1、心理因素相关的生理心理因素相关的生理障碍障碍一、进食障碍一、进食障碍神经性厌食症神经性厌食症l 神经性厌食症神经性厌食症 神经性厌食是一种自己有意造成和维持的，以节食造成食欲减退，体重减轻，甚至厌食为特征的进食障神经性厌食是一种自己有意造成和维持的，以节食造成食欲减退，体重减轻，甚至厌食为特征的进食障碍，常引起营养不良，代谢和内分泌障碍及躯体功能紊乱。神经厌食症最基本的症状是厌食，食欲极度缺碍，常引起营养不良，代谢和内分泌障碍及躯体功能紊乱。神经厌食症最基本的症状是厌食，食欲极度缺乏，身体消瘦。乏，身体消瘦。l这种症状的产生主要与心理因素有关，并不是消化系统器质性疾病引起的。此病的发病年龄为1
2、030岁，多数为1523岁。女性患者高于男性约为1020倍。神经性厌食症的发病率因为社会风气和生活方式变化而出现大幅增减。急性精神创伤或心情持续抑郁，都可能在一定条件下导致此病。(一一)、神经性厌食症临床表现、神经性厌食症临床表现其主要临床表现为：l开始时具有因怕肥胖而有意节食的心理和行为，l继而出现没有限度地限制饮食，体重下降迅速，消瘦的象恶病质仍不肯增加食量，甚至无限制地瘦到脱形及致死的程度仍觉太胖。拒绝维持体重在其年龄和身高相当的最低限度，以致有些患者骨瘦如柴无力起床，有的人就活活饿死，有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体重，有时出现暴食、食后剧吐，体重减轻25%以上。常因低血糖出现恶心
3、、头晕、乏力，有时晕厥。出现皮肤干燥、苍白、弹性差、皮下脂肪菲薄，因低蛋白血症出现皮肤水肿等极度营养不良表现。神经性厌食症临床表现神经性厌食症临床表现l伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经，男性性欲减退或阳痿。如果发生在青春期前，青春期发育放慢，甚至停滞，乳房发育不良、男性第二性征不发育，生殖器呈幼稚状态。l该类患者常有情绪不稳、焦虑、失眠、强迫观念，有的还会引发继发性抑郁病态心理，严重者可有自杀观念及行为。不容忽视的是，许多少女对神经性厌食症普遍缺乏认识，盲目追求瘦身而刻意节食的少女已不同程度地患上神经性厌食症以及营养不良性肌肉萎缩。诊断标准诊断标准:l诊断神经厌食症的标准：l(1)比同年龄与
4、同身高的标准体重低于15以上，比自己原来体重减轻25；l(2)追求苗条，有意控制饮食，情愿挨饿；l(3)女性停经达3个月以上；l(4)心跳缓慢，呕吐等；l(5)无其他躯体疾病或精神分裂症等疾病；l(6)发病年龄为1030岁。神经性厌食症的治疗神经性厌食症的治疗对神经性厌食的治疗主要有以下几个方面：(1)心理治疗：首先要取得患者的合作，了解其发病诱因，给予认知治疗，行为治疗，家庭治疗，并使其愿意接受躯体治疗和精神药物治疗。调整环境，住院隔离可较好地阻断恶性循环。神经厌食症的患者多不愿接受治疗。因此，医务人员要耐心而热情地对待这种病人，把此病的发生发展规律告诉病人，消除病人的消极情绪，鼓励病人树立
5、与疾病作斗争的信心和决心。(2)躯体支持治疗：针对进食量少的特点，供给高热量饮食，伴有呕吐或拒食者给予静脉输液或高静脉营养治疗。补足多种维生素，内分泌发生改变者可给予激素治疗。(3)促进食欲：在医师观察下，餐前半小时肌注胰岛素26单位，直至体重恢复。神经性厌食症的治疗神经性厌食症的治疗(4)精神药物治疗：抗抑郁药，抗精神病药锂盐，抗癫痫药，抗焦虑药物均可用于此病的治疗。常用的有舒必利200400mg/日，赛庚啶1232mg/日，阿米替林150mg/日，对伴贪食诱吐者效果较好。(5)观念改变。现在流行苗条，以瘦为美，是一种风潮。而对胖瘦、结实纤细的认同与否，是随着舆论导向而变化的。以胖为美，以结
