1、电击伤的现场急救和转运电击伤的现场急救和转运首都医科大学潞河教学医院首都医科大学潞河教学医院 急诊科急诊科刘福军刘福军一一.定义及概述定义及概述 电击伤（电击伤（electrical injury）俗称触电，是俗称触电，是由于电流通过人体所致的损伤，重者发生由于电流通过人体所致的损伤，重者发生心跳骤停和呼吸停止。电流可以是大气的心跳骤停和呼吸停止。电流可以是大气的（闪电）或人造的（如高压或低压线）。（闪电）或人造的（如高压或低压线）。据统计，美国每年因电击伤致死据统计，美国每年因电击伤致死1200人，人，电击致伤残者约为死亡人数的电击致伤残者约为死亡人数的30倍。我国倍。我国农村每年因电击死亡
2、约农村每年因电击死亡约5000人。人。二二.电击伤的发病机制电击伤的发病机制 电击损伤程度取决于电流电击损伤程度取决于电流强度、电压高低、电流种强度、电压高低、电流种类、触电部位的电阻以及类、触电部位的电阻以及接触时间接触时间电击伤的发病机制电击伤的发病机制 2mA以下电流，手指接触产生麻刺感觉；以下电流，手指接触产生麻刺感觉；10-20mA电流电流，手指肌肉持续收缩，不能自，手指肌肉持续收缩，不能自主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；主松开电极，并可引起剧痛和呼吸困难；50-80mA电流，可引起呼吸麻痹和室颤；电流，可引起呼吸麻痹和室颤；90-100mA、50-60周率交流电即可引起呼吸麻周
3、率交流电即可引起呼吸麻痹，持续痹，持续3”心跳也即停止而死亡；心跳也即停止而死亡；220-250mA直流电通过胸腔直流电通过胸腔 即可致死。即可致死。电击伤的发病机制电击伤的发病机制（二）（二）.电压电压 电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部电压越高，损害越重；低电压强电流造成局部烧伤；一般（干燥）情况下，烧伤；一般（干燥）情况下，36V是安全电；是安全电；220V电流，可造成室颤而致死；电流，可造成室颤而致死；1000V电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；电流，可使呼吸中枢麻痹而致死；220-1000V，致死原因两者兼有；致死原因两者兼有；高电压可使脑组织点状出血、水肿软化。高电压可使脑组织点
4、状出血、水肿软化。电击伤的发病机制电击伤的发病机制（三）（三）.电阻电阻 也直接影响后果（也直接影响后果（V=IR，I=V/R）；）；潮湿条件下：接触潮湿条件下：接触12V电流也有危险，电流也有危险，20-40V电流作用于心脏也可致死；电流作用于心脏也可致死；冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达冬季及皮肤干燥时，皮肤电阻可达50000-1000000欧姆；皮肤裂开或破损欧姆；皮肤裂开或破损时，电阻可降至时，电阻可降至300-500欧姆；欧姆；电击伤的发病机制电击伤的发病机制（四）（四）.接触时间接触时间 延时延时0.03s的的1000mA电流和延时电流和延时3s的的100mA电流均可引起室颤电流均可
5、引起室颤;通电通电0.025s,任何电流均不致造成电击伤任何电流均不致造成电击伤;电击伤的发病机制电击伤的发病机制（五）（五）.电流通过人体的线路电流通过人体的线路 电流由一手进入，另一手或一足通出，电电流由一手进入，另一手或一足通出，电流通过心脏，即可立即引起室颤；流通过心脏，即可立即引起室颤；电流自一足进入经另一足通出，不通过心电流自一足进入经另一足通出，不通过心脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。脏，仅造成局部烧伤，对全身影响较轻。头部电击伤常引起癫痫、脑室出血和呼吸头部电击伤常引起癫痫、脑室出血和呼吸心跳停止。心跳停止。电击伤的发病机制电击伤的发病机制（六）六）.触电死亡原因（除外严重
