1、证据分析与评价 浙江大学医学院 授课内容和学习目标：了解评价的重要性；掌握评估的基本内容和方法；掌握系统评价的基本概念；了解系统评价的步骤；了解Cochrane系统评价。例1.建议：绝经期妇女使用雌激素替代治疗（大约有38%的绝经期妇女接受了HRT治疗）反对：HRT治疗增加乳腺癌发病风险；增加心血管病死亡率；增加干眼症的发病危险。判断：是否继续使用雌激素替代治疗?1 任尚伟,张淑萍,杨绪庆.激素替代疗法治疗更年期综合征60例J.山东医药,2001,(11)2 杨菁,程丹.更年期综合征的药物治疗J.世界临床药物,2004,(04)3 陆建平.激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观察J.中原医刊,2
2、003,(05)4 周翠玉.激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观察J.现代医药卫生,2005,(09)5 宋玉果,张得君.乳腺癌与激素替代疗法J.国外医学.肿瘤学分册,1997,(02)6 韩薇薇.激素替代疗法对更年期综合征患者动脉压和血流动力学的影响J.国外医学.老年医学分册,1999,(06)7 林琳,丁岩,何晶,程建云.短期激素替代疗法治疗更年期综合征疗效和安全性分析J.新疆医科大学学报,2005,(05)8 何桂英.女性更年期综合征的治疗J.福建中医学院学报,2005,(03)9 王玉婷,郑龙娃,张冬红.中西医结合治疗更年期综合征56例疗效观察J.中国误诊学杂志,2006,(07)10
3、 杨锐萍.围绝经期综合征与激素替代治疗J.中国误诊学杂志,2003,(06)提倡结合以下三方面作出临床决策 -最佳临床研究依据 -临床专业知识技能 -病人的价值观l 结果：医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量一、评价证据的重要性 -证据来源复杂 -证据质量良莠不齐 -证据必须结合患者具体情况正确理解 “当前最好的证据”高效阅读文献的技巧：明确阅读目的；熟悉文献结构；选择性阅读文献；-只读感兴趣和有临床应用价值的文献 -快速浏览 -集中阅读文献方法学部分 -保留对文献的最后裁决权二、评价临床研究证据1）初筛证据的真实性和相关性，决定是否精读 a.文章是否来自同行评审的杂志 同
4、行评审（peer-reviewed）：提高报告质量的重要方法；不可避免发表偏倚，阳性结果和大样本易发表。b.文章研究场所是否与你的相似，以便结果真实时可应用于你的患者 不同时则考虑可能存在的偏倚和差异c.研究由哪个组织资助，是否会影响设计或结果 研究资金来源带来的偏倚 以上3点涉及证据真实性，影响是否值得化时间精读的决定。d.文章提供的信息对我的患者健康有无直接的影响，是否为患者所关心的问题 阅读摘要的结论部分e.是否为常见临床问题，文中涉及的措施或试验方法你是否可行f.文章提供的信息是否会改变现有的医疗实践2）确定研究证据的类型 确定为什么进行该研究以及要解决的临床问题是什么？阅读摘要、前言
5、3）根据研究类型评价研究证据a.证据的内在真实性核心 方法合理？统计正确？结论可靠？等b.证据的临床重要性价值c.证据的外在真实性外推例2：病因/不良反应研究证据评价基本原则l 研究结果的真实性 研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长 研究结果是否符合病因的条件 结果时相关系是否明确 剂量效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律l 研究结
6、果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何l 研究结果是否能改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施 三、系统评价（systematic review，SR)“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appr
7、aisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”-David Sackett等 2000 系统评价是一种临床研究方法，针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集所有相关临床研究并逐个进行严格评价和分析，必要时进行定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程。l 全面收集全世界所有有关研究全面收集全世界所有有关研究l 对所有的研究逐个进行严格评价对所有的研究逐个进行严格评价l 联合所有研究结果进行综合分析和评价联合所有研究结果进行综合分