6、实为美在历史上、或现在的某些国家和地区都广为存在。我认为，少女正处身体发育时期，切勿盲目减肥过度节食。无论潮流风向，健康总是美，而结实丰满一些更利于增强抵抗力和生育能力，也更性感，日后更能享受美妙的性生活。(二二)、神经性贪食症、神经性贪食症 这是进食障碍的两大主要综合征之一，是一种反复出现的发作性暴食，并有过分控制体重的观念为特征的综合征。这种病人的主要症状为暴食，并带有明显的特征性。发作时有不可抗拒的进食欲望，病人常常担心自己进食过量，每当想吃时便告诫自己不可失控，然而见到食物，就忘记自己的戒律；一旦进食，便一发而不可收。不在乎一切。所食之物，常常是病人平日最禁忌的发胖性食物，如奶油蛋糕、
7、面食、含油很多的菜、肥肉等，有个别人甚至喝食用油。更有甚者，在没有其他可食之物时，将自己所食之物吐出来，再吃掉。暴食发作时所食的量是惊人的，速度也是难以置信的，典型的病人似久受饥饿的难民，眼睛只盯着食物，不感觉周围发生的一切，像风卷残云，瞬间一桌佳肴全部消失，这种暴食可反复出现。该病的另一个特征是怕胖，平时节制饮食害怕体重的增加，因而在暴食发作后，他们极端懊恼自己，并立即采取措施抵消食物带来的发胖作用，最多采用的方法是自我诱吐，其次是眼泻剂、利尿药。间断性禁食。这些病人的临床表现还有一个明显的特点为隐蔽性，病人的暴食发作、自我诱吐，常常是秘密进行。为此他们往往回避公共场所的进餐，或聚会，因为每
8、遇美味佳肴，进食欲极强，担心失态不敢随意进食，这种欲望与理智的冲突，似一场精神煎熬，难以承受。神经性贪食症的归属至今仍有争论，目前国际上大多数专家认为它是神经性厌食症的一种亚型。是神经性厌食症的慢性阶段，理由是两者都是以惧怕发胖为症状的核心，只是表现形式有所不同。神经性贪食症的诊断要点神经性贪食症的诊断要点有发作性不可抗拒的摄食欲望或行为，一次可大量进食。每星期至少发作2次，且已持续至少3个月。有担心发胖的恐惧心理。常采用引吐、导泻、增加运动量等方法，以消除暴食引起的发胖。不是神经系统器质性病变所致的暴食。神经性贪食症的治疗神经性贪食症的治疗（1）心理治疗认知一行为治疗的第一步是增强病人对自身
9、进食行为的控制力。请病人参加制定食谱，内容包括：哪类食品，具体数量（三餐进食为宜）。要求病人详细记录执行情况及诱吐、导泻的方式和频率，通过规律进食模式的建立，消除病人进食中及进食后的焦虑及恐惧心理，减少暴食或节食的发生。或者寻找某种方式提示自我控制过度进食的意识，等等。第二步的治疗，矫正极度怕胖心理，重新建立健康标准体重的概念。这种治疗要求病人定期与医生接触，大约需20次，整个治疗需数月的时间，以后进行随访复查，每3月左右一次，以利于巩固疗效。在治疗中需注意调动病人自己的能动性，使没有被强迫、受监视之感，以便找到对患者针对性强、行之有效的自我控制方法。另外，及时表扬病人在治疗中所做的任何努力，
