1、慢阻慢阻肺的认识与稳定期的肺的认识与稳定期的管理管理呼吸内科呼吸内科 由振华由振华慢阻慢阻肺的认识肺的认识什什 么么 是是 慢慢 阻阻 肺？肺？慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称），简称“慢阻肺慢阻肺”是是q可以预防和治疗的疾病可以预防和治疗的疾病q气流受限进行性发展气流受限进行性发展q与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增强有关与气道和肺脏对有毒颗粒或气体慢性炎症反应增强有关 q急性加重和并发症影响着疾病的严重程度急性加重和并发症影响着疾病的严重程度Global strategy for the diagnosis,management,and prevention o
2、f chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014 慢性阻塞性肺疾病全球策略我国40岁及以上的人群中患病率约8.2%意味着4300万患者男性患病率12.4%女性患病率5.1%慢慢 阻阻 肺肺 离离 我我 们们 有有 多多 远？远？Zhong N,et al.Am J Respir Crit Care Med 2007;176(8):753-760得了慢阻肺，会有哪些症状？得了慢阻肺，会有哪些症状？咳嗽呼吸困难慢阻肺患者最重要的症状约一半患者均有此症状1咳痰喘息和胸闷食欲减退抑郁。1.Zhong N,et al.Am J Respir Cri
3、t Care Med.2007;176(8):753-7602.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264吸烟可以明显增加慢阻肺的发病率，80%-90%的慢阻肺患者为吸烟者慢慢 阻阻 肺肺 的的 危危 险险 因因 素素空气中的烟尘和二氧化硫会使慢阻肺急性发作显著增加，PM2.5和PM10也可能与慢阻肺的发生有关二氧化硅，煤尘，棉尘等粉尘以及烟雾，过敏原，工业废气等化学物质均可导致慢肺阻的发生呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264
4、赵燕妮,王广发.吸烟与慢性阻塞性肺疾病 中国医学前沿杂志(电子版)2012;4(1):15-19慢慢 阻阻 肺肺 是是 持持 续续 进进 展展 的的 疾疾 病病轻轻重重疾病早期(轻度)疾病中期(中度)疾病晚期(重度,死亡)呼吸困难：越来越重咳嗽咳痰：越来越频繁住院：次数越来越多 活动能力：越来越弱 劳动和工作能力：渐渐丧失 生活质量：越来越差Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014GOLD Patient Gu
5、ide.2012任何阶段都有可能同时伴有其他慢性疾病，增加严重程度(骨质疏松症、心血管病、感染等)慢慢 阻阻 肺肺 是是 中中 国国 人人 群群 第第 三三 大大 杀杀 手手 目前中国有超过4000万的慢阻肺患者，每分钟有2.5个人死于该病 1缺血性心脏病脑卒中COPD2010年：各种疾病死亡人数（万人）2每年近100万人死于慢阻肺1.王丽新.自我保健.2012年 第11期2.Gonghuan Yang,et al.Lancet 2013;381:19872015万人慢慢 阻阻 肺肺 带带 来来 沉沉 重重 的的 经经 济济 负负 担担直接费用直接费用n门诊费用n住院费用n零售药店购药费用n额
6、外营养费用n交通费用n保姆费用间接费用间接费用n因病误工n家属陪同看病、住院的误工情况何权瀛 等 中华结核和呼吸杂志 2009;32(4):253-257调查发现，我国城市慢阻肺患者的年人均直接医疗费用为11,744元，直接非医疗费用为1570元。在职慢阻肺患者每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天。GOLD Patient Guide.2012Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014哪哪 些
7、些 人人 易易 得得 慢慢 阻阻 肺肺成人成人n40岁或以上n但40岁以下的成人也可患该病吸烟者吸烟者n绝大多数慢阻肺患者都是或曾经是吸烟者n任何吸烟形式（包括二手烟）某些特殊人群某些特殊人群n家族有慢阻肺病史n儿童期患过可能与成年期肺功能下降和呼吸困难有关的呼吸道感染病在某些特殊环境中工作或居住的人在某些特殊环境中工作或居住的人n在会产生很多灰尘和烟尘的地方工作或居住慢阻肺诊断慢阻肺诊断Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Rev
8、ised 2014*肺功能检查：在使用支气管舒张剂后FEV1/FVC70，可确定为不完全可逆性气流受限、诊断慢阻肺。FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量症状症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定肺功能测定*在中国，慢阻肺被严重诊断不足在中国，慢阻肺被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占慢阻肺患者百分比曾被确诊为慢阻肺无症状经肺功能测试诊断 在调查中，所有被诊断为慢阻肺的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺，提示慢阻肺被严重诊断不足。Zhong N,et al.Am J Re
