1、1、简介、简介慢性阻塞性肺部疾病（慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmon-ary disease，COPD）是全球性引为关注的一种慢性）是全球性引为关注的一种慢性呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。COPD的命名是由美国胸科协会（的命名是由美国胸科协会（American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支气管炎）概括的，是指由于慢性支气管炎或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道
2、高反应性，也可能存在部分可逆性性，也可能存在部分可逆性1。第1页/共58页 并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有，只有当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征时，才可称为时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不支气管哮喘气流阻塞具有很大的可逆性，目前认为不属于属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流阻塞，或当慢性支
3、气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视为为COPD。COPD是一种小气道疾病。是一种小气道疾病。第2页/共58页463215肺气肿COPD支气管哮喘慢性支气管炎内为气流阻塞COPDCOPD内涵示意图内涵示意图第3页/共58页包括：1）具有气流阻塞的慢性支气管炎；2）具有气流阻塞的肺气肿；3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿。第4页/共58页COPD是一全球性的疾病；是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；
4、病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带严重危害人们的健康，给社会生产和经济带来巨大损失。来巨大损失。第5页/共58页近年来它是引起死亡的第5大病因；估计到2020年，它将上升到第3位；并将会成为全球第五位的疾病负担。第6页/共58页最主要的危险因素是吸烟，估计最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的的COPD病人有吸烟史。病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、尘污染、感染、a a1 1抗胰蛋白酶的缺乏、抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态职业因素、性别
5、、种族和社会经济状态等。等。第7页/共58页表、表、COPD严重程度分级严重程度分级级别级别0：危险期：危险期 I：轻度：轻度COPD II：中度：中度COPD III：重度：重度COPD特点特点l l 肺功能正常肺功能正常l l 慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）l l FEV1/FVC70%l l FEV180%预计值预计值l l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）l l FEV1/FVC70%l l 30%FEV180%的预计值（的预计值（IIA：50%FEV1 80%的预计值）（的预计值）（IIB：30%FEV1 50%的预计值的预计值l l 伴或不
6、伴慢性症状伴或不伴慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）（咳嗽、咳痰、呼吸困难）l l FEV1/FVC70%l l FEV1 30%的预计值、或的预计值、或FEV1 50%的预计值加上的预计值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床征象第8页/共58页COPD和哮喘的发病机制有明显的不同，但均存在累及气道、肺实质、肺血管的慢性炎症。第9页/共58页炎症的病理特征炎症的病理特征（1）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、）黏膜慢性充血水肿，黏液腺增生肥大、导管扩张，黏液分泌增多；导管扩张，黏液分泌增多；（2）杯状细胞增多，并出现在小气道；）杯状细胞增多，并出现在小气道；（3）黏膜
