1、资料资料：患者，男，35 岁，右肩关节疼痛、活动受限 2 周。 病史询问病史询问： 自我介绍，询问患者的姓名、性别、年龄、工作 主症主症：诱因、起病缓急，右肩关节疼痛的具体部位、范围、性质、程度、发作频率、持续时 间，加重或缓解因素（有无放射痛，有无夜间痛，与体位活动的关系） 。 伴随症状及鉴别诊断伴随症状及鉴别诊断：有无项背部疼痛及上肢疼痛麻木、无力感（与颈椎病相鉴别） 。有无 发热、咳嗽、咳痰、痰血、盗汗、消瘦（与肺尖肿瘤、结核相鉴别） 。有无晨僵、关节痛、 口腔溃疡、 皮疹红斑（与风湿免疫类疾病相鉴别） 。有无反复右上腹疼痛不适、 饮食情况（与 胆囊炎相鉴别） 。若患者为左肩关节疼痛需询
2、问有无胸闷、胸痛、心悸、气急（与心脏疾病 相鉴别） 。 诊治经过和症状演变：诊治经过和症状演变：既往发作、本次发病后是否就诊：何时、何地，做过何种检查（） ， 结果如何；应用何种治疗（） ；症状变化情况如何（好转、进展，或出现新症状）等。 十问歌十问歌：有无恶寒发热、汗多，有无头痛、头晕、乏力，有无咽干、咽痒、口渴、耳鸣、耳 聋，有无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、心慌、气急，有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，饮食、二 便、睡眠情况。 刻下症状刻下症状： 舌脉舌脉： 过敏史过敏史： 既往史既往史：内科慢性病症，传染病史，手术、外伤史，输血史，预防接种史。 个人史个人史：出生地，工作生活地，个人生活习惯、生活
3、作风，有无疫区疫水接触史。 婚育史婚育史： 家族史家族史： 体格检查体格检查：一般情况，有无肌肉萎缩、关节畸形，颈椎活动度，肩关节做前屈、外展、上举、 后伸、内收、内旋及外旋活动（先作主动活动，再作被动活动以作比较，观察并记录活动幅 度及粘连程度） 。触诊肩关节肌张力有无增高或减低，肩关节周围有无压痛及放射痛，颈椎 各棘突、棘旁、关节突关节、横突有无压痛及放射痛，压顶试验（） ，拔伸试验（） ，椎间孔 挤压试验（） ，臂丛牵拉试验（） ，双上肢肌张力、近远端肌力（举肩、屈肘、伸肘、握力、 指间夹持力） ，双上肢皮肤针刺觉、温度觉、位置觉、振动觉，生理反射（肱二头肌、肱三 头肌、桡骨骨膜反射）
4、，病理征（Hoffman） 。 辅助检查辅助检查：读片，相关实验室检查报告的临床意义。 中医诊断中医诊断：漏肩风，证型（风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛减，畏风恶寒，舌质 淡、苔薄白或腻、脉弦滑或弦紧。瘀血阻滞：肩部肿胀，疼痛拒按，夜间痛甚，舌暗或有瘀 点，苔白或黄，脉弦或细涩。气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加剧，伴头晕目眩，气短懒 言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡、苔少或白、脉细弱。 ） 西医诊断西医诊断：右肩关节周围炎。 诊断依据诊断依据： 主诉： 刻下症状： （临床表现：外伤、劳损或受风寒史，肩部疼痛，肩部各方向活动功能障碍。 ） 体征： 辅助检查：X 线检查：一般无异常改变，后期可出
5、现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节处有 密度增高阴影，关节间隙变窄或增宽等现象。 中医辨病辨证依据中医辨病辨证依据：肩部感受风寒，阻痹气血，或劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀， 或年老气血不足，筋骨失养，皆可使肩部脉络气血不利，不通则痛。 鉴别诊断（至少两个）鉴别诊断（至少两个） ： 西医鉴别诊断： 神经根型颈椎病：以颈项部疼痛及上肢放射痛为特征，可有患侧上肢麻木无力感，一般无患 侧肩关节活动受限。 脊柱或肺尖肿瘤：症状呈持续性加重，夜间痛明显，消瘦，一般无患侧肩关节活动受限。 冈上肌肌腱炎： 疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处， 局部压痛， 且可触及肌腱增粗、 变硬等。 疼痛弧试验阳性是本病的重
