1、产三科产三科 徐探探徐探探血血 产后出血的原因产后出血的原因 产后出血的临床表现产后出血的临床表现 出血量的统计方法出血量的统计方法 产后出血的抢救措施产后出血的抢救措施 治疗原则治疗原则掌握内容掌握内容 基本情况基本情况：杨杨X X 女女 3333岁岁 已婚已婚主诉主诉：停经停经37+237+2周周 ：孕妇于孕妇于20162016年年1 1月月5 5日，因择期日，因择期手术来我院就诊，以手术来我院就诊，以“37372 2周妊娠、瘢周妊娠、瘢痕子宫（痕子宫（2 2次剖宫产）、脐带绕颈次剖宫产）、脐带绕颈”收收入我科。入我科。既往史既往史：平素身体健康；平素身体健康；20072007年因年因“胎
2、位不正胎位不正”行剖行剖 宫产术，宫产术，20142014年因年因“前置胎盘前置胎盘”行剖行剖宫产术。宫产术。过敏史过敏史：无无家族史家族史：无无婚育史婚育史：剖宫产剖宫产2 2次，药物流产次，药物流产3 3次，胎停育人工次，胎停育人工流产流产1 1次，次，G7P2G7P2。37+237+2周妊娠周妊娠G7P2 LOA G7P2 LOA 瘢痕子宫瘢痕子宫脐带绕颈脐带绕颈 血常规血常规:Hb:110g/l:Hb:110g/l血型：血型：“A”A”型，型，RHRH阳性，不规则抗体阳性，不规则抗体阳性。阳性。肝炎六项：均阴性。肝炎六项：均阴性。心电图：大致正常心电图。心电图：大致正常心电图。B B超
3、超:BPD9.1cm,FL7.0cm,:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度羊水最大深度7.0cm7.0cm，超声印象：单活胎、头位、脐，超声印象：单活胎、头位、脐带绕颈。带绕颈。孕妇于孕妇于2016-01-05 2016-01-05 因择期手术入院，生命因择期手术入院，生命体征：体征：36.236.2、9595、2121、105/83105/83，于，于2016-01-2016-01-08 0908 09：13 13 在腰硬联合下行子宫下段剖宫产在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术术+盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重2950g2950g，术中出血约
4、，术中出血约150ml150ml，未输血，输液，未输血，输液1100ml1100ml，术毕于，术毕于09:5009:50回房。回房。回房后给予心电监护，生命体征平稳回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.5 88 20 110/75)36.5 88 20 110/75)宫宫底平脐，出血量约底平脐，出血量约50ml50ml，色暗红，有血块，色暗红，有血块.10:2010:20宫底平脐，子宫硬，宫底平脐，子宫硬，流血约流血约10ml10ml。10:5010:50宫底平脐，子宫硬，流血约宫底平脐，子宫硬，流血约5ml5ml。1111：5050宫底脐上一指，子宫硬，流血约宫底脐上一指，子宫硬，流血约
5、5ml5ml。13:5013:50宫底脐上两指，流血约宫底脐上两指，流血约5ml5ml。14:2014:20输液完毕，输液量约输液完毕，输液量约1700ml1700ml，尿量约，尿量约400ml400ml，尿色深，尿色深.14:3014:30按压宫底阴道出血量按压宫底阴道出血量150ml150ml，宫底脐上三指，偏左，膀胱无宫底脐上三指，偏左，膀胱无充盈，充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率伴有淋漓不尽的阴道流血，心率105105次次/分，血压分，血压110/70mmHg110/70mmHg，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱给遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注
6、射液予卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug肌肉注射，增加补液肌肉注射，增加补液1000ml1000ml。1515：0000左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两指，质软，生命体征（指，质软，生命体征（36.6 110 22 85/50)36.6 110 22 85/50)。急查血常规急查血常规+CRP+CRP、凝血常规、凝血常规+D+D二聚体、二聚体、3P3P试验、急查血生化。试验、急查血生化。1515：3030称重法估计总出血量约称重法估计总出血量约2400ml2400ml，“产后出血产后出血”诊断明确。诊断明确。给予米
7、索前列醇片给予米索前列醇片0.4mg0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug250ug宫体宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U12U、输血、输血6 6单单位、位、冰冻血浆冰冻血浆600ml600ml、等对症处理，补充血容量治疗。、等对症处理，补充血容量治疗。1919：2020持续按摩子宫，仍出血累计持续按摩子宫，仍出血累计4600ml4600ml。生命体征（。生命体征（36.0 128 23 36.0 128 23 73/49)73/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示查体：宫底脐上两指
