1、慢性心力衰竭诊断治疗指南(PPT课件)主要内容主要内容n定义、基本机制、病因诱因n诊断:左心衰竭、右心衰竭、心功能分级、心衰阶段n评估:临床状况评估、心衰治疗评估n治疗:一般、药物、非药物、特殊心衰治疗中国慢性心力衰竭流行病学中国慢性心力衰竭流行病学n病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高 血压12.9%n死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝 死13%心力衰竭的定义心力衰竭的定义n心衰是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、体力活动受限和液体潴留。n心衰是一种进行
2、性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心力衰竭的基本机制心力衰竭的基本机制基本机制心室重构n心室重构n加速心室重构的因素：内源性神经体液系统：去甲肾上腺素、Ang、醛固酮、内皮素等心室重构心室重构向心性肥大离心性肥大心力衰竭的病因心力衰竭的病因n原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害：冠心病、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病、继发于甲亢或 甲减的心肌病、心肌淀粉样变性n心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重:高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄 容量负荷（前负荷）过重:主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全、间隔缺损、动脉导管未闭、慢性
3、贫血、甲亢心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量降低心肌收缩力下降前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率增快房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因n感染：呼吸道感染n心律失常：房颤，严重的缓慢性心律失常
4、n血容量增加n过度体力劳累或情绪激动n治疗不当n原有心脏病变加重或并发其他疾病心力衰竭的分类心力衰竭的分类n左心衰、右心衰和全心衰n收缩性和舒张性心衰n急性和慢性心衰左心衰竭临床表现左心衰竭临床表现n肺循环淤血：左心衰竭时左室舒张末期压力肺静脉压导致肺淤血，从而表现为各种形式的呼吸困难和肺水肿 症状：呼吸困难；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿及肾功能损害 体征：肺部湿性罗音，心脏扩大，舒张期奔马 律，P2亢进左心衰竭：呼吸困难左心衰竭：呼吸困难n劳力性呼吸困难：活动时缺氧加剧，刺激呼吸中枢，产生“气急”症状心率舒张期缩短，左室充盈肺淤血体力活动时，回心血量加重肺淤血。n端坐呼吸：
5、肺淤血减轻膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量端坐时下肢静脉压水肿液吸收肺淤血n夜间阵发性呼吸困难：平卧位一体重新粉笔，静脉回流增多，水肿液吸收入血液循环增多，肺淤血加重入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道阻力增大n急性肺水肿是左心衰最严重的形式右心衰竭临床表现右心衰竭临床表现体循环淤血 消化道症状 劳力性呼吸困难 静脉淤血和静脉压升高 水肿 肝肿大和肝功能异常 NYHANYHA心功能分级心功能分级n级：心脏病患者日常活动量不受限 n级：心脏病患者日常活动出现心衰症状（疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛）n级：心脏病患者低于日常活动出现心衰症 状n级：心脏病患者在休息时出现心衰症状n反映左室收缩功能
6、的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 慢性心力衰竭四个阶段慢性心力衰竭四个阶段nA：前心衰阶段：高危人群 高血压病、心绞痛、糖尿病、肥胖、代谢综合征、应用心脏毒性药物的 病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史nB：前临床阶段：器质心脏病 （NYHA）左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史 nC：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状nD：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰 平均生存时间仅3.4个月评估评估一、临床状况评估 1、心脏病性质及程度判断 病史及体格检查、UCG、核素心室造影及核素心肌灌注显像、X线胸片、心电图、冠状动脉造影、心肌活检 2、心功能不全的程度判断 NYHA心功能分
7、级、6分钟步行试验 3、液体潴留及其严重程度判断 4、其他生理功能评价：血浆脑钠肽(BNP)、心脏不同步评估评估二、心衰治疗评估 1、治疗效果的评估 NYHA心功能分级、6分钟步行试验 2、疾病进展的评估 症状恶化（NYHA心功能分级加重）；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。3、预后的评定 LVEF、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、血球压积容积降低、心电 图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐 受常规治疗，以及难治性容量超负荷6 6分钟步行试验分钟步行试验l简单易行、安全方便l评定运动耐量、心功能、疗效及预后l在平直走廊尽
8、可能快行走，测定6min 的步行距离l150m、重度；150-425m、中度；426-550m、轻度心脏不同步心脏不同步n房室不同步，P-R间期延长，左室充盈下降n双室不同步，QRS0.12s，双室收缩不协调n上述不同步，均可影响左室收缩功能血浆脑钠肽血浆脑钠肽BNPBNPn与心衰程度呈正相关nBNP400pg/ml，心衰可能性很大nBNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因nBNP100pg/ml，初步排除心衰NT-proBNPNT-proBNPnBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，更准确nNT-proBNP300pg/ml，排除心衰