7、下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细）黏膜下各种炎性细胞浸润，包括巨噬细胞、胞、T淋巴细胞（主要是淋巴细胞（主要是CD8+）、中性粒细）、中性粒细胞以及部分嗜酸细胞；胞以及部分嗜酸细胞；（4）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺）气道壁炎性损害，远端终末细支气管肺组织破坏导致肺气肿的发生。组织破坏导致肺气肿的发生。第10页/共58页慢性炎症慢性炎症气道壁的反复损伤和修复气道壁的反复损伤和修复导致气道壁结构的重塑（伴有胶原导致气道壁结构的重塑（伴有胶原蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）蛋白含量增加以及瘢痕组织的形成）管腔狭窄和固定性的气道阻塞。管腔狭窄和固定性的气道阻塞。第11页/共58页COPD的发病特
8、征：的发病特征：累及气道、肺实质以及肺累及气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。血管的慢性炎症。第12页/共58页巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞（淋巴细胞（CD8+细胞）和嗜中细胞）和嗜中 性粒细胞在肺的不同部位浸润增加；性粒细胞在肺的不同部位浸润增加；活化的炎症细胞释放各种炎性介质，包括白活化的炎症细胞释放各种炎性介质，包括白三烯三烯B4（LTB4）、白介素）、白介素8（IL8）、肿瘤坏）、肿瘤坏死因子死因子（TNF-）以及其他可引起肺组织损）以及其他可引起肺组织损伤和伤和/或维持中性粒细胞炎症的细胞因子；或维持中性粒细胞炎症的细胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化应
9、急氧化应急第13页/共58页吸入有害颗粒和气体可引起肺的吸入有害颗粒和气体可引起肺的炎症炎症吸烟可导致炎症和直接损害肺组吸烟可导致炎症和直接损害肺组织织第14页/共58页因此，因此，COPD可能是多种炎症和非炎症细可能是多种炎症和非炎症细胞综合作用及多种变化过程的结果。胞综合作用及多种变化过程的结果。这些相关的细胞和作用通路在不同的病这些相关的细胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同阶段是不同的。人，以及疾病的不同阶段是不同的。因此，可能需要多种途径治疗因此，可能需要多种途径治疗COPD。第15页/共58页与支气管哮喘相比，有关与支气管哮喘相比，有关COPD的临床的临床前期和临床研究非常少。
10、前期和临床研究非常少。原因之一可能是原因之一可能是COPD一直被认为是吸一直被认为是吸烟者的疾病，而非烟者的疾病，而非“全球全球”性疾病。性疾病。然而近几年来，对然而近几年来，对COPD疾病本身以及疾病本身以及其潜在性治疗方法的研究已有明显的提其潜在性治疗方法的研究已有明显的提高。高。第16页/共58页2、现行的治疗方法、现行的治疗方法（current therapies）第17页/共58页减少危险因素（减少危险因素（GOLD）：戒烟是降低发生戒烟是降低发生COPD的危险和阻止疾病进的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本展的独立的、最有效的、成本-效益最好的干效益最好的干预措施。预措施。
11、减少个人对吸烟、职业性粉尘和化学物质、减少个人对吸烟、职业性粉尘和化学物质、以及户外空气污染的总接触是预防以及户外空气污染的总接触是预防COPD发生发生和发展的重要目标。和发展的重要目标。简短的烟草依赖性治疗是有效的。至少每个简短的烟草依赖性治疗是有效的。至少每个吸烟者每次到保健中心就诊时，均应给予该吸烟者每次到保健中心就诊时，均应给予该项治疗。项治疗。第18页/共58页 三种形式的劝导特别有效：实践性指导、作三种形式的劝导特别有效：实践性指导、作为治疗组成部分的社会支持和治疗外的社会支为治疗组成部分的社会支持和治疗外的社会支持。持。对烟草依赖有几种有效的药物治疗法，如需对烟草依赖有几种有效的
12、药物治疗法，如需要且无禁忌症时，应在劝导的同时至少加上其要且无禁忌症时，应在劝导的同时至少加上其中一种药物。中一种药物。许多职业性呼吸系统疾病的进展，可通过多许多职业性呼吸系统疾病的进展，可通过多种旨在减少吸入颗粒和气体的对策而得到减轻种旨在减少吸入颗粒和气体的对策而得到减轻或控制。或控制。-GOLD第19页/共58页帮助戒烟帮助戒烟5A：Ask（询问）；（询问）；Advise（忠告）；（忠告）；Assess（评价）；（评价）；Assist（帮助）；（帮助）；Arrange（安排）（安排）第20页/共58页稳定期稳定期COPD的治疗的治疗（GOLD）第21页/共58页稳定期稳定期COPD治疗总
13、体方案的特点：治疗总体方案的特点：根据疾病的严重程度进行分级治疗根据疾病的严重程度进行分级治疗第22页/共58页COPD的分级治疗分级特点推荐治疗所有病人避免危险因素；流感疫苗0级：危险期慢性咳嗽（咳、痰）接触危险因素肺功能正常级：轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值有或没有症状按需使用短效支气管舒张剂级：中度COPDA：FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或没有症状规律使用一种或多种支气管舒张剂康复治疗若吸入糖皮质激素后症状和肺功能有明显改善，则可吸入B：FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或没有症状规律使用一种或多种支气管舒张剂康复治疗若吸入糖