10、使病人建立自信，也是必不可少的。神经性贪食症的治疗神经性贪食症的治疗（2）药物治疗抗抑郁药物和抗精神病药物也是神经性贪食症治疗必不可少的。1）抗抑郁药物：氯丙咪嗪为首选药物，但剂量较神经性厌食症治疗可能大一些，一般75150mg日，部分病人可用到20025omg日。其他的抗抑郁剂，如阿密替林、多虑平、丙咪嗪等，也常用于本病的治疗，剂量与氯丙咪嗪相似。近年来欧美国家正在试用作用于五羟色胺（一种神经介质）的新抗抑郁剂。另外，抗焦虑药物在本病治疗中应用极普遍。这类药物有佳乐定、舒乐安定等。但要注意交替使用，以免产生药物依赖。2）抗精神病药物：冬眠灵、氟哌啶醇、奋乃静等亦常用于本病的治疗。有些病人在进
11、行大量注射治疗后，症状确有缓解。神经性贪食症的病程比较长，治疗比较困难，症状波动性大，常与不良的生活事件消长并行。药物及心理治疗密切配合，可望提高病人的治疗效果及较满意的预后。(三三)、神经性呕吐、神经性呕吐神经性呕吐的诊断要点神经性呕吐的诊断要点有反复发生进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物糜。体重减轻不显著，可保持在正常体重值的80%以上。无害怕发胖和减轻体重的想法。无导致呕吐的躯体疾病。诊断时应首先注意与神经性厌食症的鉴别，神经性厌食症往往有明显的担心发胖而节食，以致体重出现显著的下降；而神经性贪食症有明显的暴食行为，并且无怕胖和控制体重的主观愿望。二、睡眠障碍二、睡眠障碍（Sleep D
12、isorders）睡眠障碍（睡眠障碍（Sleep Disorders）失眠障碍失眠障碍（Insomnia disorder）过度嗜睡障碍过度嗜睡障碍（Hypersomnia disorder）睡眠睡眠-醒觉程序障碍醒觉程序障碍（Sleep-wake schedule disorder）异态睡眠（睡行症异态睡眠（睡行症sleep-walking disorder;夜惊夜惊night terror disorder;梦魇梦魇nightmares)睡眠的分期睡眠的分期睡眠的两种状态：睡眠的两种状态：非眼球快速运动睡眠（非眼球快速运动睡眠（NREM睡眠）睡眠）眼球快速运动睡眠（眼球快速运动睡眠（REM
13、睡眠）睡眠）各期睡眠各期睡眠EEG特点：特点：第一期：第一期：4-7波波/秒的秒的波波 NREM睡眠睡眠 第二期：睡眠纺缍波及第二期：睡眠纺缍波及K综合波综合波第三期：第三期：1-3.5秒秒/波的波的波（占波（占20-50%）第四期：第四期：波占波占50%以上以上lREM睡眠：低波幅快波锯齿波睡眠：低波幅快波锯齿波睡眠的周期变化（睡眠的周期变化（1）30分钟分钟0.57分钟分钟2545分钟分钟数分钟数分钟1小时小时入睡前阶段入睡前阶段NREM第一期第一期第二期第二期第三、四期（第三、四期（睡眠期）睡眠期）第二期第二期REM睡眠期睡眠期睡眠开始后睡眠开始后70-90分钟出现第分钟出现第1个个RE
14、M睡眠，大约每隔睡眠，大约每隔70-90分钟交替一次，一夜有分钟交替一次，一夜有4-6个周期。个周期。成人整夜成人整夜NREM第一期占第一期占5-10%，第二期占，第二期占50%，第三、四期共占，第三、四期共占20%。REM睡眠共占睡眠共占20-25%。睡眠的周期变化（睡眠的周期变化（2）外部影响外部影响自然界自然界 光线光线-黑暗黑暗湿度差别湿度差别季节季节与睡眠有关的问题与睡眠有关的问题人群中有人群中有 47%的人曾有过睡眠困难的人曾有过睡眠困难,其中其中 35%为一过性的为一过性的,12%为经常性失眠为经常性失眠(NSF Report,1995)综合医院内科病人精神科会诊中综合医院内科病
