1、护理查房护理查房 -心肌炎护理心肌炎护理患者，陈庚，男，患者，陈庚，男，5353岁岁1010月月6 6日以日以“四肢乏力四肢乏力6 6天天”为主诉入院。缘于入院前为主诉入院。缘于入院前6 6天无明显诱因出现四肢乏力，伴发热，最高体温达天无明显诱因出现四肢乏力，伴发热，最高体温达38.638.6，伴畏冷，无咳嗽咳痰，就诊于当地医院，四，伴畏冷，无咳嗽咳痰，就诊于当地医院，四肢乏力无明显缓解，遂转入我院，门诊拟肢乏力无明显缓解，遂转入我院，门诊拟“乏力原因乏力原因待查：心肌炎？待查：心肌炎？”收住入院。收住入院。入院体检：入院体检：神志清楚神志清楚 T:38.1T:38.1，P P：121121次
2、次/分分 R R：1919次次/分分 BP BP：93/65mmHg93/65mmHg入院后入住入院后入住“心血管内科心血管内科”，予甲强龙抗，予甲强龙抗炎、丙种球蛋白冲击治疗，波立维抗血小炎、丙种球蛋白冲击治疗，波立维抗血小板，博璞青抗凝，耐信制酸，多巴胺升压板，博璞青抗凝，耐信制酸，多巴胺升压等治疗。等治疗。患者于患者于10.0610.06出现心率下降，心电监测示三度房室出现心率下降，心电监测示三度房室阻滞，交界性心率，心率波动于阻滞，交界性心率，心率波动于20-3020-30次次/分，血分，血压下降至压下降至50-60/20-30mmHg50-60/20-30mmHg，予急诊行，予急诊行
3、IABPIABP植入植入术及临时起搏器植入术，术后患者尿量仍少，监术及临时起搏器植入术，术后患者尿量仍少，监测极高进行性升高，有血液透析指征，病情危重，测极高进行性升高，有血液透析指征，病情危重，请我科会诊后转入我科继续治疗。请我科会诊后转入我科继续治疗。1 1、心电图提示：窦性心动过缓，、心电图提示：窦性心动过缓，r r波递增不良，显著波递增不良，显著 ST-T ST-T改变。改变。2 2、血常规：、血常规：WBC:8.10WBC:8.10*10109 9/L/L，NE:79.3%NE:79.3%，HGB 163g/LHGB 163g/L PLT 190 PLT 190*10109 9/L/
4、L 3 3、凝血全套示：、凝血全套示：FIB:7FIB:7.04g/L04g/L，D-D-二聚体二聚体:0.92ug/ml:0.92ug/ml 辅助检查辅助检查 4 4、生化八项示：、生化八项示：N Na a131.1mmol/L 131.1mmol/L，K 5.12mmol/LK 5.12mmol/L 肌酐肌酐140 umol/L140 umol/L 5 5、肝功能：谷丙转氨酶、肝功能：谷丙转氨酶125u/L125u/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶 240u/L 240u/L 6 6、NT-proBNPNT-proBNP：6466pg/ml6466pg/ml 7 7、肌钙蛋白、肌钙蛋白T T定量
5、：定量：640ug/L640ug/L 辅助检查辅助检查转入诊断转入诊断重症心肌炎重症心肌炎心律失常心律失常窦性、室性心动过速窦性、室性心动过速不完全性右束支阻滞不完全性右束支阻滞加速性室性逸搏加速性室性逸搏心功能心功能IVIV级级概念概念 心肌炎心肌炎是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。是指各种原因引起的心肌的炎症性病变。多种因素如多种因素如感染、物理和化学感染、物理和化学因素均可引起心肌炎，因素均可引起心肌炎，所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、
6、心源性休克甚至力衰竭、心源性休克甚至猝死猝死。大部分患者经治疗。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心肌病改变，可反复发生心力衰竭心力衰竭。感染性因素感染性因素病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等；细菌如白喉杆菌、病毒、腺病毒、肝炎病毒等；细菌如白喉杆菌、链球菌等；真菌；立克次体；螺旋体；原虫等。链球菌等；真菌；立克次体；螺旋体；原虫等。其中其中病毒性心肌炎最常见病毒性心肌炎最常见。自身免疫性疾病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、巨细胞性心如系统性红斑狼疮