9、阴性预测值为99 nNT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰 敏感性85 特异性88n心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好治疗治疗治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重治疗治疗l一般治疗l药物治疗l非药物治疗l特殊心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治一般治疗一般治疗l去除诱因l监测体重（3d内体重增加2kg，提示液体潴留）l调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息和适度运动）l心理、精神治疗l限制药物（非甾体抗炎药、激素、类抗心律失常药、CCB）l氧气治疗：对急性心衰有效，对慢
10、性心衰无指征。但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗药物治疗n利尿剂nACEIn受体阻滞剂n地高辛n醛固酮受体拮抗剂nARB 慢性收缩性心力衰竭的治疗小结慢性收缩性心力衰竭的治疗小结nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；控制危险因素；控制危险因素nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；地高辛地高辛nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；地高辛；地高辛nNYHANYHA级：级：ACEIACEI；利尿剂利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗；地高辛；醛固酮受体拮抗 剂；病情稳定剂；病情稳定受
11、体阻滞剂受体阻滞剂排钾利尿剂：氢氯噻嗪（DHCT，双氢克尿塞）口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾利尿剂分类利尿剂利尿剂l唯一能控制液体潴留的药物，标准治疗中不可缺少l阶段C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用l首选袢利尿剂，与ACEI/ARB、阻滞剂联合应用l小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整利尿剂利尿剂n每日体重变
12、化是检验其效果和调整剂量的可靠指标体重每日减轻0.51.0 kg n应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全n无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量n持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量利尿剂利尿剂n襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系。n噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。利尿剂抵抗利尿剂抵抗n原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱n速尿，先静推40mg，继以持续静滴（1040mg/h）n
13、2种或2种以上利尿剂联合使用n短期应用增加肾血流药物，多巴胺100250g/min利尿剂不良反应利尿剂不良反应 l电解质丢失：缺钠性低钠血症 稀释性低钠血症 l神经内分泌的激活 l低血压和氮质血症 容量减少 心衰恶化 利尿剂利尿剂n缺钠性低钠血症大量利尿后，属容量减少性低钠血症，可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。n稀释性低钠血症难治性水肿，高容量性低钠血症，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。ACEIACEI治疗心衰主要机制治疗心衰主要机制n抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素（Ang）转
14、化为Ang，从而降低循环和组织的Ang水平，进一步起到扩张血管及抗增生作用。n作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEIACEIl阻断肾素-血管紧张素系统(RAS)、激肽释放酶-激肽系统(KKS)双通道l可使心衰总死亡率23%l公认为治疗心衰的基石药l与受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI 的适应症n主要目的：死亡率、住院率n用于慢性收缩性心衰B、C、D期n对于A期，也可用于心衰的预防nNYHA、心功能各级患者(LVEF40%)n早期不良反应，不影响长期使用ACEIACEI的剂型的剂型nACEI治疗心衰是一类药物的效应n不同的ACEI
15、对心衰治疗并无差异n也无证据表明，组织型ACEI更优n应尽量选用有临床试验证据的制剂ACEIACEI剂量剂量n高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。n临床实践中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量n不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量n用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持ACEIACEI剂量剂量 起始剂量 目标剂量n卡托普利 6.25 mg,tid 50 mg,tidn依那普利 2.5 mg,bid 1020 mg,bidn福辛普利 510 mg/d 40 mg/dn赖诺普利 2.55 mg/d 3035 mg/dn培哚普利 2 mg
16、/d 48 mg/dn喹那普利 5 mg，bid 20 mg，bidn雷米普利 2.5 mg/d 5 mg，bid 或10 mg/dn西拉普利 0.5 mg/d 12.5 mg/dn苯那普利 2.5 mg/d 510 mg，bidACEI禁忌证 n血管性水肿 n无尿性肾功能衰竭 n妊娠妇女 ACEIACEI慎用慎用 l双侧肾动脉狭窄l血肌酐显著升高 265.2mol/L(3mg/dl)l高钾血症（5.5mmol/L）l有症状性低血压（收缩压90mmHg)l左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEIACEI不良反应不良反应 n与Ang抑制有关的不良反应包括:低血压、肾功能恶
17、化、钾潴留n与缓激肽积聚有关的不良反应,如咳嗽和血管性水肿(1%)。低血压处理低血压处理 n调整或停用其他有降压作用的药物，如硝酸酯类、CCB和其他扩血管药物。n如无液体潴留，考虑利尿剂减量或暂时停用。严重低钠血症患者（血钠130 mmol/L)，可酌情增加食盐摄入。n减小ACEI剂量。肾功能恶化处理肾功能恶化处理 nACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，不需特殊处理。n如果肌酐增高30%50%，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。n停用钾盐和保钾利尿剂。高血钾处理高血钾处理 n应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。n并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并
