1、带状疱疹后神经痛、糖尿病目标u了解带状疱疹的发病机制及临床表现了解带状疱疹的发病机制及临床表现u掌握疼痛评分法掌握疼痛评分法u掌握疾病健康知识宣教掌握疾病健康知识宣教重点分析内容疼痛的评分法、三阶梯疗法疼痛的护理糖尿病的饮食护理及宣教病史介绍 患者，女，65岁。因“右下腹部疱疹伴疼痛半月余”于2009年2月16日23时20分入院。否认高血压史，有糖尿病史数年，鼻窦炎术后13年。入院时查体 T：36.8，P：90次分，R：18次分，BP：15879mmHg。毛糖：26.3mmoll。神志清，精神软，两侧瞳孔对等，约0.3cm，对光反应存，腹平软，右下腹部及右臀部及右侧大腿内侧见大量 疱疹疤痕，表
2、面干燥，无液性分泌物，无红肿，有疼痛及触痛。病情演变过程u 入院时疼痛评分分，入院后疼痛呈阵发性，痛时疼痛评分分，予盐酸布桂嗪针肌注、止痛药口服后均 无明显改善u月日予镇痛泵维持止痛，疼痛明显改善疼痛评分2-分,期间血糖均较高予胰岛素治疗效果欠佳，20日转内分泌继续治疗u心理社会评估 心理负担重担心疾病预后，农医保，家庭经济状况尚可，有陪护，家属关心。辅助检查 2月16日随机血糖：26.3mmolL；2月18日空腹血糖14.5mmolL，餐后2h血糖16.19mmolL；血钾离子2.9mmolL，心电图、B超等辅助检查无明显异常 治疗 医嘱予：二级护理，糖尿病饮食，监测血压、阿昔洛韦、弥可保、
3、奥美拉唑、卡马西平、二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特等对症治疗概念 由水痘带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病，祖国医学称为“缠腰蛇”。带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹常见的并发症，一般是指急性带状疱疹皮损愈合后仍出现较长时间的皮损局部疼痛等病症，难治者迁延数月至数年。病因：由水疱带状疱疹病毒所致。好发部位：肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区 域。皮疹特点：潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱，粟粒至绿豆大小，疱液清亮，严重时可呈血性，或坏死溃疡。本病的特点：皮疹单侧呈带状分布发病机制 带状疱疹病毒具有亲神经性，感染后可长期带状疱疹病毒具有亲神经性，感染
4、后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒发烧力低下或劳累、感染、感冒发烧,生气上火等，病生气上火等，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。临床表现皮疹疼痛愈后遗留色素沉着请问疼痛评分法有几种？u视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）u数字疼痛评分法（数字疼痛评分法（NPRSNPRS）u口述分级评分法（口述分级评分法（VRSsVRSs）u多因素疼痛调查评分法多因素疼痛调查评分法u痛阈的测定痛阈的测定
5、u行为疼痛测定法（行为疼痛测定法（BRSSBRSS）u通过生理测定法或生化测定法通过生理测定法或生化测定法疼痛分级 0 0级：无痛级：无痛1 1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。常生活，睡眠不受干扰。2 2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。用镇痛药物，睡眠受干扰。3 3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体
6、位。紊乱表现或被动体位。疼痛的治疗非药物性治疗方法：充分解释使病人放松、气功锻炼、针对疾病本身的各种治疗和物理治疗等。三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法u疼痛的三阶梯疗法就是在对疼痛的性质和原因作出正疼痛的三阶梯疗法就是在对疼痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当地选择相应的镇痛剂相应的镇痛剂轻度疼痛轻度疼痛 非阿片类止痛药非阿片类止痛药+辅助药物辅助药物中度疼痛中度疼痛弱阿片类弱阿片类+非阿片类止痛药非阿片类止痛药+辅助药物辅助药物重度疼痛重度疼痛强阿片类强阿片类+非阿片类止痛药非阿片类止痛药+辅助药物辅助药物根据三阶梯原则推荐的
