征。 2. 冷脓肿的表现： 1) 椎旁脓肿。 2) 流注脓肿，沿肌筋膜间隙蔓延。 颈椎表现为咽后壁脓肿 胸椎表现为椎旁脓肿 腰椎表现为腰大肌脓肿 三、临床表现与诊断： 1. 起病慢，有结核中毒症状，儿童常有夜啼。 2. 局部疼痛与叩
8、痛，通常是最先出现的症状。 3. 肌肉痉挛，脊柱活动受限，脊柱正常的生理 弯曲度消失。（拾物试验） 4. 脊柱畸形：后突、侧弯。 5. 冷脓肿及脊髓受压的表现。 6. X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 脊柱片应观察： 椎弓根是否对称。 椎间隙是否狭窄，有无虫蚀样改变。 椎体有无改变。 椎旁有无梭形影子。 7. CT、MRI：有早期诊断价值。 边缘型 中心型 腰椎结核 椎 旁 脓 肿 颈 椎 结 核 咽后壁脓肿 结核病灶 四、鉴别诊断： 1. 强直性脊柱炎：有骶髂关节炎症，无全 身中毒症状，X线以增生骨化为主，无 死骨与骨破坏。 2. 化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显 疼痛，进展快，早期血培
9、养可为阳性， X线表现进展快。 3. 腰椎间盘突出症：无全身症状，有下肢神 经根受压症状，血沉正常，X线片上无骨 质破坏，CT可进一步明确诊断。 4. 脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛呈进行性加 重，X线示骨破坏累及椎弓根，椎间隙高 度正常，一般没有椎旁软组织影。 5. 退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，X 线示普遍性椎间隙变窄，有骨桥形成，没 有骨质的破坏与全身症状。 五、治疗： 1. 全身治疗。 2. 局部制动：石膏，支具。 3. 手术： 1) 切开排脓。 2) 病灶清除与植骨融合、内固定。 3) 畸形矫正术。 髋关节结核髋关节结核 一、概述：髋关节结核占全身骨与关节结 核发病率的第三位，常见于
10、10岁以下的儿童， 以单纯性滑膜结核多见。 二、临床表现与诊断： 1. 起病慢，多为单发，有结核中毒症状。 2. 局部疼痛，早期可表现为膝痛。 3. 出现冷脓肿及经久不愈的窦道。 4. 4字征、Thomas征阳性。 5. 可有病理性脱位。 6. 后期可出现关节畸形、僵硬、肢体不等长 等。 7. X线：须进行双侧对比：进行性关节间隙 变窄与边缘性骨破坏为早期X线征象。 8. CT、MRI可早期诊断。 髋 关 节 结 核 髋 关 节 结 核 六年前 六年后 三、治疗： 1. 全身治疗。 2. 局部牵引、制动。 3. 关节腔内注射。 4. 手术：滑膜切除、病灶清除、关节 融合等。 膝关节结核膝关节结核 一、概述：膝关节结核占全身骨与关节结 核发病率的第二位，常见于儿童及青少年，以 单纯性滑膜结核多见。 二、临床表现与诊断： 1. 起病慢，有结核中毒症状。 2. 膝关节肿胀、疼痛。 3. 浮髌征阳性。关节穿刺有脓性液体。 4. 股四头肌萎缩。 5. 出现冷脓肿及经久不愈的窦道。 6. 可有病理性脱位、关节畸形、僵硬、肢 体不等长等。 7. 关节镜检查：可作滑膜活检。 8. X线：病程长可见进行性关节间隙变窄 与边缘性骨破坏。 9. CT、MRI可早期诊断。 膝 关 节 结 核 三、治疗： 1. 仍是全身治疗与局部治疗相结合。 2. 手术：滑膜切除、病灶清除、关节 融合等。