8、，质软，急查血常规提示HGB77g/LHGB77g/L，WBC11.8WBC11.81010*9/L9/L，血小板，血小板 108108109/L109/L；急查钾；急查钾+钠钠+氯二氧化碳：氯二氧化碳：氯氯 112mmol/L112mmol/L，钠，钠 134mmol/L134mmol/L，钾，钾 3.7mmol/L3.7mmol/L，碳酸氢，碳酸氢盐盐 18.0mmol/L18.0mmol/L；3P3P试验阳性。遵医嘱转监护室。试验阳性。遵医嘱转监护室。2121：3030输血输血4U4U后复查血常规：血小板后复查血常规：血小板 7373109/L109/L，血红，血红蛋白蛋白 104g/L
9、104g/L，白细胞，白细胞 13.0713.07109/L109/L；宫底脐上两指，；宫底脐上两指，阴道少量流血阴道少量流血,血压血压125/82mmHg125/82mmHg，心率，心率105105次次/分。分。01-1001-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素C C片治疗片治疗贫血；半流质饮食，半卧位，贫血；半流质饮食，半卧位，01-1101-11改为产后饮食，改为产
10、后饮食，自由体位；自由体位；01-1401-14出院出院分娩期严重的并发症，为产妇死分娩期严重的并发症，为产妇死 亡重要原因之一亡重要原因之一在我国目前居首位（在我国目前居首位（80%80%）发生率：发生率：2 25 5预防及治疗产后出血是降低孕产妇预防及治疗产后出血是降低孕产妇 死亡率的关键死亡率的关键概述概述传统定义：传统定义：产后产后2 2小时内出血小时内出血400ml400ml或或2424小时内总出血量小时内总出血量500ml500ml新版定义：新版定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml剖宫产时超过剖宫产时超过1000ml1000ml晚期
11、产后出血：晚期产后出血：分娩分娩2424小时后，在产褥期内发生的子宫大小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后量出血。以产后1-21-2周发病最常见，亦有周发病最常见，亦有迟至产后迟至产后6 6周发病者周发病者张力张力子宫收缩子宫收缩乏力乏力7070损伤损伤 软产道软产道 损伤损伤2020组织组织 胎盘残留胎盘残留 粘连植入粘连植入 1010凝血酶凝血酶凝血功能凝血功能障碍障碍1 1先兆子痫先兆子痫多产多产多胎妊娠多胎妊娠产后出血史产后出血史剖宫产史剖宫产史第三产程延长（第三产程延长（30min30min）下降受阻下降受阻 侧切侧切撕裂：宫颈、阴道、会撕裂：宫颈、阴道、会 阴阴助产：产钳、
12、吸引器助产：产钳、吸引器产程延长产程延长体虚乏力体虚乏力精神因素精神因素镇静剂或镇静剂或 麻醉剂麻醉剂滞产滞产子宫过度膨胀子宫过度膨胀子宫发育异常子宫发育异常胎盘胎盘:前置胎盘、前置胎盘、胎盘早剥胎盘早剥膀胱直肠过度膀胱直肠过度充盈充盈胎盘娩出后，阴道出血阵发增多胎盘娩出后，阴道出血阵发增多血色暗红血色暗红子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软停止按摩后再松软压迫子宫血流如注并有血凝块排出压迫子宫血流如注并有血凝块排出阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显查体子宫底下降不明显警惕宫腔大量
13、积血！警惕宫腔大量积血！原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全第三产程第三产程30min30min子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染胎盘附着部位异常胎盘附着部位异常子宫手术史子宫手术史经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良原因：原因：警惕粘连警惕粘连/植入植入 阴道检查阴道检查/宫腔检查宫腔检查清除残留组织清除残留组织手取手取 包括：妊娠合并凝血功能障碍包括：妊娠合并凝血功能障碍 妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍 凝血功能障碍导致的产后出血为凝血功能障碍导致
14、的产后出血为 难以控制的大量出血难以控制的大量出血 发现产妇大量出血急发现产妇大量出血急救救1 1 原因原因 2 2 观察观察 3 3 诊断同时抢救诊断同时抢救出血性休克的抢救出血性休克的抢救表现表现心动过速心动过速 心率下降心率下降 血压下降血压下降无尿无尿意识丧失意识丧失 产后出血性休克：产后出血性休克：-低血容量休克低血容量休克 短时间内丢失大量血液引起循短时间内丢失大量血液引起循 环血量锐减所致的休克环血量锐减所致的休克 PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10-151000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000m