6、并发触电死亡原因（除外严重并发症）：室颤、呼吸麻痹、电击性休克；症）：室颤、呼吸麻痹、电击性休克；一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻一般认为，高电压触电主要死因为呼吸麻痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变痹，低电压触电主要死因为室颤；两种变化互相影响。化互相影响。三三.临床表现临床表现（一）（一）.全身表现全身表现 1.轻度者出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，轻度者出现头晕、心悸，皮肤、脸色苍白，口唇发绀，惊慌和四肢软弱，全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有惊慌和四肢软弱，全身乏力等，并可有肌肉疼痛，甚至有短暂的抽搐。短暂的抽搐。2.较重者出现持续抽搐与休克症状或昏迷。部分病人呈现较重
7、者出现持续抽搐与休克症状或昏迷。部分病人呈现假死（电休克），指心跳呼吸极其微弱或暂停，心电图呈假死（电休克），指心跳呼吸极其微弱或暂停，心电图呈室颤。假死分三型：室颤。假死分三型：A.有呼吸无心跳有呼吸无心跳 B.有心跳无呼吸有心跳无呼吸 C.无心跳无呼吸。无心跳无呼吸。3.危重型：意识丧失，心跳呼吸停止。危重型：意识丧失，心跳呼吸停止。（二）（二）.局部表现局部表现低压电烧伤：主要是进出口和通电路线上的组织电低压电烧伤：主要是进出口和通电路线上的组织电烧伤，常有烧伤，常有2个以上伤面。个以上伤面。高压电烧伤：高压电烧伤：1.肌肉、神经或血管的凝固或断裂，肌肉、神经或血管的凝固或断裂，可在一周
8、或数周后，逐渐表现出坏死、感染、出可在一周或数周后，逐渐表现出坏死、感染、出血等。血等。2.血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组血管内膜受损，常可形成血栓，有继发组织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。织坏死和出血，甚至肢体广泛坏死。（三）（三）.并发症并发症 心律失常心律失常 失明或耳聋（枕叶与颞叶的永久性损伤所致）。失明或耳聋（枕叶与颞叶的永久性损伤所致）。电流损伤脊髓可致肢体瘫痪，血管损伤可致继发电流损伤脊髓可致肢体瘫痪，血管损伤可致继发性出血或血供障碍，局部组织电灼伤可致继发性性出血或血供障碍，局部组织电灼伤可致继发性感染。感染。触电而从高处跌下，可伴有脑外伤、胸腹部外伤触电而从高处跌下，可
9、伴有脑外伤、胸腹部外伤或肢体骨折。或肢体骨折。高钾血症、酸中毒、急性肾功能衰竭高钾血症、酸中毒、急性肾功能衰竭 少数可出现短期精神失常。少数可出现短期精神失常。四四.急诊处理急诊处理（现场急救）（现场急救）（一）（一）.急救原则：迅速、就地、急救原则：迅速、就地、准确、坚持。准确、坚持。（二）（二）.评估评估环境，切断电源环境，切断电源 高压电现场在为切断电源前，应远离电源高压电现场在为切断电源前，应远离电源18米外。米外。关闭电源关闭电源 挑开电线挑开电线 斩断电路斩断电路“拉开拉开”触电者触电者 （三）（三）.根据患者不同的生理反应，进行急根据患者不同的生理反应，进行急救处理救处理 （1）