7、、巨细胞性心肌炎肌炎病病 因因物理因素物理因素如胸部放射性治疗引起的心肌损伤。如胸部放射性治疗引起的心肌损伤。化学因素化学因素如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等。物等。病病 因因临床表现临床表现 心肌炎可发生于各年龄的人群，以心肌炎可发生于各年龄的人群，以青壮年青壮年发发病较多。病较多。临床表现临床表现 对于对于感染性原因感染性原因引起的心肌炎，常先有原发引起的心肌炎，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等，大多在病毒感染、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等，大多在病毒感染1 13 3周后
8、出现心肌炎的症状周后出现心肌炎的症状。临床表现临床表现 心肌炎的临床症状与心肌损害的特点有关。如：心肌炎的临床症状与心肌损害的特点有关。如：以以心律失常为主心律失常为主者可出现心悸，严重者可有黑蒙和者可出现心悸，严重者可有黑蒙和晕厥；以晕厥；以心力衰竭为主心力衰竭为主者可出现心力衰竭的各种症者可出现心力衰竭的各种症状如呼吸困难等；状如呼吸困难等；严重者严重者发生心源性休克而出现休发生心源性休克而出现休克的相关表现；若炎症克的相关表现；若炎症累及心包膜及胸膜累及心包膜及胸膜时，可出时，可出现胸闷、胸痛症状；有些患者亦可有类似心绞痛的现胸闷、胸痛症状；有些患者亦可有类似心绞痛的表现。表现。诊诊 断
9、断 心肌炎的诊断一般根据病因的特点、心脏相心肌炎的诊断一般根据病因的特点、心脏相关的临床症状和体征、实验室检查发现的心电图关的临床症状和体征、实验室检查发现的心电图异常、心肌坏死标志物升高、超声心动图的异常异常、心肌坏死标志物升高、超声心动图的异常，并排除其他心脏疾病时做出。，并排除其他心脏疾病时做出。诊诊 断断 心肌炎的心肌炎的确切诊断确切诊断需要病理组织学的证据，主需要病理组织学的证据，主要是心内膜心肌活检的结果，因其对治疗的指导意要是心内膜心肌活检的结果，因其对治疗的指导意义有限而且有一定的操作风险，目前临床并不常规义有限而且有一定的操作风险，目前临床并不常规进行。进行。心电图心电图 X
10、 X线检查线检查 超声心动图超声心动图 血液检查血液检查 心内膜心肌活检心内膜心肌活检辅助检查辅助检查治疗治疗 心肌炎目前还没有特异的治疗方法。主要是强调心肌炎目前还没有特异的治疗方法。主要是强调应应卧床休息卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤。伴有心律，以减轻心脏负担和组织损伤。伴有心律失常失常,应卧床休息应卧床休息2 24 4周，然后逐渐增加活动量，严周，然后逐渐增加活动量，严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6 6个月至一年，直个月至一年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。临床用药到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。临床用药一般使用一般使用抗生素、抗氧化剂
11、、营养心肌抗生素、抗氧化剂、营养心肌的药物。的药物。预后预后大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状大多数患者经过适当治疗后痊愈，不遗留任何症状或体征；极少数患者在急性期因严重心律失常，急性或体征；极少数患者在急性期因严重心律失常，急性心力衰竭和心源性休克而死亡心力衰竭和心源性休克而死亡预后预后部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定，但有一部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定，但有一定程度的心脏扩大，心动能减退，心律失常或心电图定程度的心脏扩大，心动能减退，心律失常或心电图变化，此种情况可持续存在，为急性期后心肌瘢痕形变化，此种情况可持续存在，为急性期后心肌瘢痕形成所致；部分患者由于急性期后
