1、病病 历历 书书 写写 北京大学第三医院北京大学第三医院 神经内科神经内科 刘晓鲁刘晓鲁 2017-11-23 主要内容主要内容 病历组成病历组成 病历示范病历示范 书写病历目的书写病历目的 住院病历组成住院病历组成 住院志住院志 首次病程首次病程 上级医师查房病程及普通病程上级医师查房病程及普通病程 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 会诊记录会诊记录 出院小结出院小结 住院志住院志 一般情况一般情况 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 月经婚育史月经婚育史 家族史家族史 体格检查体格检查 专科查体专科查体 辅助检查辅助检查 诊断诊断 标准主诉的书写标准主诉的书写 主要痛苦主要
2、痛苦+部位部位+时间时间 起病情况：起病情况：突发，进行性，发作性，反复突发，进行性，发作性，反复 主诉主诉多于一项者，应该按发生的先后次序列多于一项者，应该按发生的先后次序列出出 能导出第一诊断：主诉、现病史、查体均是为能导出第一诊断：主诉、现病史、查体均是为 诊断诊断服务服务 现病史标准书写现病史标准书写 时间要与主诉一致时间要与主诉一致 时间时间基准点：基准点：x个月前，个月前，x年年x月月x日，基准点要统一日，基准点要统一 起病情况：首发症状时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状起病情况：首发症状时间、地点、起病缓急、前驱症状、发病的症状 及严重程度、发病的可能病因或及严重程度、发
3、病的可能病因或诱因诱因-容易遗漏容易遗漏 主要症状特点及演变情况：按发生的先后次序，描述主要症状性质、主要症状特点及演变情况：按发生的先后次序，描述主要症状性质、 部位、程度、持续时间、演变发展情况，努力找出症状出现和缓解的部位、程度、持续时间、演变发展情况，努力找出症状出现和缓解的 因素因素 伴随症状伴随症状 发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果 发病以来一般情况发病以来一般情况 不能主观臆断，客观描述不能主观臆断，客观描述 首次病程首次病程 入院情况：入院情况： 主诉、现病史、既往情况、查体、辅助检查、入院诊断主诉、现病史、既往情况、查体、辅助检查、入院诊断 病例病例分析：分析：
4、病历特点：对入院情况的整理、总结，病历特点：对入院情况的整理、总结，简洁扼要简洁扼要 定位诊断：基于查体和辅助检查，脑梗死要定位在血管（如左侧大脑中动定位诊断：基于查体和辅助检查，脑梗死要定位在血管（如左侧大脑中动 脉），脑出血要定位在部位（如右侧小脑半球）脉），脑出血要定位在部位（如右侧小脑半球） 定性诊断：基于病史和辅助检查，病因的分析定性诊断：基于病史和辅助检查，病因的分析 鉴别诊断：基于患者情况和思考过程，而不是疾病本身鉴别诊断：基于患者情况和思考过程，而不是疾病本身 诊疗计划：诊疗计划： 检验检查项目（依据诊断和鉴别诊断）检验检查项目（依据诊断和鉴别诊断） 治疗（依据诊断和患者一般情
5、况）治疗（依据诊断和患者一般情况） 沟通病情（如健康宣教、如何预防并发症、交代病情加重可能）沟通病情（如健康宣教、如何预防并发症、交代病情加重可能） 上级查房和普通病程上级查房和普通病程 患者病情变化的主诉，如无力好转、头痛加重等患者病情变化的主诉，如无力好转、头痛加重等 查体：突出变化查体：突出变化 辅助检查结果辅助检查结果 会诊意见会诊意见 分析：分析： 对异常结果的分析对异常结果的分析 对诊断和鉴别诊断的支持与修正对诊断和鉴别诊断的支持与修正 治疗：加减药的考虑，疗程、药物副作用的考虑治疗：加减药的考虑，疗程、药物副作用的考虑 交代病情交代病情 出院小结出院小结 入院情况入院情况： 主诉
6、主诉、现病史、既往情况、查体、辅助检查、入院诊断、现病史、既往情况、查体、辅助检查、入院诊断 诊疗过程：诊疗过程： 围绕主要诊断进行的检查结果、分析处理、治疗决策围绕主要诊断进行的检查结果、分析处理、治疗决策 合并症、并发症的评估和处理合并症、并发症的评估和处理 病情变化及转归病情变化及转归 目前情况：目前情况： 主要疾病的转归主要疾病的转归 查体查体 出院诊断出院诊断 出院注意事项：监测血压、血糖，按时服药，定时复诊，不适随诊出院注意事项：监测血压、血糖，按时服药，定时复诊，不适随诊 出院带药出院带药 门急诊病历门急诊病历 组成组成相同相同 主诉主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、现
7、病史、既往史、查体、辅助检查、诊断、 处理处理意见意见 相对简单，突出要点相对简单，突出要点 电子病历的优缺点电子病历的优缺点 优点优点： 从从繁重的书写任务中解放繁重的书写任务中解放出来出来 数据易调取、回顾数据易调取、回顾 缺点：缺点： 缺少缜密思考缺少缜密思考 复制、粘贴、模板、书写助手复制、粘贴、模板、书写助手 错别字错别字 病历书写目的病历书写目的 为为诊疗提供诊疗提供依据依据 锻炼临床思维锻炼临床思维 科研素材来源科研素材来源 医疗纠纷判决的依据医疗纠纷判决的依据 没有两位完全相同的患者！没有两位完全相同的患者！ 写写好每一份病历，对每一位患者负责！好每一份病历，对每一位患者负责！ 刘晓鲁 主治医师 北京大学第三医院神经内科 13811187428