9、spir Crit Care Med.2007;176(8):753-760慢阻肺早发现，早诊断慢阻肺早发现，早诊断，早治疗，早治疗，少，少加重加重nGOLD指南强调，凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，指南强调，凡是有呼吸困难、慢性咳嗽和（或）咳痰症状，以及有危险因素暴露史患者应怀疑慢阻肺以及有危险因素暴露史患者应怀疑慢阻肺nGOLD指南认为如患者存在如下指南认为如患者存在如下5个问题中的个问题中的3个以上，就应行个以上，就应行肺肺功能检查功能检查1)是否经常咳嗽？是否经常咳嗽？2)是否经常咳痰？是否经常咳痰？3)是否比同龄人更容易气短？是否比同龄人更容易气短？4)年龄是否超过年龄是否
10、超过40岁？岁？5)现在是否吸烟或者是曾经吸过烟？现在是否吸烟或者是曾经吸过烟？Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014慢阻肺及早治疗获益多慢阻肺及早治疗获益多 及早发现慢阻肺，越早治疗，越有利于延缓肺功能下降速度，延缓慢阻肺的疾病进程，降低死亡风险。慢阻肺评估测试（慢阻肺评估测试（CAT）从不咳嗽从不咳嗽01 2 3 4 5总是在咳嗽总是在咳嗽一点痰也没有一点痰也没有01 2 3 4 5有很多很多痰有很多很多
11、痰没有任何胸闷的感觉没有任何胸闷的感觉01 2 3 4 5有很严重的胸闷感觉有很严重的胸闷感觉爬坡或上爬坡或上1层楼梯时，没有气层楼梯时，没有气喘的感觉喘的感觉01 2 3 4 5爬坡或上爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘层楼梯时，感觉严重喘不过气来不过气来在家里能够做任何事情在家里能够做任何事情01 2 3 4 5在家里做任何事情都很受影响在家里做任何事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对外出尽管有肺部疾病，但对外出很有信心很有信心01 2 3 4 5由于有肺部疾病，对离开家一点由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有信心都没有睡眠非常好睡眠非常好01 2 3 4 5由于有肺部疾病，睡眠相当差由于有肺
12、部疾病，睡眠相当差精力旺盛精力旺盛01 2 3 4 5一点精力都没有一点精力都没有总分10分即为症状严重慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264mMRC mMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分改良版英国医学研究委员会呼吸问卷改良版英国医学研究委员会呼吸问卷呼吸困难呼吸困难评价等级评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0级级只有在剧烈活动时感到呼吸困难只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息由于气短，平地行走时比同龄人
13、慢或者需要停下来休息3级级在平地行走约在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气米或数分钟后需要停下来喘气4级级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难分级2级即为症状严重慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264肺功能评估气流受限程度肺功能评估气流受限程度肺功能分级肺功能分级气流受限程度气流受限程度FEV1占预计值占预计值级级轻度轻度80%级级中度中度50%-79%级级重度重度30-49%级级极重度极重度30%慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华
14、结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264FEV1：第一秒用力呼气容积注：为吸入支气管舒张剂后的FEV1值得了慢阻肺，我该怎么办？得了慢阻肺，我该怎么办？进行系统的检查和评测，了解自己的病情明白慢阻肺无法治愈，但可防可治了解容易诱发慢阻肺的危险因素，避免接触正确认识疾病长期规范管理疾病在医生的指导下坚持长期药物治疗戒烟进行康复治疗改善生活方式慢阻肺需要长期管理慢阻肺需要长期管理气流受限炎症小气道病变气道炎症气道重建肺实质病变肺泡附着丧失弹性回缩减弱Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chroni
15、c obstructive pulmonary disease.Revised 2014气道炎症的持续性以及疾病进展性均决定了慢阻肺需要长期治疗重视慢阻肺长期治疗目标重视慢阻肺长期治疗目标Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 20141短期目标：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现2 长期目标：降低患者未来健康恶化的风险，例如反复发作的急性加重(AECOPD)我们不但要关注当前症状的缓解，更要坚持长期治疗，降低未来
