1、围手术期预防患者压疮的护理围手术期预防患者压疮的护理 Pressure ulcers nursing of per-ioperation period1课堂目标课堂目标 Teaching ObjectivesTeaching Objectives u掌握预防压疮的护理措施掌握预防压疮的护理措施 u了解压疮发生机制及影响因素了解压疮发生机制及影响因素u复习关于压疮的基础知识复习关于压疮的基础知识 u了解压疮的概念及预防压疮的研究与发展了解压疮的概念及预防压疮的研究与发展 2关于压疮的相关知识关于压疮的相关知识 KnowledgeKnowledge皮肤皮肤 skin3 关于压疮的相关知识关于压疮的
2、相关知识 knowledgeknowledge体温体温 temperature体温调节中枢体温调节中枢:下丘脑下丘脑皮肤温度皮肤温度:35.3:35.3影响皮肤温度发生改变影响皮肤温度发生改变的因素是的因素是:皮肤血管舒皮肤血管舒缩的变化缩的变化.4关于压疮的相关知识关于压疮的相关知识 knowledgeknowledge力学力学5压疮的概念及预防压疮的研究与发展压疮的概念及预防压疮的研究与发展6压疮压疮定义定义(pressure sores)体重的承重面与骨隆突之间的局部组体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致组织缺血织长期受压导致组织缺血缺氧缺氧 坏死坏死q 身体局部组织长期受压，
3、血液循环障碍，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。功能，而引起的组织破坏和坏死。q 最早称为褥疮，现称压疮或压力性溃最早称为褥疮，现称压疮或压力性溃疡，因为它不仅发生于卧床的病人，也疡，因为它不仅发生于卧床的病人，也可见于坐位或使用外科整形装置的病人。可见于坐位或使用外科整形装置的病人。O2O227n怀疑深部组织损伤期：n潜在软组织受压力或剪切力损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫色，表皮或呈现充血的水泡。n该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较热或冷8I I期压疮期压疮I I期压疮期压
4、疮的特征：病理的特征：病理损害仅累及皮肤的最损害仅累及皮肤的最表层表层-表皮层表皮层临床表现为不能消褪的临床表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍皮肤红斑，但皮肤仍保持完整保持完整9IIII期压疮期压疮IIII期压疮期压疮的特征：病理的特征：病理损害累及真皮层，但损害累及真皮层，但未累及皮下组织未累及皮下组织临床表现为皮肤浅溃疡临床表现为皮肤浅溃疡（表皮部分或全层缺（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）损，皮下组织未受损）10IIIIII期压疮期压疮IIIIII期压疮期压疮的特征：累及的特征：累及皮肤全层，但筋膜未皮肤全层，但筋膜未损损 临床表现为全层皮肤临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，缺如的
5、局部深溃疡，伴有或无临近组织的伴有或无临近组织的损害损害11期压疮期压疮期压疮期压疮的特征：病理损的特征：病理损害深及筋膜、肌肉及骨害深及筋膜、肌肉及骨骼骼 临床表现为全层皮肤缺临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向组织的广泛性破坏，向下潜行可又窦道形成下潜行可又窦道形成12不可分期阶段n不可分期阶段：失去正常组织，伤口床被不同颜色的腐肉和或痂皮覆盖。将腐肉、痂皮祛除后才能确定深度和分期13 坐骨结坐骨结节节15%足跟部足跟部11.2%肩胛肩胛部部7%骶尾部骶尾部55.6%压疮的好发部位压疮的好发部位压疮多发生在受压压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保和缺
