1、2020/11/142急性心肌梗塞是冠心病的严重类型，是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸部闷痛(部分病人无疼痛)，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。近年来，我国发病率有增加的趋势。急性心肌梗塞急性期病死率高，严重危害病人的生命。因此，观察病情，做出早期诊断、积极抢救、有效护理是救治成功的关键2020/11/143先兆症状 (1)突然严重的心绞痛发作。(2)原有的心绞痛性质改变(加频、变剧、持续时间延长)，或诱因不明显，多在安静休息时发作，含服硝酸甘油疗效差。(3)疼痛
2、时伴有大汗、恶心、呕吐、心律失常、低血压状态等，常称之为梗塞前状态。2020/11/144先兆症状4)心绞痛发作时，出现心功能不全症状或原有心功能不全症状加重。(5)心绞痛发作时心电图出现ST段一过性抬高或明显压低，T波倒置或高耸，或出现心律失常。2020/11/145临床症状 临床症状：急性心肌梗塞的临床症状差异极大，约有13的患者发病急骤，极为严重，未及至医院就诊就已死于院外；有1413的患者无明显自觉症状，属无症状性心肌梗塞，或症状很轻未引起患者注意，末到医院就诊，有约13一12的患者人院诊治。急性心肌梗塞发病起始症状不尽相同，最常见的为疼痛。故对发病时不同起始症状的了解，对疾病的及时诊
3、治，具有重要的意义。2020/11/146临床症状 1）以疼痛为起始症状：大约70的急性心肌梗塞病人以疼痛为主要症状，一般心绞痛发作剧烈而持久。疼痛部位除在胸骨后、心前区等为主外，约10的病人脚痛可波及剑突下或上腹部，易被误诊为胃痛。不典型的疼痛部位还有右胸、下颌、颈部、牙齿，罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。2020/11/147临床症状 以突然晕厥为起始症状：常见于下后壁梗塞急性早期，迷走神经张力增高的患者，多发生于起病30分钟内。严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞，心室率极慢，血压降低，患者可突然晕厥。2020/11/148临床症状 心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1-2天，
4、24小时内最多见。以室性心律失常最多。室颤是急性心肌梗塞早期特别是入院前的主要死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。2020/11/149临床症状 以急性左心衰竭为发病突出表现：患者突然发作肺水肿为最初表现，事先无预兆，有的数小时或数日前有心绞痛前驱性症状。发病觉胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸，呼吸有噪音，肺部可闻及水泡声等特点，咯白色或粉红色泡沫痰，出汗，紫绀一般多不觉疼痛，或被明显呼吸困难所掩盖。左心衰竭程度较轻者为肺充血，临床较为常见，多有疼痛症状。患者有阵发性呼吸困难，喘息性呼吸，两肺支气管哮鸣音，易误诊为支气管喘息。2020/11/
5、1410临床症状以休克为突出的起病症状：患者感到虚弱，大汗虚脱，如从坐位滑下，立位摔倒，或有一过性意识丧失。由于心排血过低引起的脑缺血，极端严重者随即死亡。程度稍轻者，出冷汗、头晕、肢体湿冷，脸色苍白或灰色发绀，脉搏细弱，收缩期血压低于107kPa（80mmHg），尿少或无尿。2020/11/1411临床症状全身症状：一般在疼痛发生后24-48小时出现，表现为发热；心动过速；白细胞增高和血沉增快等，体温可升高至38左右，很少超过39，持续约一周。2020/11/1412并发症乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死综合征2020/11/1413实验室及其他检查（一）.心电图 一
6、)特征性改变ST段抬高性心肌梗死者其心电图表现特点为:ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高心肌梗死者心电图有2种类型:无病理性Q波,有普遍性ST段压低0.1mV,但aVR导联(有时还有V 1 导联)ST段抬高,或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。无病理性 Q波,也元ST段变化,仅有T波倒置改变 2020/11/1414心电图二)动态性改变ST抬高性急性心肌梗死的心电
7、图演变过程为：1.起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。2.数小时后,ST段明显抬高,弓背向上,与直立的T波连接,形成单相曲线。数小时日内出现病理性 Q波,同时R波减低,是为急性期改变。Q波在34天内稳定不变,以后70%80%永久存在。3.在早期如不进行治疗干预,ST段抬高持续数日至两周左右,逐渐回到基线水平,T波则变为亚急性期改变4.数周至数月后，T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐,是为慢性期改变。T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复。非ST抬高心肌梗死中上述的类型先是ST段普遍压低(除aVR,有时V 1 导联外），继而T波倒置加深呈对称型,但始终不出现Q波。ST