16、风险！坚持长期治疗坚持长期治疗n推荐长期用药，规范治疗至少推荐长期用药，规范治疗至少3个月，使用个月，使用CAT工具进行评估工具进行评估n不可随意停不可随意停药药n如如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗期的规律治疗长期治疗带来更多获益长期治疗带来更多获益长期治疗可以显著延缓疾病进展，减少急性加重发生，改善生活质量，减少住院，降低死亡风险遵医嘱，定期复诊遵医嘱，定期复诊n交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问交流病情的变化和用药后的感受，咨询治疗过程中的疑问n和医生共同探讨和调整治疗方案和医
17、生共同探讨和调整治疗方案n补充要长期使用的药物补充要长期使用的药物慢阻肺认识误区慢阻肺认识误区1.长期抽烟的人出现咳嗽、咳痰是理所当然的？2.我平时没有什么症状，也没有觉得呼吸困难，因此不用治疗？3.病情严重时才需要药物治疗?4.我现在感觉挺好的，可以停药了?5.慢阻肺药物中含有激素，不能长期使用?6.长期使用抗生素可以预防急性加重?7.应该把好药留到疾病加重了再用，不然到时候就没有药用了?慢阻慢阻肺稳定期的管理肺稳定期的管理稳定期的管理目标稳定期的管理目标n减轻和缓解当前症状，改善运动耐力，改善健康状况n减缓疾病进展，减少急性加重风险，提高生活质量改善症状：减轻症状；增强活动耐力 改善健康状
18、态降低风险：预防疾病进展恶化 预防和治疗急性加重 减少死亡COPD稳定期治疗目的 识别、减少危险因素暴露；戒烟！减少职业暴露和室内外空气污染 使患者简单了解慢阻肺的病理及临床基础知识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如学会缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼呼吸肌等 了解赴医院就诊的时机 社区医生定期随访管理COPD稳定期管理要点中重度慢阻肺患者首选联合治疗中重度慢阻肺患者首选联合治疗（ICS+LABA）*ICS/LABA 或 LAMAICS/LABA 和/或LAMASABA 或 SAMA 必要时LABA 或 LAMA2次或更多1症状mMRC 0-1CAT 10mMRC 2+CAT 1
19、0+GOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 10气流受限程度ACBD急性加重发作史/年Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014*ICS：吸入糖皮质激素;LABA：长效2受体激动剂SABA：短效2受体激动剂；LAMA：长效M受体阻断剂；SAMA：短效M受体阻断剂稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗稳定期的药物治疗茶碱类n不作为一线治疗，推荐二线用药n治疗安全窗窄，副作用大稳定期的药物治疗稳定期的
20、药物治疗n稳定期原则上不推荐使用抗生素n阿奇霉素等稳定期的管理稳定期的管理疫苗n推荐COPD 患者每年接种一次流感疫苗n对于年龄大于65 岁或年龄小于65 岁但存在心脏疾病等合并症的患者，建议使用肺炎链球菌多聚糖疫苗n年龄小于65 岁、FEV1 40%预计值的COPD 患者，接种肺炎链球菌多聚糖疫苗可减少社区获得性肺炎的发生率稳定期的管理稳定期的管理长期家庭氧疗nPaO2 7.3kPa 或SaO2 88%，伴或不伴高碳酸血症nPaO2 为7.3 8.0 kPa，或SaO2 89%合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或红细胞增多症(血细胞比容 55%)的证据稳定期的管理稳定期的管理肺
21、康复肺康复运动训练戒烟营养支持患者教育肺康复的治疗获益p 提高活动耐力p 减轻呼吸困难的感知强度p 减少住院次数及天数p 减少COPD相关的焦虑抑郁p 加强上臂功能p 疗效维持时间长 p 改善生存率p 呼吸肌训练与基础训练相结合益处更多p 急性加重住院后的加速康复p 增强长效支气管扩张剂的作用推荐：GOLD B-D患者结果随访3-12个月风险比较（平均）相对相应患者数（研究数）证据等级预设风险对照疾病管理组生活质量SGR评分-3.46.24降低3.71MD-3.71(-5.83 to-1.59)1425(13 studies)highCRQ呼吸困难模块评分降低00.2升高1.02MD 1.02
22、(0.67 to 1.36)160(4 studies)moderate功能锻炼耐力（6分钟步行距离）-3836增加43.86米MD 43.86(21.83 to 65.89)838(14 studies)moderate呼吸相关住院27/10020/100OR 0.68(0.47 to 0.99)1470(7 studies)high全因住院天数（每人）增加1.611.9减少3.78天MD-3.78(-5.9 to-1.67)741(6 studies)highIntegrated Disease Management interventions for patients with COPD COPDCOPD的综合管理和干预的综合管理和干预 IDM:多学科/专业（2种或以上）、多治疗（2种或以上），至少3个月11个国家，26个临床研究，2997例患者，随访3-24个月平均年龄68岁，男性68%，FEV1%预计值为44.3%（2866%）结论：IDM可改善疾病相关生活质量评分，提高活动耐力，减少住院次数及天数。Cochrane Database Syst Rev.2013 Oct 10;10:CD009437.