12、炎症持续而转为慢性成所致；部分患者由于急性期后炎症持续而转为慢性心肌炎，逐渐出现进行性心脏扩大，心功能减退，心心肌炎，逐渐出现进行性心脏扩大，心功能减退，心律失常。律失常。预后预后各阶段的时间划分比较难定，一般可以各阶段的时间划分比较难定，一般可以6 6个月以内为个月以内为急性期，急性期，6 6月至月至1 1年为恢复期，年为恢复期，1 1年以上为慢性期，急年以上为慢性期，急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分。性期不明确的慢性患者与心肌病难区分。v2015.10.082015.10.08：转科查体：体温：转科查体：体温38.138.1 vP1P1体温过高体温过高心肌炎症有关心肌炎症有关vO O：
13、患者体温下降至正常范围：患者体温下降至正常范围 保证休息环境安静、温度适宜、空气流通。保证休息环境安静、温度适宜、空气流通。给予物理降温，行温水擦浴，降温后半小时复测体给予物理降温，行温水擦浴，降温后半小时复测体温。体温超过温。体温超过38.538.5应每小时监测一次。应每小时监测一次。护理诊断护理诊断 遵嘱合理使用抗生素，每隔遵嘱合理使用抗生素，每隔8 8小时或小时或1212小时使用。小时使用。体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。注意皮肤和口腔的清洁与护理预防褥疮发生。注意皮肤和口腔的清洁与护理预防褥疮发生。密切观察记录生命征密切观察记录生
14、命征R R 2015.10.092015.10.09：查体体温：查体体温36.036.0护理诊断护理诊断 v2015.10.092015.10.09 血气分析：血气分析：SO2SO2：46%46%vP2P2气体交换受损气体交换受损与心力衰竭导致的肺淤血有关与心力衰竭导致的肺淤血有关vO O：患者：患者SO2SO2提升至提升至90%90%以上以上 密切观察患者的生命征和血氧饱和度情况密切观察患者的生命征和血氧饱和度情况 给予半坐卧位，调节吸氧浓度，提高血氧饱和度，给予半坐卧位，调节吸氧浓度，提高血氧饱和度，缓解呼吸困难缓解呼吸困难护理诊断护理诊断 变换体位时注意防止误吸变换体位时注意防止误吸 加
15、强呼吸道管理，积极翻身、拍背、吸痰加强呼吸道管理，积极翻身、拍背、吸痰 协助医师建立人工气道，行机械通气协助医师建立人工气道，行机械通气 R R 2015.10.092015.10.09 气管插管接呼吸机后气管插管接呼吸机后SO2SO2维持在维持在95%-100%95%-100%护理诊断护理诊断 v2015.10.102015.10.10：PT30.9sPT30.9s，APTT48sAPTT48s，FIB1.5g/LFIB1.5g/LvP3P3有出血的倾向有出血的倾向与凝血功能障碍有关与凝血功能障碍有关vO O：患者凝血功能恢复正常范围：患者凝血功能恢复正常范围 卧床休息，给病人翻身时动作应轻
16、柔缓慢，避免刺卧床休息，给病人翻身时动作应轻柔缓慢，避免刺激激 定期监测凝血四项，观察患者出血情况定期监测凝血四项，观察患者出血情况护理诊断护理诊断 遵嘱输注滤白冷沉淀凝血因子遵嘱输注滤白冷沉淀凝血因子1010单位（单位（10.1010.10），），输注滤白新鲜冰冻血浆输注滤白新鲜冰冻血浆400ml400ml（10.1110.11），输注滤白），输注滤白冷沉淀凝血因子冷沉淀凝血因子8 8单位（单位（10.1210.12），输注滤白单采血），输注滤白单采血小板小板0.80.8个治疗量（个治疗量（10.1210.12）输血过程严密监测观察）输血过程严密监测观察病人的生命体征，预防出现输血反应病人的