7、几种镇痛剂：根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂：1.1.轻度疼痛的药物：轻度疼痛的药物：代表药物：阿斯匹林代表药物：阿斯匹林100100250mg250mg口服口服主要药物主要药物 ：扑热息痛：扑热息痛5005001000mg1000mg口服口服 去痛片去痛片 1 12 2片片 口服口服可选择药物可选择药物 ：布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）：布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂（肛内）2.2.中度疼痛的药物中度疼痛的药物 代表药物代表药物 ：可待因：可待因303060mg60mg口服口服 主要药物主要药物 ：氨酚待因：氨酚待因 1 12 2片片 口服口服 氨酚待因氨酚待因号号 1 12 2片口服片口
8、服 强痛定强痛定303090mg 90mg 口服口服 曲马多曲马多5050100mg 100mg 口服口服 可选择药物可选择药物 ：高乌甲素注射液、丙氧氨酚片：高乌甲素注射液、丙氧氨酚片 氨酚待因为可待因8.4mg和扑热息痛500mg制成的片剂 氨酚待因号为可待因15和扑热息痛300制成的片剂 丙氧氨酚为萘磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂口服463.3.重度疼痛的药物重度疼痛的药物 代表药物：代表药物：吗啡口服片吗啡口服片 主要药物主要药物 ：哌替啶、二氢埃托啡：哌替啶、二氢埃托啡 可选择药物可选择药物 ：丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、：丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左羟甲左 马喃、二氢吗啡酮马喃
9、、二氢吗啡酮 正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等，不但疼痛同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等，不但疼痛减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显加强加强该病人存在哪些护理问题？u疼痛疼痛 u皮肤完整性受损皮肤完整性受损u焦虑焦虑u
10、知识缺乏知识缺乏u有感染的危险有感染的危险u营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量一般护理卧床休息,可取健側卧位保持床单清洁、内衣勤换室内光线柔和、周围环境安静疼痛护理u准确记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间，有无准确记录疼痛的部位、性质、程度、持续时间，有无伴随症状等。伴随症状等。u仔细观察患者的姿势、体位、面部表情、情绪状态、仔细观察患者的姿势、体位、面部表情、情绪状态、面色出汗、肌肉紧张度，监测面色出汗、肌肉紧张度，监测R R、P P、BPBP等，进行全面等，进行全面分析，评估疼痛程度。分析，评估疼痛程度。u及时采取适当的药物止痛，也可以用非药物帮助患者及时采取适当的药物止痛
11、，也可以用非药物帮助患者止痛（如冷热敷、按摩等）。止痛（如冷热敷、按摩等）。u掌握各种止痛药物的属性、剂量、给药时间以及药物掌握各种止痛药物的属性、剂量、给药时间以及药物的副作用，注意观察用药后的不良反应，的副作用，注意观察用药后的不良反应，u建立良好的护患关系。建立良好的护患关系。糖尿病的宣教 饮食疗法要求遵循三个原则：一个平衡,三个兼顾 平衡饮食,兼顾对血糖、血脂、血压、体重的控制,兼顾并发症的防治,兼顾个人的生活习惯和饮食爱好。避轻就重正确估计总热量糖尿病的饮食指导以控制总热量为原则，进食低糖、低脂、适量蛋白质，以控制总热量为原则，进食低糖、低脂、适量蛋白质，高维生素，高纤维素饮食。少量