8、析和评价l 必要时进行必要时进行 Meta-Meta-分析分析(一种定量合成的统计方法一种定量合成的统计方法)l 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)l 提供尽可能减少偏倚的科学证据提供尽可能减少偏倚的科学证据系统评价的基本特征l 针对具体的临床问题l 系统、全面收集资料l 严格评价资料质量l 对符合质量标准者进行综合分析（定性、定量）l 得出综合可靠结论（有效、无效、进一步研究）l 定期更新系统评价的作用l 增大样本含量，得出更为可靠的结论l 解决寻找证据难的问题(收集全世界零散的有关研究)l 对证据的质量进行严格评价l 结论简单明了，方便一线临床医
9、生的应用目前发达国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据系统评价与传统综述比较l 是否收集了所有相关研究文献l 是否无偏倚列出所有的参考文献l 应用文献进行科学评价l 文献资料进行恰当分析和总结l 专家不能达到共识l 依从性与专业知识水平呈负相关 缺乏严格性 方法学不恰当系统评价对治疗证据的质量分级1 所有随机对照试验（RCT）的系统评价 (Systematic review）2 单个大样本随机对照试验 3 对照试验但未随机分组 4 无对照的系列病例观察 5 专家意见为什么提倡大样本随机对照试验?l 疾病谱发生变化 恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病l 多
10、因素疾病不可能获得像急性传染病或营养缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得一定程度(moderate)的疗效。需要大样本RCT(Mega trial)证实为什么要进行系统评价/Meta-分析?l 大规模RCT消耗人力,财力和时间l 多数单位没有条件作大规模RCTl 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论l 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量l 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)l 系统评价使证据的使用更加方便常见问题1 系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？答：都好l 单个RCT如果样本量足够大则不需SRl 但可惜现实中大样本RCT太少，
11、多数单位无条件做，SR可增大样本含量，更可行更现实l 只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验(SR)全面2 系统评价偏倚多，不如单个RCT可靠？答：都可以不好l 系统评价与RCT一样是一种研究工具，取决于掌握工具的人，操作不当都不可靠都会误导。l 系统评价对于其可能的偏倚都要进行严格控制，如果不能控制就会客观如实地告诉读者其存在的问题及结论的可靠程度(如发表偏倚、各研究的一致性等问题)四、系统评价的基本步骤：l提出问题l收集证据(困难，系统评价可帮助)l评价证据(困难，系统评价可帮助)l使用证据系统评价内容 提出问题：临床重要并恰当可行的问题 背景和目的：国内外研究现状
12、、拟回答的问题 纳入和排除临床研究的标准：范围适当 制定资料收集策略：尽可能全面 提取每个研究的资料：方法学质量及研究结果 评价每个临床研究的质量 分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：得出结果 讨论：证据的可靠性、临床意义、研究意义 结论 例.非吸烟女性肺癌发病危险因素的Meta 分析 肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的健康。在我国,女性肺癌发病率与男性相近,死亡率近20 年间上升了122.55%,而在女性肺癌发病居全国之首的云南宣威地区,平均调整死亡率更高,达120/10 万。肺癌的发病往往被认为与吸烟、大气污染等因素有关,但我国女性主动吸烟率远远低于男性及国外女性,主动吸
13、烟可能不是我国女性肺癌的主要发病因素。本文对国内7 篇有关非吸烟女性肺癌危险因素的病例对照研究结果进行Meta 分析,采用随机效应模型,综合评价各个危险因素的作用,计算其合并比值比,以期探讨我国非吸烟女性肺癌发病的危险因素。l材料与方法材料与方法1.资料来源:通过中文科技资料目录、计算机检索、文献追溯等途径收集国内19901999 年间公开发表的关于非吸烟女性肺癌危险因素的病例对照研究文献资料共22 篇。2.文献资料入选标准:(1)19901999 年间国内发表的独立的病例对照研究;(2)各文献研究方法相似;(3)各文献需有综合的统计指标:比值比(OR值);(4)文献汇总的结果可以用相应的统计