15、L35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿产产后后出出血血性性休休克：克：-低低血血容容量量休休克克 短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液 引引起起循循 环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克 休克前期：血容量相对不足，血压稍降休克前期：血容量相对不足，血压稍降oror微升微升 休克代偿期：血容量不足休克代偿期：血容量不足血压下降血压下降 微微A.V A.V 收缩收缩血压回升正常血压回升正常 血循环血循环血容量上升血容量上升 休克
16、失代偿期：休克继续发展休克失代偿期：休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛 心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良 （可逆性休克）（可逆性休克）休克不可逆期：死亡休克不可逆期：死亡休克发展休克发展产产后后出出血血性性休休克：克：-低低血血容容量量休休克克 短短时时间间内内丢丢失失大大量量血血液液 引引起起循循 环环血血量量锐锐减减所所致致的的休休克克 失血量失血量(ml)=(ml)=（接血后敷料湿重（接血后敷料湿重-接接血前敷料干重）血前敷料干重）/1.05(/1.05(血液比重）血液比重）101010cm=10ml 10cm=10ml 151515cm=15ml15cm=15
17、ml将收集的血用量杯检测将收集的血用量杯检测休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压 休克指数休克指数 估计失血量（估计失血量（mlml）占血容量占血容量 0.5 0.5 正常正常 0.5-1 500-700 0.5-1 500-700 20%20%1.0 1000 23%1.0 1000 23%1.5 1500 33%1.5 1500 33%2.0 2000 43%2.0 2000 43%血压：血压：收缩压收缩压 90mmHg100bp/min 100bp/min 休克时由快至慢休克时由快至慢 尿尿 量：少尿量：少尿30ml/h 24h400 ml30ml/h 24h400 ml 中心静脉压
18、：正常中心静脉压：正常9-12cmH2O 9-12cmH2O 失血休克失血休克5cm H2O97%97%血血 RTRT：孕孕Hb110g/L HCT:31-34%Hb110g/L HCT:31-34%红细胞红细胞:3.6:3.610101212/L/L凝血及凝血及D-dimmerD-dimmer先简单、后复杂，先无创，后有创先简单、后复杂，先无创，后有创步骤步骤1 评估和治疗评估和治疗产后出血的起始步骤产后出血的起始步骤复苏复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thro
19、mbin）观察血凝块实验室检查实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查步骤步骤2针对病因治疗针对病因治疗 Tone 按摩加压药物，Tissue 人工剥离胎盘刮宫术 Thrombin 纠正抗凝输替代品Trauma 纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处步骤步骤3难治性难治性PPH 求助求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞 BP和凝血功能和凝血功能晶体血制品步骤步骤4手术手术 修复撕裂处修复撕裂处血管结扎血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管 子宫切除子宫切除步骤步骤5 子宫切除后出血子宫切除后出血 腹部包扎加压腹部包扎加压血管
20、造影术下动脉栓塞血管造影术下动脉栓塞 先多后少，先快后慢，先多后少，先快后慢，先盐后糖，总入大于出量先盐后糖，总入大于出量血液未到前，尽快输液血液未到前，尽快输液晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）晶体最好（常用平衡盐、生理盐水）输液量应为失血量输液量应为失血量2-32-3倍，可倍，可1-2H1-2H内输内输1000-2000ml1000-2000ml 补血补血最好在失血后最好在失血后1-2h1-2h内补出血的内补出血的50%50%强调：血容量补充越早，需输入血愈少强调：血容量补充越早，需输入血愈少 休克时间越长，需移入血愈多，效果越差休克时间越长，需移入血愈多，效果越差 血容量补移表现血容量补移表现 面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转 血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常 脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加 大量输血时为什么要输入钙与碳酸氢钠？输血知识小百科输血知识小百科 1、抢救时未及时记录出血的具体时间及量、性质。2、未记录每小时尿量。3、抢救时医护配合默契差。4、护理人员分工不明确，无条理。