12、多餐，防止血糖波动高维生素，高纤维素饮食。少量多餐，防止血糖波动过大，有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放，过大，有利于缓解葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放，每日可按每日可按4-54-5餐进食。餐进食。1 1能量供给：糖尿病病人的能量应以维持或略低于理能量供给：糖尿病病人的能量应以维持或略低于理想体重为宜。一般成年人每日每千克标准体重所需热想体重为宜。一般成年人每日每千克标准体重所需热量：休息状态时量：休息状态时25253030千卡；轻体力劳动时千卡；轻体力劳动时30303535千千卡；中体力劳动时卡；中体力劳动时35354040千卡；重体力劳动时千卡；重体力劳动时4040千卡千卡以上。以上
13、。2 2脂肪、蛋白质、碳水化合物的分配：脂肪约占总脂肪、蛋白质、碳水化合物的分配：脂肪约占总热量的热量的20%-35%20%-35%（以不饱合脂肪酸为主），蛋白质（以不饱合脂肪酸为主），蛋白质约占总热量的约占总热量的12%12%15%15%，其中动物蛋白质须占总蛋，其中动物蛋白质须占总蛋白的白的1/31/31/21/2，其余部分碳水化合物补充，约占，其余部分碳水化合物补充，约占50%50%60%60%。每克脂肪、蛋白质和糖分解产生的热量。每克脂肪、蛋白质和糖分解产生的热量分别为分别为4 4千卡、千卡、4 4千卡和千卡和9 9千卡。千卡。3 3三餐能量分配分别为三餐能量分配分别为1/51/5、2
14、/52/5、2/52/5或或1/31/3、1/31/3、1/31/3。4 4糖尿病常因维生素和矿物质缺乏而引起各种并发糖尿病常因维生素和矿物质缺乏而引起各种并发症，饮食中应注意合理补充。症，饮食中应注意合理补充。5饮食中限制糖、水果、蜂蜜、巧克力、果汁类甜食和酒类，少食胆固醇含量高的动物内脏，全脂牛奶、蛋黄等。6每周测量体重一次，肥胖者应持续减重每周12kg，使体重降低至标准体重的5%。计算方法：标准体重=身高-105。五个要点 多懂点儿、少吃点儿、勤动点儿、放松点儿、药用点儿五套马车五项达标 控制好体重、血糖、血压、血脂和血粘1.1.糖尿病的教育与心理治疗，目的是让病人真正懂糖尿病的教育与心
15、理治疗，目的是让病人真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理疾病；得糖尿病，知道如何对待和处理疾病；2.2.饮食治疗使病人做到合理用餐，给其它治疗手段饮食治疗使病人做到合理用餐，给其它治疗手段奠定基础；奠定基础；3.3.运动治疗，让病人长期坚持适量锻炼，保持血糖运动治疗，让病人长期坚持适量锻炼，保持血糖正常和身体的健美；正常和身体的健美；4.4.药物治疗，在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维药物治疗，在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药或胰岛持基本正常水平时，适当选用口服降糖药或胰岛素，并根据临床需要，服用降压、调脂、降粘及素，并根据临床需要，服用降压、调脂、降粘及其他药
16、物，使病人维持正常状态；其他药物，使病人维持正常状态；5.5.病情监测，定期检查血、尿各项指标，心电图及病情监测，定期检查血、尿各项指标，心电图及眼底，以便了解病情，指导治疗。眼底，以便了解病情，指导治疗。皮肤护理u水疱未溃破时，采用中药青黛粉或用紫金锭研末调水水疱未溃破时，采用中药青黛粉或用紫金锭研末调水后用棉签外涂患处，每天涂后用棉签外涂患处，每天涂4 45 5次，每天用次，每天用1/50001/5000呋呋喃西林棉球外洗患处喃西林棉球外洗患处1 1次次 ，操作时动作一定要轻，避，操作时动作一定要轻，避免弄破水疱免弄破水疱u皮肤结痂时，避免用手搔抓，避免摩擦及外界的刺激；皮肤结痂时，避免用
17、手搔抓，避免摩擦及外界的刺激；穿布质柔软的纯棉内衣、裤，酞丁胺软膏外涂，软膏穿布质柔软的纯棉内衣、裤，酞丁胺软膏外涂，软膏剂型可以促使痂皮软化，逐渐自行脱落。剂型可以促使痂皮软化，逐渐自行脱落。心理护理及时向患者宣教疾病的知识,指出本病有自限性,治愈后能获得终生免疫,使患者树立起战胜疾病信心,积极配合治疗.用非语言的方式与患者沟通。镇痛泵的护理 使用过程中，检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况，了解病人镇痛的效果，副作用的发生 率。在为病人换补液或静脉推药后，始终保持三通接头的通畅，以免影响镇痛泵的进药。随着药物的减少，镇痛泵的扩张囊会渐渐缩小，直至完全瘪陷，才表明药物 已经用完，可由病房护士卸除。任何使用中的问题都可联系麻醉科医生。带状疱疹的预防增强体质，提高抗病能力预防感染防止外伤避免接触有毒物质增进营养 谢谢！
