1、急诊容量复苏时的液体选择补液目的 提供每日基础液体需要量 维持正常的血容量和血液动力学稳定 补偿细胞间质和细胞内的液体流失 改善微循环 维持适当的血浆胶体渗透压 防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态 防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤 保证足够的氧运输 促进利尿 其他什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 休克 组织灌注不足 烧伤 氧输送降低 其他 器官衰竭 微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足急性应激状态急性应激状态突发打击重要脏器损伤大出血有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等 组织灌注和细胞氧合不
2、足是组织灌注和细胞氧合不足是 创伤性休克的重要病生问题创伤性休克的重要病生问题为了提高急诊病人的生存率，必须及时进行液体复苏 项目目标控制的内容可归纳为四大控制，即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实施控制最主要的工作，此外还有一些其他的控制工作。（1）合同控制 现代工程项目参加单位通常用合同联结，以确定它们在项目中的地位和责权利关系。合同定义着工程的目标、工期、质量和价格，具有综合的特点，还定义着各方的责任、义务、权力、工作，所以与合同相关的工作也应受到严格的控制。（2）风险控制 工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列的过程,包括使积极因素的可能性及后
3、果最大化和使不利事件的可能性及对工程项目目标的影响最小化两方面内容。项目管理中，风险控制是一个必须高度重视的热点问题。（3）项目变更管理及项目的形象管理 控制经常要采取调控措施，而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实施过程和计划的变更，造成项目形象的变化。在实际工程中，控制的几个方面总是互相影响、互相联系的，所以应强调综合控制。分析问题、作项目实施状况诊断，必须综合分析成本、进度、质量、工作效率状况并作出评价。调整方案时，要采取技术、经济、合同、组织、管理等措施，对进度、成本、质量进行综合调整，如果仅控制一两个参数容易造成误导。迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及
4、脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局 其中适当和足够的血容量必不可少急危重病人增加灌注治疗目标 1979年Shoemaker 建议 超生理指标CI 4.5 L/min.mCI 4.5 L/min.m2 2DODO2 2 600 ml/min.m 600 ml/min.m2 2VOVO2 2 170 ml/min.m 170 ml/min.m2 2 1988年Shoemaker对88例高危病人的前瞻性研究证明确实急危重病人增加灌注治疗目
5、标 心率 80110bpm 尿量 25ml/min MAP 60mmHg CVP 812mmHg Hct 2530%ScvO2 70%PAWP 512mmHg生理盐水生理盐水林格氏液林格氏液贺斯万汶贺斯万汶明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐 全血全血红细胞红细胞血浆血浆白蛋白白蛋白液体复苏的种类液体复苏的种类选用何种液体 进行心肺复苏？选用何种液体 进行心肺复苏 病因 病情 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准血血 制制 品品血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容 手术出血和大量输血手术出血和大量输血 在治疗大量失血的病人时，是否使
6、用 FFP和使用多少 FFP，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。（建议级别：级；证据级别：级）。FFP临床使用适应证临床使用适应证-英国血液学标准委员会输血工作组英国血液学标准委员会输血工作组Br.J.Haematol(2004,126-11)FFP 决不能在成人或儿童中作为单纯容决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用量补充使用 总人数 反应人数 反应率 全 血 红细胞 19,126 42,678 87 74 0.45 0.17*输红细胞比输血浆好输红细胞比输血浆好晶体和胶体如何选择液体复苏种类液体复苏种类优点优点等渗晶体的优缺点等渗晶体的优缺点缺点缺点只有一过性血流动
7、力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75 80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml平衡盐液平衡盐液1000ml液体复苏种类液体复苏种类胶体 20042004年的年的NATANATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在
8、着习惯与个人爱好选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉（由于羟乙基淀粉（HESHES）可通过改变分子量、取代基、）可通过改变分子量、取代基、C C2 2/C/C6 6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展必然在HESHES方面方面天然胶体白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗急诊病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 EICU停留时间延长 医疗费用增加是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一赞成不用者的理
9、由：白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的正常胶体渗透压的75-80%75-80%由白蛋白承担由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）调节凝血功能（通过影响血小板功能）临床比较一致的做法 不应作
10、为常规的容量扩张剂不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征：补充白蛋白的指征：2525？3030？3535？人工胶体贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史人工胶体发展简史羟乙基淀粉应用趋势：从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展 理想的人工胶体液理想的人工胶体液急性创伤病人限制性、延迟性液体
11、复苏好急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好为了减少液体的输入，可增加胶体的用量为了减少液体的输入，可增加胶体的用量 混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation）静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia）组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善血流动力学和流变学万汶有效改善微循环灌注及氧合万汶有效改善微循环灌注及氧合 大手术时万汶与晶体的比较(Lang et al,Anesth Analg 2001;93:4059)万汶有效改善微
12、循环灌注及氧合万汶有效改善微循环灌注及氧合长期大量输注万汶对凝血功能无影响长期大量输注万汶对凝血功能无影响aPTT507090110130150170190baseline24h4 days5 daysHES 130JonosterilFactor VIIIc万汶对凝血指标的影响万汶对凝血指标的影响与晶体相似与晶体相似晶体液晶体液VWF-Antigen万汶对凝血功能的影响万汶对凝血功能的影响作者适应症最大剂量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNeff et al颅脑损伤70 ml/kgFrey et al心脏手术48 ml/kgKasper et al心脏搭桥手术50 ml/kg万汶:突破剂量限制，最大剂量50ml/kg万汶万汶更大使用剂量更大使用剂量万汶万汶高度的安全性高度的安全性重复输注10%HES 130/0.4后血浆浓度万汶万汶高度的安全性高度的安全性 增加有效循环血量，有效改善血液动力学 有效改善血液流变学，提高微循环灌注 有效改善、保证重要脏器的氧供氧耗 降低ICU病人的炎性反应，防治毛细血管漏 对凝血功能影响最小万汶万汶液体复苏的理想选择液体复苏的理想选择 多次重复大剂量使用 对肾功能无影响 减少组织蓄积 可应用于0-2岁婴幼儿 更高的安全性万汶万汶液体复苏的理想选择液体复苏的理想选择 祝大家 健康快乐 谢 谢！