14、皮质激素后症状和肺功能有明显改善者，或病情反复加重着，则可吸入级：严重COPDFEV1/FVC70%FEV1短效）。短效）。缺点：耐受性；缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势增加支气管对组胺的敏感趋势 -药物治疗（药物治疗（GOLD）第29页/共58页M受体阻滞剂受体阻滞剂：优点：支气管舒张作用最强；优点：支气管舒张作用最强；维持时间长；维持时间长；安全性高，对心血管影响小。安全性高，对心血管影响小。缺点：起效慢。缺点：起效慢。-药物治疗（药物治疗（GOLD）第30页/共58页茶碱：茶碱：优点：与优点：与M受体阻滞剂在受体
15、阻滞剂在COPD中中 有协同作用。有协同作用。缺点：舒张支气管作用弱。缺点：舒张支气管作用弱。-药物治疗（药物治疗（GOLD）第31页/共58页稳定期COPD中的支气管舒张剂应用支气管舒张剂在COPD症状治疗中起主要作用；首选吸入疗法；选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或合用取决于药物的供应和个人对治疗的反应（症状和副作用）支气管舒张剂可以按需给药以预防或减轻症状；长效支气管舒张剂使用更方便；与单独增加一种支气管舒张剂的剂量相比，联合用药可提高疗效和降低副作用第32页/共58页规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质有症状且经肺功能测定
16、证实对糖皮质 激素治疗有反应的激素治疗有反应的COPD患者；患者；FEV150%预计值且病情反复发作预计值且病情反复发作需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮质激或口服糖皮质激素者；素者；-药物治疗（药物治疗（GOLD）第33页/共58页应避免长期全身性的糖皮质激素治疗应避免长期全身性的糖皮质激素治疗 因为弊大于利因为弊大于利 -药物治疗（药物治疗（GOLD）第34页/共58页对于对于COPD患者患者健康教育健康教育能改善其应付疾病的能力和技巧；能改善其应付疾病的能力和技巧；改善健康状态；改善健康状态；有助于实现某些（包括戒烟等）目标。有助于实现某些（包括戒烟等）目标。-健康教育（健康教
17、育（GOLD）第35页/共58页教育形式：教育形式：医务人员咨询；医务人员咨询；家庭护理或扩大服务项目；家庭护理或扩大服务项目；综合的呼吸康复项目综合的呼吸康复项目 -健康教育（健康教育（GOLD）第36页/共58页教育计划主题：教育计划主题：戒烟；戒烟；COPD及其病理生理的基本知识；及其病理生理的基本知识；治疗方法和医疗中的一些特殊问题；治疗方法和医疗中的一些特殊问题；自我管理技能；自我管理技能；帮助减轻呼吸困难的策略；帮助减轻呼吸困难的策略；何时需要寻求帮助；何时需要寻求帮助；发作时自我管理并作出决定；发作时自我管理并作出决定；疾病进展方向和终末期存在的问题疾病进展方向和终末期存在的问题
18、 -健康教育（健康教育（GOLD）第37页/共58页 -康复治疗（康复治疗（GOLD）一个综合的呼吸康复治疗计划包括：一个综合的呼吸康复治疗计划包括：运动训练、营养指导和教育运动训练、营养指导和教育COPD患者进行运动训练都是有益的：患者进行运动训练都是有益的：可以改善运动耐力可以改善运动耐力改善呼吸困难和疲劳。改善呼吸困难和疲劳。第38页/共58页急性加重期的治疗急性加重期的治疗 -GOLD第39页/共58页COPD患者因呼吸系统症状加重需要进一步患者因呼吸系统症状加重需要进一步 治疗治疗-临床上一个重要事件。临床上一个重要事件。最常见导致病情加重的原因是气管最常见导致病情加重的原因是气管-
19、支气管支气管 感染和空气污染。感染和空气污染。对于急性加重期的对于急性加重期的COPD患者吸入支气管患者吸入支气管 舒张剂和全身应用糖皮质激素都是有舒张剂和全身应用糖皮质激素都是有 效的治疗。效的治疗。-GOLD第40页/共58页存在气道感染临床表现的加重期存在气道感染临床表现的加重期COPD患者患者 使用抗生素治疗使用抗生素治疗 -GOLD-GOLD第41页/共58页无创性间歇正压通气（无创性间歇正压通气（NIPPV）对于急性加重期患者对于急性加重期患者可以改善血气指标和可以改善血气指标和pH值值;降低住院死亡率降低住院死亡率;降低有创机械通气和插管比例降低有创机械通气和插管比例;缩短住院天