8、段和T波的改变持续数日或数周后恢复。类型 T波改变在16个月内恢复。2020/11/1415心电图三）定位诊断：ST抬高性心肌梗死的定位和定范围内可根据出现特征性改变的导联数来判断。V1;V2;V3导联示前间壁心肌梗死，V3V5导联示局限前壁心肌梗死，V1V5导联示广泛前壁心肌梗死，;aVF导联示下壁心肌梗死，aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7-V8导联示正后壁心肌梗死，aVF导联伴右胸导联ST段抬高可作为下壁心肌梗死并发右室梗死的参考指标。2020/11/1416实验室及其他检查（二）超声心动图切面和M型超声心动图也有助于了解心室壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等（三）.放射性
9、核素检查2020/11/1417实验室及其他检查（四）实验室检查1.起病2448小时后白细胞计数增高，中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白(CRP)增高均可持续13周。起病数小时至日内血中游离脂肪酸增高。2.血心肌坏死标记物增高肌红蛋白起病后2小时内升高,12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。肌钙蛋白 I(cTnD 或T(cTnT)起病34小时后升高,cTnI于1124小时达高峰,710天降至正常,cTnT于2448小时达高峰,1014天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶 CK-MB在起病后 4小时内增高,1624小
10、时达高峰,34天恢复正常.肌酸激酶（CK）在起病6小时内升高，12小时达高峰，3-4天恢复正常。天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6-10小时后升高，24小时达高峰，3-6天后降至正常。2020/11/1418治疗 治疗原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。2020/11/1419治疗 一、监护和一般治疗：1、监护 2、休息：（卧床休息2周）3、吸氧4.阿司匹林（无禁忌证者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林，一般首次剂量达到150300mg,以后75150mg每天1次长期服用）二解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可肌注杆冷丁50
11、100mg，或吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注2020/11/1420治疗三再灌注心肌：积极的治疗措施是起病3-6h（最多12h）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。(1)经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）：(2)溶栓疗法（thrombolytic therapy）：所有在症状发作后12h内就诊ST段抬高的心肌梗死病人，若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，也可老考虑溶栓治疗。(
12、3)紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，宜争取68h内施行主动脉冠状动脉旁路移植术。2020/11/1421治疗四、消除心律失常五、控制休克六治疗心力衰竭七其他治疗（1）抗凝治疗法（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管 紧张素转换酶抑制剂（3）极化液疗法2020/11/1422急救与护理1.心理 患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激产生的情绪反应。在抢救时，要动作敏捷，轻、稳、准、快，稳定病人情绪，主动关心病人的起居及做好生活护理。在解释和安慰患者时，绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪，要言语得体，语气和蔼，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为病人创造有利