18、立即应用袢利尿剂。n用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。阻滞剂阻滞剂n初期对心衰明显抑制作用、LVEFn3月，一致改善心功能、LVEFn4-12月，可延缓或逆转心肌重构n急性药理作用与长期作用截然不同阻滞剂的循证医学阻滞剂的循证医学l一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率l其独特的作用，猝死率（41%-44%）l该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响阻滞剂的适应症阻滞剂的适应症nNHYA(LVEF40%)、，需终身使用，除非禁忌或不耐受nNHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）n尽早使用，不能等到其它方法无效才用n告知患
19、者，2-3月后出现疗效，不良反应发生在早期阻滞剂的使用原则阻滞剂的使用原则n在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始n推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛n小剂量起始，如美托洛尔12.5mg/d，逐渐加量至靶剂量n清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量阻滞剂的使用原则阻滞剂的使用原则n心率是国际公认的受体有效阻滞的指标，因而，剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。阻滞剂的起始阻滞剂的起始l酒石酸美托洛尔平片 6.25 mg每日3次l琥珀酸美托洛尔 12.525 mg每日1次l比索洛尔 1.25 mg每日
20、1次l卡维地洛尔 3.125 mg每日2次。l每隔24周将剂量加倍 阻滞剂的临床试验的最大剂量阻滞剂的临床试验的最大剂量 n酒石酸美托洛尔平片 50 mg每日3次n琥珀酸美托洛尔 200 mg每日1次n比索洛尔 10 mg每日1次，n卡维地洛尔 25 mg每日2次。阻滞剂的禁忌证阻滞剂的禁忌证 n支气管痉挛性疾病n心动过缓（心率60次/分）n度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）n心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。阻滞剂的不良反应阻滞剂的不良反应n低血压见于首次应用，停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要血管扩张剂。也可将ACEI减量，但一般不减
21、利尿剂剂量。n液体潴留、心功恶化：在干重时加用、加大利尿剂。病情恶化，宜暂时减量或停用。减量过程应缓慢，每24天减一次量，2周内减完。n心动过缓、传导阻滞：减量至停用n因不良反应停用后，如有条件须再加用阻滞剂治疗的常见问题阻滞剂治疗的常见问题n不能因症状未改善而停止治疗n不能因为症状改善而停止加量n不能因为症状恶化而立即停用地高辛地高辛n地高辛服用后23h血清浓度达高峰，48 h获最大效应，85由肾脏排出，半衰期为36h，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态。地高辛地高辛n用于改善症状，不影响死亡率n与受体阻滞剂合用时控制心率更有效n急性心衰并非地高辛的适应症nAMI后，特
22、别进行性缺血慎用n不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器n与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛地高辛n在利尿剂、ACEI、受体阻滞剂基础上应用，不建议早用n维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/dn地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性 交界性心动过速 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键。利多卡因，阿托品洋地黄类药物毒性反应及处理醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂n用于中、重度（N
23、YHA、）心衰，心梗后心衰，且LVEF40%n注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂n血清K5.0mmol/LARBARBn可用于A阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段n不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗n常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB n各种ARB均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦nARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。其它药物其它药物n血管扩张剂：在CHF的治疗中并无特殊作用，硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状，至于治疗心衰，则缺乏证据。nCCB：心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时，可选择氨氯地平或非洛
24、地平。n正性肌力药：多巴酚丁胺、多巴胺、米力农。对阶段D难治性终末期心衰患者，可作为姑息疗法应用。对心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰，可短期应用35天。多巴酚丁胺剂量为100250g/min；多巴胺剂量：250500g/min；米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min。其它药物其它药物n抗凝、抗血小板药：n窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗。n心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在23之间。n有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗。非药物治疗非药物治疗nICD：埋藏式心律转复除颤器 nCRT：心脏再同步化治疗nCRT-Dn心脏移植
