1、心肌梗死病人急救护理心肌梗死病人急救护理o 定义o 病因与发病机制o 临床症状o 评估o 急救护理定义o 急性心肌梗死：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。o 临床上表现剧烈而持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图出现特征性和进行性改变，同时可发生心力衰竭、心源性休克、心律失常等，病死率很高。因此，一旦确诊，应及时有效的救治和护理，以降低心肌梗死病人的病死率。病因与发病机制o 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致）造成一支或多支血管管腔狭窄和
2、心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使管腔完全闭塞。诱因休克、脱水、出血主要诱因外科手术严重心率失常重体力活动饱餐情绪过分激动机体应急反应增强临床症状o 梗死先兆o 1 原有心绞痛突然频发，疼痛时间延长，疼痛程度较前加重，舌下含服硝酸甘油不能缓解o 2 原无心绞痛者，突然发生心绞痛，并且发作频繁加重，伴有恶心、呕吐、上腹部不适临床症状o 疼痛 突然胸骨后或心前区剧痛，成压榨性，伴有恐惧或濒死感，并向左肩、背、臂和其他部位放射。疼痛时间可达30分钟至1小时以上
3、，经休息或含服硝酸甘油无效，常伴有烦躁不安，大汗，恶心，呕吐等。胸痛虽然是最常见的主诉但不是所有急性心肌梗死病人都会有疼痛，约有15%20%的病人不会有胸痛。疼痛的性质为剧痛，病人常会以压榨感、窒息、沉闷感来描述，疼痛可辐射至左肩部、臂部、咽喉部、下巴、背部、剑突下。临床症状o 心肌梗死的疼痛可能在劳力后发生但休息不能缓解，舌下含服硝酸甘油也不能缓解，必须使用麻醉剂才能止痛。心肌梗死的疼痛还有一个特征，那就是病人会企图寻找一个舒服的姿势而显得不安，这与心绞痛病人害怕胸痛再发作而采取一种较安静的做法不同o 低血压、休克 表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、血压下降、心律失常、尿少、神志迟钝、甚至
4、昏迷。评估o 胸痛o 由于冠状动脉阻塞，造成心肌血液供应完全阻断，导致心肌缺氧坏死部位内未氧化代谢物（乳酸）堆积，因而刺激神经末梢引起疼痛。评估o 休克 血压下降、脸色苍白冒冷汗、心搏过速、脉搏微弱。休克主要由剧烈胸痛而引起；其余因心输出量急剧减少，组织灌注不足所致。o 呼吸困难 心肌梗死严重影响左心室收缩功能，导致急性肺充血，引起呼吸困难。呼吸困难也会因胸痛及焦虑而引起。评估心律失常 心肌梗死部位若在心脏下壁，会引起异常电流冲动传导，导致心律失常。心律失常o 血压和心率 急性前壁心肌梗死早起可出现心率增快、血压升高、与交感神经功能亢进有关；急性下壁心肌梗死可出现窦性心动过缓、血压下降、与迷走
5、神经功能亢进有关；以后血压和心率的变化与梗死范围和有无并发症有关。心排血量明显下降者，血压也明显降低。急性广泛左室前壁梗死严重时会引起血压明显下降甚至休克。o 心脏体征 心脏轻、中度扩大；心率增快或过缓；心尖部第一心音减弱，听诊可闻及奔马律，收缩期杂音。o 血浆标志物 心脏标志物的检测主要用于心肌缺血坏死的诊断和临床预后的判断。目前临床上常用的心肌损伤标志物有：肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、肌红蛋白（MB）、肌钙蛋白。急救流程（一般治疗）o 将病人安置在CCU或抢救室内监护救治。o 1.立即绝对卧床休息，监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、尿量，注意保暖，室温适宜，空气新鲜。o 2.立即
6、给养治疗 吸氧可改善心肌含氧量，提高动脉血氧张力，有利于心肌缺血的氧供和缩小梗死面积。同时亦可减轻患者呼吸困难症状，减轻患者焦虑、恐惧等心理不适。急救流程o 3.补充水及电解质 立即建立静脉通路，必要时应同时建立多条静脉通路，以保证急救时静脉给药。o 4.镇静止痛 吗啡2-4mg静脉注射，对心肌梗死的疼痛有效，但应注意其对呼吸的抑制。由吗啡引起的低血压和心动过缓可为下肢的即刻抬高所消除。o 5.监护 持续心电监护，监测生命体征变化。o（二）抗凝治疗 抗凝治疗应排除有出血倾向、活动性溃疡、肝肾功能不全、严重高血压、年老体弱。o（三）溶栓治疗 对心肌抢救程度有时间依赖性，溶栓开始越早，梗塞相关血管
7、开通越早，效果越好。o（四）介入治疗o（五）积极治疗并发症监护要点o 急性期卧床休息，保持环境安静，防止刺激，关心体贴患者，允许其表达感受以减轻焦虑。进行心电图、血压、呼吸、血氧饱和度监测，尽快解除疼痛。o 急性心肌梗死早期死亡的主要原因是心律失常、心力衰竭和心源性休克。o 心律失常的监护要点 应用多参数心电监护仪床旁监测患者心律及心率变化，并记录12导联心电图，出现异常情况时及时报告医生并随时做好急救准备。o（1）（心动过缓）：常发生在梗死后1-2小时，多见于下壁心肌梗死。其原因是窦房结缺血或反射性迷走神经张力增高。o（2）（传导阻滞）：急性心肌梗死无论是单纯右束支阻滞或双束支阻滞，常无先兆
8、，突然发展为完全性房室传导阻滞，引起心脏骤停，应及时安装临时起搏器。o（3）窦性心动过缓：原因与心衰、疼痛、焦虑、交感神经兴奋、血容量不足、低血压等因素有关。治疗主要是去除病因，交感神经兴奋者，可用小剂量-受体阻滞剂，用药期间严密观察血压和心率。o（4）室性心律失常 1室性早搏：常在梗死后2-3天发生，是心电不稳定的表现，也是致命性室速或室颤的先兆。o 2阵发性室性心动过速：短阵室速常发生在广泛心肌梗死后。o 3.心室颤动：在梗死后几小时至12小时内。室颤发生后应立即进行电除颤。o 心力衰竭监护要点o（1）监测血压，以了解病情变化和知道血管活性药物的应用o（2）监测血氧饱和度，急性左心衰发作时患者处于缺氧状态，血氧饱和度降低，应给以持续高流量氧气吸入，迅速将血氧饱和度提高到90%以上。o（3）应用利尿剂减轻心脏前负荷，应监测患者电解质情况，及时纠正电解质失衡。o（4）应用洋地黄时，宜从小剂量开始，监测药物浓度及患者的临床表现，避免发生洋o 地黄中毒，加强病情。
