1、 心力衰竭心力衰竭汇报人：姜珊汇报人：姜珊2014-2-20 各种致病因素各种致病因素 在各种致病因素作用下，在各种致病因素作用下，由由于心肌收缩和于心肌收缩和/或舒张功能障碍，或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出使心泵功能降低，导致心输出量绝对或相对减少，不能满足量绝对或相对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程机体代谢需要的病理过程定义定义一、基本病因一、基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重容量负荷容量负荷(前负
2、荷前负荷)过重过重二、诱因二、诱因感染感染心律失常心律失常血容量增加血容量增加过度体力劳动过度体力劳动 或情绪激动或情绪激动治疗不当治疗不当原有心脏病加重或并发原有心脏病加重或并发 其他疾病其他疾病急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭慢性心力衰竭临床表现症状（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）心悸、体力下降、组织器官功能下降 左心衰竭左心衰竭 主要表现为主要表现为心脏射血减少和肺部淤血心脏射血减少和肺部淤血右心衰竭右心衰竭 主要表现为主要表现为体循环淤血体循环淤血症状最早出现的是腹胀、食欲下
3、降，严重时出现恶心、呕吐。慢性心力衰竭临床表现胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血机体的代偿反应机体的代偿反应(Compensatory response)代代 偿偿 反反 应应心脏本身的代偿心脏本身的代偿神经内分泌系统神经内分泌系统心脏以外的代偿心脏以外的代偿心率加快心率加快心泵调节心泵调节心肌重构心肌重构交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统RASANPADH血容量增加血容量增加(blood volume)血流重分布血流重分布(re-distribution)氧离曲线右移氧离曲线右移(oxygen-hemoglobin dissociation cu
4、rve)造血功能增强造血功能增强(hematogenic function)neuroendocrine systemstate of the heart(sympathetic-adrenal medulla)交感神经系统与心力衰竭交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力心肌收缩力、心率、心率心肌细胞毒性心肌细胞毒性心脏重塑心脏重塑心脏交感神经兴奋心脏交感神经兴奋11受体受体 22受体受体 11体体 去甲肾上腺素去甲肾上腺素外周血管外周血管收缩收缩（2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活肾血流量降低肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转换酶血管紧张素II刺激分泌醛固酮醛固酮 向心性肥大离心性肥大慢
5、性心衰的治疗方法病因治疗病因治疗 祛除或限制 基本病因，消除诱因一般治疗一般治疗休息、控制钠盐摄入药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗起搏器治疗、心脏移植 药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 (ARB)(ARB)n受体阻滞剂受体阻滞剂n洋地黄制剂洋地黄制剂 n正性肌力药正性肌力药n血管扩张剂血管扩张剂利尿剂利尿剂：排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂（螺内酯）（氨苯喋啶）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（呋塞米）(布美他尼)ACEI或或ARB 作用机制作用机制 改善心室及血管重构改善心室
6、及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性抑制醛固酮产生抑制醛固酮产生扩张小动脉、扩张小动脉、减轻心脏减轻心脏负荷负荷AngIAngII血管紧张素原血管紧张素原AT受体受体ACEIARB缓激肽失活缓激肽失活靶器官靶器官 常用常用ACEIACEI类药物类药物卡托普利卡托普利贝那普利贝那普利雷米普利雷米普利福辛普利福辛普利咪达普利咪达普利 常用常用ARBARB类药物类药物氯沙坦氯沙坦替米沙坦替米沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦常用ACEI类药物药名药名药动学参数药动学参数特点特点卡托普利卡托普利tmax=11.5ht1/23h贝那普利贝那普利tmax=0.51.5ht1/2=1011h雷米普利
7、雷米普利tmax=24ht1/2=1317h福辛普利福辛普利tmax=2ht1/2=8h咪达普利咪达普利tmax=36ht1/2=11.5h经肝、肾双经肝、肾双通道代谢通道代谢主要经肝脏代谢主要经肝脏代谢（福辛普利福辛普利除外）除外）药效的发挥不受食物的药效的发挥不受食物的影响（影响（卡托普利卡托普利除外）除外）本身无活性，在体内转化成本身无活性，在体内转化成为为“*普利拉普利拉”发挥药效发挥药效宜在餐前约宜在餐前约1小时服药小时服药23次次/日日常用ARB类药物药名药名药动学参数药动学参数特点特点氯沙坦氯沙坦tmax=1、3ht1/2=2,6-9h替米沙坦替米沙坦tmax=3ht1/220h
8、缬沙坦缬沙坦tmax=1，9h厄贝沙坦厄贝沙坦tmax=1.52ht1/21115h本身有活性，结合产物本身有活性，结合产物无活性；无活性；肝、肾功能损害无需肝、肾功能损害无需调整剂量；调整剂量；突然停药时都不会突然停药时都不会出现反跳出现反跳药效与是否进食无关药效与是否进食无关ACEI/ARB类的不良反应及监护要点咳嗽咳嗽(ACEI)高钾血症高钾血症首剂低血首剂低血压压肝功异常、肝功异常、味觉和胃味觉和胃肠功能紊肠功能紊乱乱皮疹、血皮疹、血管神经性管神经性水肿水肿减量、给减量、给予镇咳药予镇咳药更换更换ARB慎重补钾、慎重补钾、监测血钾、监测血钾、必要时充必要时充分利尿分利尿合用保钾合用保钾
9、利尿剂或利尿剂或口服补钾口服补钾 小剂量起小剂量起始、减少始、减少其他合并其他合并用药（利用药（利尿剂）尿剂）换药或停换药或停药药立即停药立即停药肾功减退、肾功减退、蛋白尿蛋白尿小剂量起小剂量起始、监测始、监测血肌酐血肌酐 心脏重塑心脏重塑心脏交感神经兴奋心脏交感神经兴奋1 1受体受体 2 2受体受体 11受体受体美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔卡维地洛卡维地洛受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的分类受体阻滞剂的不良反应受体阻滞剂受体阻滞剂1受体阻滞受体阻滞内在拟交内在拟交感活性感活性心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞心力衰竭加重心力衰竭加重掩盖低血糖（心悸）症状掩盖低血糖（心悸）症状支气管痉挛支气
10、管痉挛加重外周循环性疾病加重外周循环性疾病脂质代谢异常脂质代谢异常乏力乏力多梦、睡眠不安多梦、睡眠不安2受体阻滞受体阻滞非选择性：普萘洛尔、卡维地洛非选择性：普萘洛尔、卡维地洛选择性选择性1：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔洋地黄类药物洋地黄类药物 常用药物：地高辛 【作用机理作用机理】正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂：【作用机理作用机理】增加心率、增加心肌收缩力，收缩血管-多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：【作用机理作用机理】减
11、少cAMP降解，促进钙内流-氨力农、米力农钙增敏剂：钙增敏剂：【作用机理作用机理】增强心肌细胞的收缩力扩张冠状动脉和外周血管-左西孟旦 血管扩张剂：血管扩张剂：降低血管阻力，减轻心脏负荷。降低血管阻力，减轻心脏负荷。收缩压收缩压 110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压 90mmHg的患者则的患者则禁忌禁忌使用。使用。血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP90mmHg开始10-20g/min增至200g/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP90mmHg开始1mg/h增至10mg/h 低血压头痛持续使用产生耐药性硝普钠高血压心衰肺淤血/水肿，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水肿BP90mmHg急入：2g/kg维持：0.015-0.03g/kg/min低血压