15、人精神科会诊中 80%为主诉睡眠障碍为主诉睡眠障碍(Berlin et al.1984)精神科门诊病人中精神科门诊病人中 58%主诉有睡眠困难主诉有睡眠困难,而非精神科病人中仅而非精神科病人中仅 21%53%的慢性失眠者有记忆困难的慢性失眠者有记忆困难精神障碍与睡眠障碍精神障碍与睡眠障碍睡眠障碍与精神障碍关系十分密切睡眠障碍与精神障碍关系十分密切,90%的情感障碍的情感障碍(抑郁症抑郁症)病人有睡眠障碍病人有睡眠障碍;反之反之,60%-69%的长期失眠的长期失眠病人至少有一种精神障碍的诊断病人至少有一种精神障碍的诊断睡眠障碍常是应激性障碍睡眠障碍常是应激性障碍,焦虑障碍焦虑障碍,药物依赖药物依
16、赖,精神分裂症等病人的主诉症状精神分裂症等病人的主诉症状失眠会导致情感失眠会导致情感/情绪障碍等发生的危险性情绪障碍等发生的危险性(一一)、失眠、失眠定义：有效睡眠量的减少，每周至少三晚发生，并持续一月以上。定义：有效睡眠量的减少，每周至少三晚发生，并持续一月以上。失眠的原因：失眠的原因：n习得性习得性n环境因素环境因素n心理因素心理因素n生理因素生理因素n睡眠睡眠-醒觉节律被打乱醒觉节律被打乱n继发于精神障碍继发于精神障碍n继发于躯体情况继发于躯体情况1.物质或药物的服用或戒断物质或药物的服用或戒断几种类型的失眠几种类型的失眠1 1、心理生理失眠、心理生理失眠暂时性：暂时性：333周周2 2
17、、与精神障碍伴发的失眠、与精神障碍伴发的失眠3 3、与物质及药物的使用或戒断相伴发的失眠、与物质及药物的使用或戒断相伴发的失眠4 4、与睡眠诱发的呼吸障碍相伴发的失眠（睡眠呼吸暂停综合征）、与睡眠诱发的呼吸障碍相伴发的失眠（睡眠呼吸暂停综合征）5 5、与夜间肌阵挛及不宁腿有关的失眠、与夜间肌阵挛及不宁腿有关的失眠6 6、其他失眠：、其他失眠：反复发生的反复发生的REMREM睡眠中断睡眠中断非典型多导睡眠图征象的失眠非典型多导睡眠图征象的失眠失眠的治疗失眠的治疗从四个方面着手：从四个方面着手：1、治疗原发疾病、治疗原发疾病2、讲究睡眠卫生、讲究睡眠卫生3、心理治疗、心理治疗支持性心理治疗支持性心
18、理治疗精神分析治疗精神分析治疗行为治疗行为治疗4、药物治疗：、药物治疗：药物种类药物种类安眠药的选择安眠药的选择安眠药的使用时间及停药方法（渐减法、隔日法、置换法）安眠药的使用时间及停药方法（渐减法、隔日法、置换法）安眠药的使用原则安眠药的使用原则在医生指导下服用在医生指导下服用短期服用（短期服用（2 23 3周）周）断续服用断续服用与其他药物交替使用与其他药物交替使用白天用镇静药，晚上用安眠药白天用镇静药，晚上用安眠药短效睡眠药用于诱导入睡，稳定睡眠，长效药作用时间长，可能引起第二天嗜睡短效睡眠药用于诱导入睡，稳定睡眠，长效药作用时间长，可能引起第二天嗜睡临床常用临床常用 BZDs BZDs
19、 药物药物利眠宁利眠宁安定安定舒宁舒宁硝基安定硝基安定氟安定氟安定去甲氯羟安定去甲氯羟安定10-60 mg5-15 mg30-60 mg5-10 mg15-30 mg1.5-6 mg1-3 mg0.8-1.2 mg0.25-0.5 mg1.5-10 mg5-20 mg(二二)、过度嗜睡障碍、过度嗜睡障碍定义：是指每日总睡眠时间过多。（要注意排除继发于躯体疾病的睡眠过多）定义：是指每日总睡眠时间过多。（要注意排除继发于躯体疾病的睡眠过多）发作性睡病（发作性睡病（narcolepsy）表现：表现：1、白天不能控制的短暂睡眠发作（、白天不能控制的短暂睡眠发作（10-15分）；分）；2、发作不择时间、
