1、急性心梗（胸痛）的诊断与鉴别江西省人民医院盛国太急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块急性冠状动脉综合征：是不稳定的斑块破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状破裂基础上血栓形成的结果，根据冠状动脉是否闭塞表现为动脉是否闭塞表现为急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高MI非非ST段抬高段抬高MI不稳定型心绞痛正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性脑卒中缺血性脑卒中 TIA 危重的下肢缺血危重的下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS是动脉
2、粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现血管腔血管腔心电图心电图心肌酶谱心肌酶谱预后严重性预后严重性诊断诊断CK MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白ST段抬高心梗段抬高心梗猝死猝死肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗段抬高心梗 进展为进展为ST段抬高心梗段抬高心梗血管完血管完全闭塞全闭塞血管未完血管未完全闭塞全闭塞ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征非非ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征R.B.Jennings et al.,Circulation 68-1(1983)25-3640 minutes3 hours96 hours正常
3、正常缺血缺血坏死坏死AP=anterior papillary musclePP=posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP5急性心梗定义及常见症状多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死常见症状：心前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，少见颈部、腹部疼痛 STEMI STEMI分型 采用采用ACC/AHA/ESC/WHF”ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一
4、定义”分型分型 1 1型型:与缺血相关的自发性与缺血相关的自发性MIMI 2 2型型:继发于缺血的继发于缺血的MIMI 3 3型型:心脏性猝死心脏性猝死 4a4a型型:伴发于伴发于PCIPCI的的MIMI 4b4b型型:伴发于支架血栓形成的伴发于支架血栓形成的MIMI 5 5型型:伴发于伴发于CABGCABG的的MIMISTEMISTEMI诊断 疑似疑似STEMISTEMI胸痛患者，胸痛患者，FMCFMC后后10min10min内内ECGECG Tn I or T Tn I or T&CK-MB&CK-MB而非而非CPKCPK或或LDHLDH 超声有助于鉴别诊断，但并非必需超声有助于鉴别诊断，
5、但并非必需 原则原则:STEMISTEMI的早期诊断主要依据的早期诊断主要依据临床症状和临床症状和心电图心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗误治疗Chin J Cardiol 2010;38:675典型心绞痛 诱因：在体力活动或精神负荷当时（跑步、上楼、大便）缓解方式：休息或含服硝酸甘油 部位：胸骨后中、上段，放射部位为心前区、左肩或左前臂尺侧 性质：压迫感、紧缩感、濒死感、烧灼感 持续时间：3-5分钟，心绞痛一般不超过15分钟 有无放射痛及放射部位 有无伴随症状（大汗、恶心、呕吐）典型心绞痛发作具有时间相对固定、诱因固定、劳力强度固定特点冠心病常见
6、症状不典型心绞痛以咽部堵塞感为主：易误诊为咽炎以上肢肢体发麻为主：易误诊为颈椎病以左颊疼痛或牙痛为主：易误诊为牙髓炎以恶心呕吐或烧心为主：易误诊为消化系统疾病糖尿病患者由于周围神经病变，心绞痛的症状不典型或无心绞痛症状高危心绞痛可以伴有黑朦、晕厥、室速、房室传导阻滞、其他心律失常、低血压，甚至休克以面部麻木为主的易误诊为口腔或神经科疾病典型心绞痛-特点演变的三个主要特点：胸痛的性质-性质改变 胸痛持续时间-时间延长 胸痛的诱因-诱因改变 若三者由典型演变为不典型，就要考虑急性心肌梗死可能头晕、头疼恶心出汗呼吸困难晕厥 急性心梗的伴随症状胸痛的鉴别诊断 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官
7、和系统，至少有30种疾病 需要及时识别有无急性心梗、主动脉夹层、肺动脉栓塞具有潜在威胁的疾病，如果不及时诊断可导致严重后果包括死亡 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加胸痛的分类2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类胸痛的分类病因分类胸壁疾病 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤心血管系统 心肌梗死 心绞痛 主动脉夹层 心包炎呼吸系统 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征急性心梗（胸痛）诊断思路-病史及症状
8、患病年龄 青壮年：急性心梗多见于中老年人，但这个年龄结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上：心绞痛、心肌梗死与肺癌症状特征 心前区持续的胸痛或者胸闷，程度剧烈，不容易缓解 局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现：炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布：带状疱疹 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难：食管及纵隔病变急性心梗诊断思路-病史及症状症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散心绞痛 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解急性心梗，胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股沟或下肢主动脉夹层 一侧胸痛自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重胸膜炎
9、 胸痛急性心梗诊断思路-既往史 既往有冠心病、支架手术史、外科搭桥史或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史急性主动脉综合征 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者心梗后心包炎 急性心梗诊断思路-体征 新发心脏杂音急性心梗后引发乳头肌缺血，其功能异常所导致瓣膜功能不全 长期存在心脏杂音肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg主动脉夹层 心包摩擦音心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张缩窄性心包炎急性心梗诊断思路-辅助检查 18
10、导联心电图检查 心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体 CT、MRI CTA 彩色超声 核素扫描 负荷心电图 冠脉造影及其他血管造影胸痛诊断思路-高危至低危高危：需要紧急处理 急性冠脉综合征 主动脉夹层 肺动脉栓塞 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病 低危：一般不危及生命 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等 急性心梗（胸痛）的危险性评估面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务 快速地查看患者生命体征 简要收集临床病史 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性 是
11、否需要立即对患者实施抢救急性心梗（胸痛)危险性评估临床医师面对每一例急性心梗（胸痛）患者，均需优先明确致命性的病情以下情况提示高危 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 血压（180/110mmHg）呼吸急促或困难 低氧血症（SpO290%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性几种常见危重症胸痛鉴别、评估与处理 急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层 肺栓塞急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定