6、要依据。 肱二头肌长头腱鞘炎：疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物。肩 关节内旋试验及内旋抗阻试验阳性。 肩峰下滑囊炎： 疼痛部位在肩外侧深部， 并向三角肌止点放射。 活动受限以外展、 外旋为主。 中医类证鉴别诊断： 肩周炎的病因病机：1.肩部因素：本病大多发生在 40 岁以上中老年人，软组织退行性病变， 对各种外力承受能力减弱； 长期过度活动， 姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要激发因素； 上肢外伤后固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；肩部急性损伤、牵拉后因治疗不当等。 2.肩外因素：肩关节关节囊松弛，关节稳定性大部分靠周围肌肉、肌腱、韧带的力量来维持， 由于肌腱本身血供较
7、差，且随年龄增长发生退行性变，加之肩关节活动频繁，周围组织奖经 常受到各方面的磨蹭挤压，容易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。 肩周炎典型临床表现：1.外伤、劳损或受风寒史。2.肩部疼痛，初期为阵发性，后期逐渐发 展为持续性疼痛， 并逐渐加重， 昼重夜轻， 夜不能寐。 肩部受牵拉或撞击后可引起剧烈疼痛， 可向颈部或肘部扩散。3.肩部各方向活动功能障碍，早期功能障碍多由疼痛所致，后期多由 关节广泛粘连所致，尤以外展、内旋及后伸功能受限为甚，肩关节外展时，出现典型的“扛 肩”现象。日久可发生上臂肌群不同程度废用性萎缩，使肩部一切活动均首先，此时疼痛反 而不明显。 中医对肩周炎的成因的认识：内因：
8、年老体弱、肝肾不足、气血亏虚；外因见风寒湿邪，外 伤及慢性劳损。 治疗方案治疗方案： 治疗原则治疗原则：初期：活血止痛；后期：松解粘连、滑利关节。 针灸诊疗方案针灸诊疗方案：治则：祛风散寒、化湿通络。取穴以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳 经穴为主：肩髃、肩髎、肩前、秉风、曲垣、阿是穴； 风寒湿型以祛风散寒、利湿通络为主，取穴风池、合谷、外观，泻法加以温针； 瘀滞型加丰隆、承山、膈俞，泻法加温针； 气血虚型配足三里、气海。足三里、气海用补法，余穴均用泻法。 其他治疗：刺络拔罐法、穴位注射法、小针刀疗法。 推拿诊疗方案推拿诊疗方案： 治疗原则：对初期疼痛较敏感者，采用轻柔手法在局部治疗，以疏通
9、经络，活血止痛，改善 局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织的修复；对后期患者，治疗以改善肩关节 功能为主，可用重手法，如扳法、摇法、拔伸等，并着重配合关节各功能位的被动运动，以 松解粘连，滑利关节，促进关节功能恢复。 部位及取穴：肩井、肩内陵、秉风、天宗、肩贞、肩髃、曲池、合谷等穴。 手法操作：松解类手法（一指禅推法、滚法、拿法、按法、揉法等） 、调整类手法（摇法、 扳法等）整理类手法（搓法、抖法等） 。 操作流程：1.疏筋通络、活血止痛手法：沿肩前侧、外侧、后侧行袞法及一指禅推法，重点 按揉肩内陵、秉风、天宗、肩贞、肩髃。2.松解粘连、滑利关节：肩上举扳法、肩关节内收 扳法、肩关节外
10、展扳法、肩关节后伸扳法，摇肩关节。3.疏理筋脉、调和气血手法：肩部抖 法、搓肩臂、拿曲池、合谷、肩井等穴位。 康复诊疗方案康复诊疗方案：1.休息；2.物理治疗（低频、中频、微波、红外线、药物导入、蜡疗、脉冲 磁疗等） ；3. 关节松动术：通过对肩关节的摆动、滚动、推动、旋转、分离和牵拉等，可以 起到缓解疼痛、促进关节液流动，松解组织黏连和增加本体反馈的作用；4. 功能锻炼：爬 墙锻炼（上臂前伸上举抓肋木、上臂外展上举抓肋木） 、内收锻炼（屈肘，前臂经前胸触摸 对侧肩关节） 、环转运动、双手后伸锻炼、肩关节环绕轮环臂锻炼。 西医治疗方案西医治疗方案： 1.局部封闭疗法： 将药物注射入肱二头肌腱鞘内， 亦可选用1%利多卡因35ml 作交感神经阻滞，以减轻肩部疼痛及肌痉挛。 2.手术治疗：用于长期保守治疗无效者，应严格掌握指征，注意排除其他颈肩部疾患。术式 选择：肱二头肌腱移位术，喙肱韧带切断术。