14、指标表达。根据以上文献资料入选标准,经筛选并纳入本次Meta 分析的文献共有7 篇329 ,分别发表于中华流行病学杂志、中华预防医学杂志、中国公共卫生学报、中国肿瘤、肿瘤、遗传等杂志,累积病例1 115例,对照1 520例。3.研究对象选择:(1)病例与对照均为我国非吸烟女性,年龄范围从1878 岁,民族及职业不限;(2)对照组与病例组居住在同一地区,年龄相差不超过5 岁,基于较大规模的社区人群对照;(3)病例为经病理细胞学诊断,肺部重复X 线摄片或计算机断层扫描(CT)检查确诊的肺癌患者。l4.质量控制:l5.统计分析方法:l结果结果讨论讨论近20 年来我国女性肺癌发病率上升迅速,而发病的危
15、险因素至今尚未明了。本次Meta 分析结果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸烟女性肺癌发生的重要危险因素。女性肺癌的发生与亲属患肺癌史有联系,这可能与遗传、家庭的共同生活环境、相似的生活习惯与方式等因素有关,与其他学者的观点是相一致的13,14 ,提示肺癌家族史可能会增加个体患肺癌的危险性,而且也说明女性肺癌的遗传易感性比较高15.本文探讨的5 个危险因素中,煤烟污染的OR值相对较低,其原因可能与近年来国人显著减少用烟煤作燃料有关。而油烟污染对女性肺癌的作用较显著,可能与我国传统烹调习惯有关,有研究表明,部分食用油在持续高温下产生的油烟具有致突变性。我国女性在家中多承担烹调活动,且室内活动时间
16、较长,暴露水平明显较高。Cochrane 系统评价 Cochrane协作网协作者发表在Cochrane图书馆(The Cochrane Library 光盘和因特网上)的系统评价。www.cochrane.org Cochrane系统评价的特点特点 Cochrane系统评价 一般系统评价资料搜集 全面不一定全面质量控制措施 完善不一定完善方法学 规范不一定规范不断更新 是否反馈意见及修正 及时不一定及时Cochrane 系统评价属EBM中最高质量的证据：由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学研究有不断更新的统一工作手册各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学有完善的系统评价培训体系有健
17、全的审稿和编辑系统进行质量把关有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应不断更新，新证据发表后及时再版有完善的原始研究资料库提供原料对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准Cochrane 系统评价的指导思想l 以病人为中心(当今世界潮流)解决病人的问题l 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcomel 以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者 语言尽可能简单明确易懂五、注册和进行Cochrane系统评价的基本步骤l确定题目和注册 与相关评价小组联系l计划书 评审，合格后发表在CLl系统评价 评审，合格后发
18、表在CLl定期更新1.确定题目和注册l选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册 l等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价 l如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格2.撰写系统评价计划书l根据Cochrane系统评价者手册，撰写系统评价计划书 l将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议l评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止l合格的系统评价计划书将发表在Cochrane图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的方法 3.完成系统评价l资料的查寻、收集、选择、
19、质量评价、数据收集、资料分析 l与评价小组协调员密切联系，获得技术支持，如：制订检索策略、查寻原始资料、翻译其它语种的文献、进行资料分析l完成后，送交专家评审l评价者根据反馈意见进行修改，再送交评价小组评审，直到符合要求l合格的系统评价将发表在Cochrane图书馆，同时也可发表在愿意接受系统评价的杂志上 4.更新系统评价l发表后的系统评价要随时接受反馈意见和信息，并作相应修改和完善 l每年均应查寻是否有新的临床试验，如果有，应根据系统评价的全过程重新进行评价，报告新的结果 l定期更新系统评价是Cochrane系统评价与其它系统评价和meta-分析的主要区别之一 l 课后阅读l 以有争议的临床问题为切入点，查找近年的Meta分析文献，评价并找出你认为当前最佳的证据，如没有，你如何去改进并提供最佳证据？