10、如触电者神志清醒如触电者神志清醒，应将触电者躺平就地安，应将触电者躺平就地安静休息，不要让触者走动，以减轻心脏负担，并静休息，不要让触者走动，以减轻心脏负担，并应严密观察呼吸和脉搏的变化。应严密观察呼吸和脉搏的变化。（2）如触电者神志不清醒如触电者神志不清醒，有心跳，但呼吸，有心跳，但呼吸微弱或消失时，应及时开放气道，进行口微弱或消失时，应及时开放气道，进行口对口人工呼吸或面罩气囊辅助呼吸对口人工呼吸或面罩气囊辅助呼吸；肌注；肌注呼吸兴奋剂。缺氧过久，可引起心跳停止呼吸兴奋剂。缺氧过久，可引起心跳停止。心搏停止者，立即进行胸外心脏按压；心搏停止者，立即进行胸外心脏按压；心搏呼吸同时停止者，心肺
11、复苏同时进行；心搏呼吸同时停止者，心肺复苏同时进行；必须不停顿地进行，途中也不间断；必须不停顿地进行，途中也不间断；同时针刺或用手刻人中、十宣、涌泉等；同时针刺或用手刻人中、十宣、涌泉等；如病人虽然无呼吸，但心跳仍有规律，则如病人虽然无呼吸，但心跳仍有规律，则预后大都良好。有人主张人工呼吸至少应预后大都良好。有人主张人工呼吸至少应继续继续4h以上，甚至以上，甚至68h。人工呼吸最好。人工呼吸最好用口对口的方法，每分钟用口对口的方法，每分钟1416次。若具次。若具备条件，可以速行气管插管，以气囊或呼备条件，可以速行气管插管，以气囊或呼吸器维持呼吸。吸器维持呼吸。（3）.室颤的治疗室颤的治疗 电击
12、除颤电击除颤:单相波除颤无论首次还是后继一单相波除颤无论首次还是后继一律采用律采用360J;双向波除颤首次能量为双向波除颤首次能量为150-200J，后继采用相同或者递增能量水平；后继采用相同或者递增能量水平；药物除颤：胺碘酮；药物除颤：胺碘酮；电击伤救治中肾上腺素和阿托品的应用。电击伤救治中肾上腺素和阿托品的应用。（4）.输液等其他抢救措施 中枢神经系统症状可用高中枢神经系统症状可用高渗脱水疗法；渗脱水疗法；血压下降时可用升压药；血压下降时可用升压药；积极纠正水、电解质和酸积极纠正水、电解质和酸碱失衡；碱化尿液，防止碱失衡；碱化尿液，防止肌球蛋白沉积于肾小管，肌球蛋白沉积于肾小管，保持每小时
13、保持每小时50ml尿量。尿量。全身抗生素应用，预防感全身抗生素应用，预防感染和支持疗法；染和支持疗法；局部电灼伤处理；电击伤患者不管症状轻重均需送医院留观；五.电击伤转运 1、保持呼吸道通畅、给氧、建立静脉通道、监测生命体征，（循环、呼吸、血氧），必要时边转运边进行心肺复苏。2、转运前与有条件接收的医院电话通知。如果患者心肺复苏成功，将患者置于复苏体位。3、对于有大面积烧伤患者，应注意保护创面，无菌敷料覆盖。及时给镇痛剂，如吗啡等。4、对于有四肢骨折的患者，应当予以适当固定，保护患肢 5、对于有休克患者，应边转运边抗休克治疗，并注意检查是否有内脏损伤。6、转运途中应禁饮禁食。7、途中护理：（1
14、）气道管理；（2）呼吸机管理；（3）循环支持；（4）做好救治护理记录。电击伤的现场处理关键 对电击伤病人的对电击伤病人的CPR既要争分夺秒又要坚持不懈。既要争分夺秒又要坚持不懈。主张在电击伤主张在电击伤CPR中首先实施非同步直流电除颤。中首先实施非同步直流电除颤。肾上腺素并非绝对禁忌，在出现细颤或除颤效果不佳时、肾上腺素并非绝对禁忌，在出现细颤或除颤效果不佳时、在心室停搏和电机械分离的病人中，应及时使用。在心室停搏和电机械分离的病人中，应及时使用。尽快恢复循环和呼吸功能是防止脑水肿的最好措施。尽快恢复循环和呼吸功能是防止脑水肿的最好措施。（指南中特别指出（指南中特别指出CPR时，心脏按压间歇时
15、间不应超过时，心脏按压间歇时间不应超过10秒以保证脑的供秒以保证脑的供血。血。）表面看来并不严重的电击伤可以造成迟缓出现的非常严表面看来并不严重的电击伤可以造成迟缓出现的非常严重的后遗症重的后遗症在现场急救过程中，医生作为专业人员，应有全局的意识，在做好医护配合的同时，应给予其他救护人员以专业的指导。典型病例分析典型病例分析病例一：病例一：男性患者，男性患者，40岁，因被岁，因被1万伏高压电击伤后万伏高压电击伤后4h入院。入院。查体查体:T 37，P 100bpm，R 18bpm，BP 116/80 mmHg。神志清楚，应答切题，创面分布于头神志清楚，应答切题，创面分布于头面面部、四肢、腹部等