13、于治疗和康复的最佳心理状态，能主动积极配合治疗和护理，促进病情早日康复 2.吸氧 间断或持续吸氧，氧浓度24升/分钟，吸氧是心肌梗塞治疗中的重要措施。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围，因此，及时通畅有效吸氧是至关重要的2020/11/1423急救与护理 3.卧床休息 发病后一周内应绝对卧床休息。保持安静舒适的环境，谢绝探访人员，床上活动减少到最低程度。病员的洗脸、喂饭、翻身、大小便等由医护人员协助进行。护理操作和治疗要做到有计划、有准备，避免影响病员休息。第二周可下床在床边活动。第三至第五周，如病情稳定，可离病室活动及散步
14、。对有并发症者，卧床时间应适当延长 4.饮食和大小便护理 心肌梗塞病人第一周给流质或半流质饮食，1周后给半流质或软食。食用易消化的食物，少吃多餐，忌暴饮暴食。食物结构中应给低脂肪、适量的蛋白、水果、高维生素、高纤维素饮食，尽量少食盐、茶、咖啡。忌烟酒。保持大便通畅，必要时可用通便药物甚至灌肠，防止大便过程中诱发的心律失常，甚至猝死。2020/11/1424急救与护理 5.疼痛护理 心肌梗塞患者常有剧烈的胸痛，疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗塞面积扩大。因此，需要迅速的给予有效的止痛剂。遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等药物镇痛时，应注意随时观察病人疼痛的变化情况，专人守护。.2020/11/1425
15、急救与护理6心电监护 心肌梗塞病人确诊后应立即进入监护病房，进行心电监护。严密观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征。加强观察，密切监护，及早发现并发症（1）心律失常 急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在二十四小时之内。以室性心律失常最多见。连续的心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何室性早博及室性心动过缓，房性心律失常等，及时予以纠治。护士应正确识别各种心律的失常图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。（2）心力衰竭 多发生于心肌梗塞时的最初几天，以左心衰竭为主。护理人员应严密观察患者呼吸、心率的变化。一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰
16、竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。（3）血压监测 如果收缩压低于90毫米汞柱，应结合神志、意识的变化、皮肤的颜色、末梢循环情况等判断是否休克，如果是休克应给予抗休克处理，积极抢救。2020/11/1426急救与护理7溶栓护理 早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围，改善左心室功能，显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率，已成为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一。（1）溶栓治疗最常见的并发症为出血，应注意观察皮肤粘膜有无出血倾向及呕血、便血征象。（2）注意有无药物的不良反应或过敏反应。观察胸痛的性质、持续时间、意识、语言状态及肢体治疗情况等，判定溶栓效果，发现异常及时处理。（3）溶栓可发生再灌
17、注性心律失常，以溶栓治疗后4小时内发生率最高。因此，溶栓治疗时应持续心电监护，严密观察各种心律失常及生命体征变化。备好各种抢救药品如利多卡因、阿托品等及抢救器械。2020/11/1427急救与护理 8.康复期护理 康复期的病人，他们的顾虑是担心心肌梗塞复发，担心出院后再发病时得不到医护人员的及时治疗和照顾。我们要加强卫生宣教，让患者及家属了解该病的发病机理、治疗以及诱发因素及自我救护等有关知识，改变其不合理的饮食习惯并介绍成功的病例让患者意识到心肌梗塞是可以预防的。让他们始终处于医护人员的关怀之下，增进病人的自我照顾能力和信心。鼓励病人树立乐观向上的思想，安心休养，避免诱发心绞痛因素，减少病人
18、情绪激动，保持精神愉快，就可以减少再发。在做好病人的心理护理的同时，还要做好家属的疏导工作，使病人和家属之间建立起一种新的有利于疾病康复的心理环境。此外，还应鼓励患者早期离床活动。心肌梗塞病人应解除思想顾虑，不宜长期卧床休息。长期卧床休息不但会减弱心肌的收缩力，还会引起激发性血栓的危险。护理中应根据病情给予积极的支持与指导，使病人有合理的运动量，切勿操之过急2020/11/1428急救与护理9.出院指导 嘱病人注意休息，避免劳累感冒及情绪不稳定，少吃多餐，避免饱食、便秘。禁忌烟酒，适当增加活动量，以不引起劳累为适宜，定期到门诊复查心电图。2020/11/1429谢谢聆听！2020/11/530谢谢观赏！