12、性心绞痛（UA）ST段抬高型心肌梗死风险评估STEMI患者具备如下危险因素预示死亡风险增高 高龄 女性 收缩压100mmHg 心率100次/min 肺部啰音(Killip分级-级)心房颤动 前壁心肌梗死 cTn显著升高 既往心肌梗死史、糖尿病等溶栓失败、伴有右室心梗和血流动力学异常的下壁STEMI病死率增高合并机械并发症的STEMI病死率增高冠脉造影可以为STEMI风险分层提供重要信息所有ACS的患者，均可采用GRACE积分系统，对其在院内及院外的死亡风险进行评价ACS临床表现-恶化性胸痛诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食症状：胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛
13、剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死 少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降体征：一过性心脏杂音：乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动：室壁瘤 第三、第四心音：心室功能障碍 心包摩擦音：心梗后心包炎 肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分级依据 ACS-辅助检查心电图：不稳定型心绞痛：ST段下移增加 变异型心绞痛：可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高，休息时多发 NSTEMI：心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查鉴别 STEMI：
14、动态变化的心电图和心肌标志物改变 心肌标志物：肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异 性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，1624小时达峰，34天恢复正常冠脉造影、超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA非ST段抬高型心肌梗死风险评估2015ESC指南风险分层强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐推荐等级证据级别存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（2h）：血流动力学不稳定或心
15、源性休克再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛危及生命的心律失常或心跳骤停心肌梗死的机械性并发症急性心衰ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高IC存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（140IA存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵入性检查（首选影像检查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320ST段抬高型心肌
16、梗死救治流程STEMI救治流程关键点 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键 缩短自发病至FMC的时间 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间STEMI处理原则 抗栓治疗 抗心肌缺血治疗 再灌注治疗STEMI抗栓治疗-双重抗血小板聚集阿司匹林：300 mg，继以75100 mg/d长期维持P2Y12受体抑制剂：直接PCI患者：应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月或氯吡格雷600mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月 静脉溶栓患者：如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d。如年龄75岁，75
17、 mg/d，均需维持12个月 未接受再灌注治疗：患者可给予氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛90 mg、2次/db/a受体拮抗剂 不推荐造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽 直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注STEMI抗栓治疗-抗凝直接PCI患者 静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）250300 s；合并使用GPb/a受体拮抗剂时维持ACT 200250 s 出血风险高的可单独使用比伐卢定磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的
18、抗凝选择静脉溶栓患者 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠未行再灌注治疗或发病12 h的患者：尽快给予抗凝治疗预防血栓栓塞 CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗 无症状左心室附壁血栓可应用华法林抗凝治疗 DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗STEMI再灌注治疗 溶栓治疗 PCI治疗STEMI再灌注治疗直接PCI类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心
19、力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。a类推荐（1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。类推荐 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；（2）发病超过24 h、无心肌缺血、血
20、液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）；（3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）；（4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。STEMI再灌注治疗溶栓后PCI和转运PCI 溶栓后PCI 尽早转运到有PCI条件的医院，溶栓失败者尽早行挽救性PCI 无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI和转运PCI 首诊于无直接PCI条件的医院，FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院 如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，应于30 min内溶栓治疗 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医
21、院行直接PCI（时间120 min）STEMI再灌注治疗PCI未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）以下情况可行PCI 有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定者 左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者 STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据者 梗死相关动脉有严重狭窄者ACS的其他药物治疗受体阻滞剂 降低心肌耗氧量、缩小心肌梗死面积、减少心肌缺血、心室颤动及其他恶性心律失常，降低病死率 无禁忌证应常规口服 可选择美托洛尔、比索洛尔，建议从低剂量开始，逐渐加量硝酸酯类 缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿 可选择硝酸甘油或二硝基异山梨酯 静脉滴注从低剂量开始，根据血压和症状酌情逐渐增加剂量，逐渐过渡到口服药物维持 密切监测血压，注意禁忌症ACS的其他药物治疗他汀类药物 除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，所有无禁忌证的ACS患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗钙拮抗剂 不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 难以控制的高血压、顽固性心绞痛缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用小 结 胸痛是冠心病最常见症状 注重识别危及生命的胸痛 掌握危及生命的胸痛评估与处理