6、乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。肌层较薄骨隆突处。14枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰仰 卧卧 位位15侧卧位侧卧位2.2.侧侧 卧卧 位位耳部肩峰肋部髋部膝关节的内外侧 内外踝部16俯俯 卧卧 位位面颊和耳 廓肩峰 乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾17压压疮发生的危险因素疮发生的危险因素局部压力与压疮正常毛细血管压力为正常毛细血管压力为2.1-4.4KPa(33mmHg),2.1-4.4KPa(33mmHg),压力达到压力达到70mmHg(9.33KPa),70mmHg(9.33KPa),持续受压超过持续受压超过 2 2小时小时-可能发生不可逆的损害可能发生不可逆
7、的损害 压力超过此值，即可阻断毛细压力超过此值，即可阻断毛细血管对组织的灌注引起组织缺血管对组织的灌注引起组织缺血缺氧血缺氧,进一步造成组织进一步造成组织坏死。坏死。18外部因素：外部因素：1.1.力学因素力学因素垂直压力剪切力摩擦力19 垂直压力垂直压力:在70mmHg压力下组织持续受压2h以上引起组织不可逆损伤.(压疮最主要的因素)力学因素力学因素20 摩擦力摩擦力 使两个相互作用的物体沿接触面切线方向有阻碍相对滑动的作用力.作用于上皮细胞.例 如:皱褶的床单位 约束带 力学因素力学因素21 剪切力剪切力 两层组织相邻面之间的滑行所产生的进行性相对移动 作用于皮肤深层,引起组织相对移位.由
8、摩擦力和压力相加而成.力学因素力学因素222.2.患者皮肤自身抵抗力的改变患者皮肤自身抵抗力的改变手术中血液手术中血液,体液体液,冲洗液冲洗液,外渗外渗.患者出汗患者出汗,皮皮肤潮湿增加压疮发生机率肤潮湿增加压疮发生机率.3.3.缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤术中受压部位长期缺血缺氧术中受压部位长期缺血缺氧,再灌注后缺血再灌注后缺血的肌肉可产生超氧阴离子的肌肉可产生超氧阴离子,它能引起毛细血它能引起毛细血管损伤管损伤.外部因素外部因素23营养状况营养状况血清白蛋白血清白蛋白35g/L平卧位手术室压疮的影响因素手术室压疮的影响因素27 2.2.手术的时间手术的时间 手术时间2h易发生压疮,手术时
9、间4h时发生率为 21.2%3.3.麻醉因素麻醉因素 低氧血症低氧血症 灌注灌注 用药用药:麻醉剂麻醉剂 血管活性药血管活性药 阻滞剂阻滞剂手术室压疮的影响因素手术室压疮的影响因素28 4.4.不当的护理操作不当的护理操作体位放置搬运病人拖 拉 拽手术室压疮的影响因素手术室压疮的影响因素295.5.温度变化和湿度刺激温度变化和湿度刺激 温度升高 温度下降 潮湿手术室压疮的影响因素手术室压疮的影响因素30压疮的防护压疮的防护31预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施 1.1.术前护理措施术前护理措施 术前访视病人用术前访视病人用“压疮危险因素评估量表压疮危险因素评估量表(RAS)(RAS)
10、”评估病人的身体情况评估病人的身体情况,伴随疾病伴随疾病,营养状营养状况况,以便评估患者将在手术中发生压疮的概率以便评估患者将在手术中发生压疮的概率.病人进入手术室后再检查一遍皮肤情况病人进入手术室后再检查一遍皮肤情况.Norton Waterlow Braden 32BRADEN SCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危 13-14=中危 小于等
11、于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施33WaterlowWaterlow压疮危险评估表压疮危险评估表体形体形皮肤类型皮肤类型性别和年龄性别和年龄其他危险其他危险组织营养不良组织营养不良中等中等 0 0超过中等超过中等 1 1肥胖肥胖 2 2低于中等低于中等 3 3健康健康 0 0Tissue Paper 1Tissue Paper 1干燥干燥 1 1水肿水肿 1 1潮湿潮湿 1 1颜色差颜色差 2 2裂开裂开/红斑红斑 3 3男男 1 1女女 2 21449 11449 15064 25064