16、，以部、四肢、腹部等，以 腹部较为集中腹部较为集中，呈焦痂状。右下腹部焦痂中央有一长约呈焦痂状。右下腹部焦痂中央有一长约10 cm裂裂 口，可见部分小肠脱出。部分小肠壁可见散在大小不等坏死，口，可见部分小肠脱出。部分小肠壁可见散在大小不等坏死，近回盲部有一裂口，有部分肠内容物溢出。脱出小肠蠕动差。近回盲部有一裂口，有部分肠内容物溢出。脱出小肠蠕动差。诊疗经过：诊疗经过：入院当日下午行剖腹探查、小肠部分切除术，发现坏死肠管入院当日下午行剖腹探查、小肠部分切除术，发现坏死肠管约约100 cm100 cm，切除坏死肠管，小肠端端吻合。切除坏死肠管，小肠端端吻合。于住院后第于住院后第9 9天患者右腹股
17、沟区突然大出血，给予纱布压迫天患者右腹股沟区突然大出血，给予纱布压迫不能止血。立即在静脉补液、输血同时行右腹股沟区大血管探查止血。不能止血。立即在静脉补液、输血同时行右腹股沟区大血管探查止血。术中见右腹股沟区坏死肌肉组织呈鱼肉状，刺激无反应，股术中见右腹股沟区坏死肌肉组织呈鱼肉状，刺激无反应，股V V、骼外、骼外V V血血管壁已腐蚀破损，无修补条件，骼外管壁已腐蚀破损，无修补条件，骼外A A栓塞，血管壁已坏死，给予去除栓塞，血管壁已坏死，给予去除坏死的股坏死的股V V、骼、骼A A、骼、骼V V后结扎残端，用周围软组织缝合覆盖，凡士林油后结扎残端，用周围软组织缝合覆盖，凡士林油纱包扎固定纱包扎
18、固定，后期行手术植皮封闭腹部及腹股沟区创面。后期行手术植皮封闭腹部及腹股沟区创面。患者住院患者住院105105天，步行出院。天，步行出院。典型病例分析典型病例分析病例二：病例二：男性患者，男性患者，38岁，因修理电脑时被岁，因修理电脑时被 220V 低压电击伤右手后感到右上低压电击伤右手后感到右上臂软弱来诊。臂软弱来诊。查体时没有明显的烧伤和异常查体时没有明显的烧伤和异常，ECG 正常，正常，cTnI：0.04 ug/L,WBC：15.2109/L，肌酐正常。经抗炎抗焦虑治疗后，症状缓解，拒绝住院治疗。肌酐正常。经抗炎抗焦虑治疗后，症状缓解，拒绝住院治疗。2 d后再次来诊，诉寒颤、沉重、右臂发
19、麻后再次来诊，诉寒颤、沉重、右臂发麻，超声检查右臂血管无血栓，超声检查右臂血管无血栓，cTnI：0.02ug/L,CPK：63 IU/L，WBC：14.3109/L。病人。病人住住院并继续院并继续对症治疗。对症治疗。次日晚突然出现腰痛次日晚突然出现腰痛，向双下肢放射向双下肢放射，行走困难。急行走困难。急查查脊椎脊椎MRMR排除脊椎压迫排除脊椎压迫，诊断诊断为为急性双下肢缺血急性双下肢缺血，迟缓性截瘫迟缓性截瘫，右上臂缺血和急性充血性心衰收入右上臂缺血和急性充血性心衰收入CCU CCU 病病房。房。复查血化验复查血化验:CPK:CPK：43400 IU/L43400 IU/L，cTncTnI I：130 130 ugug/L/L，肌红蛋白肌红蛋白：39690 39690 ugug/L L，ECG ECG 提示急性心肌梗死提示急性心肌梗死，血管扫描示升主动脉和腹主动脉以及主动脉干上血血管扫描示升主动脉和腹主动脉以及主动脉干上血栓栓，经食经食道道超声证实血栓在升主动脉超声证实血栓在升主动脉ValsalvaValsalva窦水平处窦水平处，浸润至左冠脉和主动脉浸润至左冠脉和主动脉干干，致左室致左室壁壁运动减弱运动减弱，射血分数射血分数20%20%，病情病情迅迅速恶化。经抢救无效死亡。速恶化。经抢救无效死亡。