17、生命体征，预防出现输血反应R R 2015.10.132015.10.13：PT18.1sPT18.1s，APTT23.1sAPTT23.1s，FIB1.35g/LFIB1.35g/L护理诊断护理诊断 v2015.10.082015.10.08：UREA18.7mmol/L,CREA411umol/LUREA18.7mmol/L,CREA411umol/LvP4P4潜在并发症：肾衰竭潜在并发症：肾衰竭与急性肾功能障碍有关与急性肾功能障碍有关vO O：患者住院期间：患者住院期间UREAUREA、CREACREA恢复正常范围恢复正常范围 严密观察出入量情况，定期监测生化八项严密观察出入量情况，定期
18、监测生化八项护理诊断护理诊断 在彩超引导下行左股静脉穿刺置管术，接床边血液在彩超引导下行左股静脉穿刺置管术，接床边血液净化机行床边血透治疗，行床旁血液透析治疗护理。净化机行床边血透治疗，行床旁血液透析治疗护理。维持液体负平衡，定期监测电解质情况维持液体负平衡，定期监测电解质情况R R 2015.10.152015.10.15：UREA23.3mmol/L,CREA390mmol/LUREA23.3mmol/L,CREA390mmol/L护理诊断护理诊断 v2015.10.082015.10.08：K:5.57mmol/L,Ca:1.76mmol/LK:5.57mmol/L,Ca:1.76mmo
19、l/LvP5P5电解质酸碱平衡紊乱电解质酸碱平衡紊乱与出入量情况有关与出入量情况有关vO O：患者住院期间电解质维持正常范围：患者住院期间电解质维持正常范围 密切监测电解质变化，严密观察生命体征密切监测电解质变化，严密观察生命体征 定期复查生化八项定期复查生化八项R R 2015.10.142015.10.14：患者电解质正常：患者电解质正常护理诊断护理诊断vP6P6活动无耐力活动无耐力与与心肌心肌受损并发心律失常或心力受损并发心律失常或心力 衰竭有关衰竭有关vO O：帮助患者提高活动耐力：帮助患者提高活动耐力 予肢体功能锻炼，监测患者对活动的反应予肢体功能锻炼，监测患者对活动的反应 协助患者
20、进行生活护理协助患者进行生活护理护理诊断护理诊断 卧床卧床休息，予以端坐卧位休息，予以端坐卧位 避免剧烈活动，予以低流量给氧避免剧烈活动，予以低流量给氧R R 2015.10.142015.10.14：患者活动度有所改善：患者活动度有所改善护理诊断护理诊断 vP7P7潜在并发症潜在并发症心率失常，心力衰竭心率失常，心力衰竭vO O：患者住院期间能控制病情，防止并发症：患者住院期间能控制病情，防止并发症 严密监测患者生命体征及神志瞳孔变化严密监测患者生命体征及神志瞳孔变化 遵嘱使用抗凝药，防止血栓形成遵嘱使用抗凝药，防止血栓形成 避免刺激，诱发病情避免刺激，诱发病情R R 2015.10.152
21、015.10.15：患者病情稳定：患者病情稳定护理诊断护理诊断 vP8P8焦虑烦躁焦虑烦躁与个人健康受到威胁有关与个人健康受到威胁有关vO O：患者住院期间能安静配合治疗：患者住院期间能安静配合治疗 密切观察患者神志及瞳孔情况密切观察患者神志及瞳孔情况 介绍疾病的相关知识及用药情况介绍疾病的相关知识及用药情况 取得家属的理解与配合取得家属的理解与配合 使用约束带及镇静处理使用约束带及镇静处理R R 2015.10.142015.10.14：患者处于嗜睡状态：患者处于嗜睡状态护理诊断护理诊断休息，避免劳累。休息，避免劳累。避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力保证大
22、便通畅，防止便秘保证大便通畅，防止便秘合理饮食合理饮食遵嘱正确服用药物遵嘱正确服用药物严密观察病情变化，定期复查严密观察病情变化，定期复查1 1、什么是心肌炎？、什么是心肌炎？2 2、心肌炎临床表现有哪些？、心肌炎临床表现有哪些？3 3、心肌炎的健康教育有哪些？、心肌炎的健康教育有哪些？知识拓展知识拓展 定义定义知识拓展知识拓展 各种原因引到的心泵衰竭各种原因引到的心泵衰竭适应症禁忌症 1 1 严重主动脉关闭不全；严重主动脉关闭不全；2 2 主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破裂及主动脉 大动大动脉有病理改变或大动脉有损伤者脉有病理改变或大动脉有损伤者