20、数。缩短住院天数。-GOLD 第42页/共58页COPD急性加重期入院指征急性加重期入院指征明显加重的症状明显加重的症状(突然出现静息状态下的呼吸困难突然出现静息状态下的呼吸困难)；有重度的有重度的COPD背景；背景；出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）；病情加重，且对开始的治疗措施无效；病情加重，且对开始的治疗措施无效；严重的伴发病；严重的伴发病；新出现的心律失常；新出现的心律失常；诊断不肯定；诊断不肯定；高龄；高龄；家庭支持条件不够。家庭支持条件不够。-GOLD第43页/共58页COPD急性加重期转入急性加重期转入ICU的指征的指征 严重的呼吸困难经急诊治
21、疗无效；严重的呼吸困难经急诊治疗无效；神志模糊、嗜睡或昏迷；神志模糊、嗜睡或昏迷；持续的或进行性恶化的低氧血症持续的或进行性恶化的低氧血症（PaO2 9.3Kpa,70mmHg)和和/或严重的或严重的/进行性加重的呼吸性酸中毒进行性加重的呼吸性酸中毒(pH 25次次/分分;*排除标准排除标准(有任一条有任一条):呼吸停止呼吸停止;心血管情况不稳定心血管情况不稳定(低血压、心律失常、心机梗塞低血压、心律失常、心机梗塞)；嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人；嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人；有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠；有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手术史；近期有面部
22、或胃、食道手术史；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖。极度肥胖。-GOLD诊疗诊疗第50页/共58页有创机械通气的指征有创机械通气的指征严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动呼吸频率呼吸频率 35次次/分；分；危及生命的低氧血症（危及生命的低氧血症（PaO2 5.3Kpa,40mmHg 或或PaO2/FiO2 200mmHg;严重的酸中毒严重的酸中毒(pH 8.0Kpa,60mmHg);8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止呼吸停止;嗜睡嗜睡,神志障碍神志障碍;心血管系统合并症心血管系统合并症(低血
23、压低血压,休克休克,心衰心衰););其它合并症其它合并症(代谢紊乱代谢紊乱,菌毒血症菌毒血症,肺炎肺炎,肺栓塞肺栓塞,气压伤气压伤,大量胸积液大量胸积液););NIPPVNIPPV治疗无效治疗无效.-GOLD诊疗诊疗第51页/共58页 新型支气管扩张剂新型支气管扩张剂 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第52页/共58页 新型抗胆碱能药物新型抗胆碱能药物 长效长效 2-受体激动剂受体激动剂新方法的结合新方法的结合 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第53页/共58页抗炎治疗抗炎治疗皮质类固醇激素皮质类固醇激素 化学趋化因子抑制剂（化学趋化因子抑制剂（chemokine inhi
24、bitors）白三烯白三烯B4（LTB4）抑制剂）抑制剂 粘附分子抑制剂粘附分子抑制剂磷酸二脂酶抑制剂磷酸二脂酶抑制剂 表面活性剂表面活性剂 p38激酶抑制剂激酶抑制剂 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第54页/共58页抗蛋白酶抗蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂组织蛋白酶抑制剂 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 a a1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（secretory leukoprotease inhibitor,SLPI）-GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第55页/共58页肺血管扩张剂肺血管扩张剂内皮素拮抗剂内皮素拮抗剂血管紧张素拮抗剂血管紧张素拮抗剂前列腺环素类似物前列腺环素类似物一氧化氮供体一氧化氮供体 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第56页/共58页介质拮抗剂介质拮抗剂抗氧化剂抗氧化剂前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第57页/共58页粘液调节剂粘液调节剂速激肽拮抗剂速激肽拮抗剂感觉神经肽释放抑制剂感觉神经肽释放抑制剂介质和酶抑制剂介质和酶抑制剂MUC基因抑制剂基因抑制剂粘液溶解剂粘液溶解剂大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 -GOLD（新型药物治疗）（新型药物治疗）第58页/共58页