20、地点；、发作不择时间、地点；3、醒后有、醒后有1-2小时精神焕发；小时精神焕发；4、兼有症状：猝倒（、兼有症状：猝倒（50-70%）、入睡前幻觉）、入睡前幻觉（30%）、）、睡瘫（睡瘫（25%）、四项皆有）、四项皆有者约者约10%。检查所见：检查所见：1、体查及神经系统检查无异常、体查及神经系统检查无异常2、一般、一般EEG无异常。睡图示：无异常。睡图示：REM睡眠潜伏期缩短。睡眠潜伏期缩短。病因：未明病因：未明病程：病程：10+20+岁起病，常持续终生，个别自发缓解。岁起病，常持续终生，个别自发缓解。治疗：治疗：1、心理支持；、心理支持；2、注意安全；、注意安全；3、药物：利他林，丙咪嗪、药
21、物：利他林，丙咪嗪特发性中枢神经性嗜睡障碍特发性中枢神经性嗜睡障碍表现：经常睡眠过多，每天可睡表现：经常睡眠过多，每天可睡12-20小时，不易被叫醒，醒了要经一意识模糊阶段（小时，不易被叫醒，醒了要经一意识模糊阶段（2-3分钟）分钟）才完全清醒。才完全清醒。病因：未明。可能与单胺类神经递质代谢异常有关。病因：未明。可能与单胺类神经递质代谢异常有关。治疗：治疗：5-HT阻滞药二甲基麦角胺（阻滞药二甲基麦角胺（methysergide）对部分病例有效。）对部分病例有效。过度嗜睡障碍过度嗜睡障碍Kleine-Levin综合征综合征表现：表现：1、周期性嗜睡，每天可睡、周期性嗜睡，每天可睡18小时左右
22、；小时左右；2、一般为自发发病及自行恢复；、一般为自发发病及自行恢复；3、每次发作持续数日或数周，间隔数月至数年，不发时一切正常。、每次发作持续数日或数周，间隔数月至数年，不发时一切正常。病因：未明。推测与大脑边缘系统病因：未明。推测与大脑边缘系统下丘脑下丘脑脑干网状结构系统功能障碍有关。脑干网状结构系统功能障碍有关。治疗：利他灵治疗：利他灵10-40mg/日日过度嗜睡障碍过度嗜睡障碍睡眠酊酩状态睡眠酊酩状态表现：不能由睡眠迅速转为清醒，其间意识模糊状诚可持续表现：不能由睡眠迅速转为清醒，其间意识模糊状诚可持续151小时。小时。病程：病程：30岁前始发，长期不变岁前始发，长期不变病因：病因：大
23、部不明大部不明1/3有家族史有家族史少数起病于头部外伤、脑炎、脑血管病之后少数起病于头部外伤、脑炎、脑血管病之后治疗：中枢兴奋药有良效，睡前或醒前服治疗：中枢兴奋药有良效，睡前或醒前服过度嗜睡障碍过度嗜睡障碍（三）、睡眠（三）、睡眠-醒觉程序障碍醒觉程序障碍指睡眠与醒觉这一生理过程在时间安排上出现了异常。指睡眠与醒觉这一生理过程在时间安排上出现了异常。一过性睡眠一过性睡眠-醒觉程序障碍：醒觉程序障碍：时差反应时差反应值晚夜班值晚夜班 医生、护士、火车司机、熬夜的画家作家设计人员医生、护士、火车司机、熬夜的画家作家设计人员持久性睡眠持久性睡眠-醒觉程序障碍：醒觉程序障碍：昼夜轮班昼夜轮班睡眠时相推迟综合睡眠时相推迟综合 凌晨入睡，下午醒来；凌晨入睡，下午醒来；不规则的睡眠醒觉格局不规则的睡眠醒觉格局 总睡眠时间随入睡时间变化长短不一；总睡眠时间随入睡时间变化长短不一；睡眠睡眠-醒觉非醒觉非24小时周期综合小时周期综合 有时连续有时连续2-3天不入睡；天不入睡；睡眠障碍每天发生，至少持续睡眠障碍每天发生，至少持续1个月。个月。药物治疗与心理治疗药物治疗与心理治疗其他睡眠障碍其他睡眠障碍l睡行症睡行症l夜惊夜惊l梦魇梦魇性功能障碍性功能障碍l性欲减退性欲减退 l阳痿阳痿l阴冷阴冷l性乐高潮障碍性乐高潮障碍l早泄早泄l阴道痉挛阴道痉挛l性交疼痛性交疼痛谢谢