12、 26574 36574 37580 47580 481+581+5恶液质恶液质 8 8心衰心衰 5 5外周血管病外周血管病 5 5贫血贫血 2 2抽烟抽烟 1 1控便能力控便能力运动能力运动能力食欲食欲营养缺乏营养缺乏完全控制完全控制 0 0偶失禁偶失禁 1 1尿尿/大便失禁大便失禁 2 2大小便失禁大小便失禁 3 3完全完全 0 0烦燥不安烦燥不安 1 1冷漠的冷漠的 2 2限制的限制的 3 3迟钝迟钝 4 4固定固定 5 5中等中等 0 0差差 1 1鼻饲鼻饲 2 2流质流质 2 2禁食禁食 3 3厌食厌食 3 3糖尿病糖尿病/戴瘫戴瘫 46 46大手术大手术/创伤创伤腰以下腰以下/脊椎
13、脊椎 5 5手术时间手术时间22小时小时 5 5药物治疗药物治疗类固醇、细胞毒性药类固醇、细胞毒性药大剂量消药大剂量消药 4 434预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施2 2、评估手术方式、评估手术方式,手术体位手术体位,手术时间手术时间.35预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施3 3、准备手术所需用物、准备手术所需用物,包括体位床包括体位床,体位垫体位垫 36预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施37甘油甘油、水袋38安安 普普 贴贴顺顺 应应 性性 好好保保 护护便便 于于 监监 测测39组成：组成：人体必需脂肪酸人体必需脂肪酸(EFA)维他命维他命E 茴香茴香规格：
14、规格：20ml/瓶装瓶装 喷雾剂装喷雾剂装 200喷喷/瓶瓶应用于压疮危险部位，轻轻按摩应用于压疮危险部位，轻轻按摩1分钟，分钟，赛肤润被完全吸收赛肤润被完全吸收40预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施4.病人的心理护理病人的心理护理5.5.手术中皮肤温度的护理手术中皮肤温度的护理 保持皮肤干燥保持皮肤干燥,避免长时间受潮避免长时间受潮.皮肤温度的护理皮肤温度的护理:保持手术间内适宜的温湿度保持手术间内适宜的温湿度,配合麻醉师正确使用恒温毯配合麻醉师正确使用恒温毯,输入输入加温液体加温液体,血制品血制品,腹腔冲洗液体腹腔冲洗液体,用棉垫覆盖病人裸露的肢体用棉垫覆盖病人裸露的肢体.41预
15、防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施保温设备保温设备42预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施43预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施6.6.手术中各种手术体位摆手术中各种手术体位摆放的原则及护理措施放的原则及护理措施平卧位平卧位上肢外展不超过上肢外展不超过9090度度,约束带约束带松紧度以能容纳一指为宜松紧度以能容纳一指为宜,头头部垫软硅胶头圈部垫软硅胶头圈,远端关节高远端关节高于近端关节，手臂在身体前方。于近端关节，手臂在身体前方。患者骶尾部和足跟部垫体位垫患者骶尾部和足跟部垫体位垫.44预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施俯卧位俯卧位 使用马鞍体位垫垫在病使用
16、马鞍体位垫垫在病人头下人头下,避免压迫患者眼睛避免压迫患者眼睛,前胸下垫软胸枕前胸下垫软胸枕,保持床单平保持床单平整整,两侧髂嵴两侧髂嵴,双膝下垫软水双膝下垫软水枕枕.远端关节低于近端关节远端关节低于近端关节45预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施侧卧位侧卧位 使用高级体位垫垫胸使用高级体位垫垫胸下下,双腿用软枕分开双腿用软枕分开,全麻全麻病人眼睛贴膜病人眼睛贴膜,头下垫硅头下垫硅胶头圈胶头圈,耳朵耳朵,眼睛控空眼睛控空.46截石位截石位 臀部抬高臀部抬高15301530度度,骶后骶后垫一软枕垫一软枕,双腿以高级腿架双腿以高级腿架支起与大腿在仰卧位屈髋时支起与大腿在仰卧位屈髋时的高度相