23、 3 3 全身有出血倾向，脑出血患者全身有出血倾向，脑出血患者 4 4 不可逆脑损害不可逆脑损害 知识拓展知识拓展禁忌症 5 5 心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；6 6 心内畸形纠正不满意者；心内畸形纠正不满意者；7 7 周围血管疾患放置气囊管有困难者；周围血管疾患放置气囊管有困难者；8 8 恶性肿瘤有远处转移者。恶性肿瘤有远处转移者。知识拓展知识拓展护理护理反搏压的观察及处理反搏压的观察及处理 监测血压，使反搏压维持高于收缩血压监测血压，使反搏压维持高于收缩血压1.331.332.66kPa2.66kPa（10-20mmHg10-20mmHg），才能起到辅
24、助循环的效果，如反搏压过高），才能起到辅助循环的效果，如反搏压过高或过低应及时通知医生。再有就是密切观察压力曲线的变化，或过低应及时通知医生。再有就是密切观察压力曲线的变化，当压力曲线不良时，要检查球囊导管各连接系统是否连接好，当压力曲线不良时，要检查球囊导管各连接系统是否连接好，有无漏气；球囊管是否脱出、移位；球囊管中心管腔是否阻有无漏气；球囊管是否脱出、移位；球囊管中心管腔是否阻塞，检查无误，压力曲线仍无改善应立即通知医生，看是否塞，检查无误，压力曲线仍无改善应立即通知医生，看是否需调节球囊充气量，导管型号是否恰当等。需调节球囊充气量，导管型号是否恰当等。知识拓展知识拓展护理护理气囊导管护
25、理气囊导管护理 密切观察密切观察I IABPABP外固定导管内有无血迹，每隔外固定导管内有无血迹，每隔4 4小时肝素小时肝素液（液（500ml500ml生理盐水肝素钠生理盐水肝素钠50005000单位）单位）1ml1ml冲管冲管1 1次，防止次，防止血栓。妥善固定远端导管，以防导管扭曲、移位、脱出。压血栓。妥善固定远端导管，以防导管扭曲、移位、脱出。压力换能器的位置在患者腋中线水平，妥善固定在床边。患者力换能器的位置在患者腋中线水平，妥善固定在床边。患者保持平卧位，右下肢平伸（右踝部可用约束带固定）。保持平卧位，右下肢平伸（右踝部可用约束带固定）。知识拓展知识拓展护理护理并发症的护理并发症的护
26、理 密切观察穿刺侧下肢的皮肤温度、颜色的变化，足背动密切观察穿刺侧下肢的皮肤温度、颜色的变化，足背动脉搏动是否良好，以协助医生判断是否发生股动脉内血栓形脉搏动是否良好，以协助医生判断是否发生股动脉内血栓形成，按摩穿刺侧下肢，促进血液循环；密切观察出血倾向，成，按摩穿刺侧下肢，促进血液循环；密切观察出血倾向，如穿刺部位渗血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每如穿刺部位渗血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每2 24h4h抽血查抽血查ACTACT（激活全血凝固时间），根据（激活全血凝固时间），根据ACTACT值调整肝素用量；值调整肝素用量；严格执行无菌操作技术，每日更换穿刺部位敷料，按医嘱应严格执行无菌操
27、作技术，每日更换穿刺部位敷料，按医嘱应用抗生素预防感染。用抗生素预防感染。知识拓展知识拓展护理护理拔管的护理拔管的护理 当患者精神状态良好，组织灌注佳，四肢温暖，生命体当患者精神状态良好，组织灌注佳，四肢温暖，生命体征平稳，已停用升压药物，收缩压征平稳，已停用升压药物，收缩压100mmHg100mmHg，平均动脉压，平均动脉压70mmHg70mmHg，无恶性心律失常时，病人可撤除，无恶性心律失常时，病人可撤除IABPIABP。撤机应逐。撤机应逐渐进行，由渐进行，由1 1：1 1（气囊充气：心率）降至（气囊充气：心率）降至1 1：2 2和和1 1：3 3，反搏，反搏气囊容量由气囊容量由40ml40ml减至减至30ml30ml，再逐渐减至，再逐渐减至20ml20ml，严密观察，严密观察242448h48h，血流动力学稳定后停用肝素，血流动力学稳定后停用肝素4 46h6h，ACTACT降至降至200s200s以下以下时拔管。拔管后，局部压迫止血时拔管。拔管后，局部压迫止血2 20 030min30min，然后弹力绷带，然后弹力绷带加压包扎加压包扎6 68h8h，并绝对卧床，并绝对卧床24h24h，注意观察局部有无渗血、，注意观察局部有无渗血、血肿。血肿。知识拓展知识拓展