17、等的高度相等,双侧大腿肌肉双侧大腿肌肉松弛为宜松弛为宜.预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施47 其它注意事项其它注意事项 巡回护士要有责任心巡回护士要有责任心,每隔半小时在不影响手术的每隔半小时在不影响手术的情况下对病人的受压部位进行按摩情况下对病人的受压部位进行按摩,观察观察,避免长时避免长时间保持一个体位导致局部血运不良间保持一个体位导致局部血运不良.手术过程中负责提醒术者减少对患者施加不必要手术过程中负责提醒术者减少对患者施加不必要的压力和摩擦力的压力和摩擦力.术前把穿弹力袜病人的袜子脱下检查皮肤状况术前把穿弹力袜病人的袜子脱下检查皮肤状况,避避免有皱褶对皮肤造成压力免有皱褶对
18、皮肤造成压力.预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施48预防患者压疮的护理措施预防患者压疮的护理措施由于手术时间过长由于手术时间过长,需要交接班时需要交接班时,要求要求两位巡回护士一起对病人的体位情况进两位巡回护士一起对病人的体位情况进行全面的巡查行全面的巡查,必要时留有阶段签字必要时留有阶段签字.(5)(5)手术结束后认真检查病人全身皮肤情况手术结束后认真检查病人全身皮肤情况,如实仔细写清与病房的交接本内容如实仔细写清与病房的交接本内容.如发如发生压疮及时把病人信息登记在科内的压生压疮及时把病人信息登记在科内的压疮登记簿上疮登记簿上.49(6)(6)医护人员搬运病人时应避免托医护人员搬
19、运病人时应避免托,拉拉,拽等拽等动作动作.协助麻醉师完成对病人的各种再灌注治协助麻醉师完成对病人的各种再灌注治疗疗.50如何有效预防压疮如何有效预防压疮v按摩按摩有可能发展为压疮的区域不应按摩有可能发展为压疮的区域不应按摩对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到对于正常健康的皮肤给予适度的按摩能起到预防压疮的作用预防压疮的作用对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮对于骨隆突处已发红的皮肤或脆弱型的皮肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于肤，局部的按摩易引起表皮的损伤，属于禁忌症禁忌症局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不局部按摩易产生深部组织损伤，因此并不推荐推荐51如何有效预防压疮如何有效预防压疮软
20、组织受压变红是正常的保护性反应，软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后解除压力后30-4030-40分钟褪色，不会形成压分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤组织损伤，按摩必将加重损伤尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变尸检证明：凡经按摩的组织示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象性，未经按摩的无撕裂现象52如何有效预防压疮如何有效预防压疮v局部保护性敷料的应用局部保护性敷料的应用水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦水胶体敷料可降低皮肤的剪切力和摩擦力，可以避免皮肤摩擦和受伤力，可以避免皮肤摩擦和受伤促进上皮细胞胶原蛋白
21、的合成，加速微促进上皮细胞胶原蛋白的合成，加速微血管增生，防止细菌侵犯血管增生，防止细菌侵犯53压疮的系统评估n所有病例应采用同一评估模式进行评估n所有病例应采用同一评估标准n评估系统应使护理人员对患者的潜在危险有所警觉 n其记录与描述应便于护理人员之间的沟通与理解54压疮评估（一）n原发病：脊髓损伤、脑血管病、糖尿病等n全身、合并症情况。n营养、吞咽困难、偏食、意识障碍等。n护理：体位更换、卫生状况、大小便处理等n心理：患者及家属对治疗的要求、配合、信心n认知能力：对疾病、压疮等认识。n经济：选用材料的考虑55压疮评估（二）n面积、分期n有无局部的感染、坏死、血液循环等情况n创面的肉芽组织是否新鲜，有无窦道形成，骨、肌腱、筋膜外露等情况56谢谢谢谢57
