1、 人人 工工 气气 道道 管管 理理 The Management Of Artificial The Management Of Artificial AirwayAirway2人工气道管理过程建立人工气道建立人工气道拔管拔管管理人工气道管理人工气道自主呼自主呼吸试验吸试验气 道 的 管 理 主主 要要 内内 容容一、管路的固定一、管路的固定二、气囊的管理二、气囊的管理三、气道的加温湿化三、气道的加温湿化四、吸痰的相关问题四、吸痰的相关问题五、五、VAPVAP的预防的预防管 路 的 固 定一、人工气道位置的确定一、人工气道位置的确定导管在气道内？导管在气道内？看：看：呼气时人工气道内有白雾，
2、监测生命体征、血氧饱和度、呼气时人工气道内有白雾，监测生命体征、血氧饱和度、肤肤 色、腹部起伏。色、腹部起伏。听：听：双肺呼吸音是否一致，胃部有无气过水声双肺呼吸音是否一致，胃部有无气过水声经验估计：经验估计：成人：成人：经口插管（经口插管（22222 2）cmcm 经鼻插管（经鼻插管（27272 2）cmcm 儿童儿童/婴儿：婴儿：经口插管经口插管 1212（年龄（年龄/2/2）cmcm 经鼻插管经鼻插管 1414（年（年龄龄/2/2）cmcm 金标准：胸片、气管镜（隆突上方金标准：胸片、气管镜（隆突上方2-3cm2-3cm、第、第2 2、3 3胸椎水平）胸椎水平）管 路 的 固 定二、插管
3、后位置监测二、插管后位置监测记录插管外露的长度记录插管外露的长度 经口插管应从门齿测量，经鼻插管经口插管应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量应从外鼻孔测量固定及测量固定及测量 每班交接记录，发现位置移动，及每班交接记录，发现位置移动，及时查找原因时查找原因管 路 的 固 定 胶布固定法胶布固定法 弹力固定带固定法弹力固定带固定法 绳带固定法绳带固定法 支架固定法支架固定法三、经口气管插管的固定方法三、经口气管插管的固定方法绳带和丝绸胶布联合绳带和丝绸胶布联合固定固定管路的固定管路的固定管 路 的 固 定四、意外拔管的防范四、意外拔管的防范 常见原因常见原因 患者烦躁或意识不清 固定不当 呼吸机
4、管道牵拉 气管切开管过短管 路 的 固 定四、意外拔管的防范措施四、意外拔管的防范措施1、正确固定导管，每日更换固定带并移动导管位置2、每班检查插管深度3、意识不清宜用约束带4、呼吸机管道应有一定活动范围5、良好的镇静6、病人教育7、一旦发生意外拔管，观察患者呼吸和SPO2，若呼吸困难或SPO2，立即用简易呼吸囊加压给氧，重建人工气道气 囊 的 管 理为什么气囊管理在人工气道管理中占有为什么气囊管理在人工气道管理中占有举足轻重的地位？举足轻重的地位？固定气管导管密闭气道保障正压通气防止误吸减少呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）的发生气 囊 的 管 理压力高易造成气管黏膜坏死，现临床已淘汰压力高易
5、造成气管黏膜坏死，现临床已淘汰常用常用 :由医用塑料制成，由医用塑料制成，压力可保持在足够低压力可保持在足够低的水平可有效降低气管壁压力，减少气管病变的水平可有效降低气管壁压力，减少气管病变.可随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调可随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度节充盈度目前临床应用有限目前临床应用有限低容高压气囊低容高压气囊 高容低压气囊高容低压气囊 气气 囊囊 的的 管管 理理气囊气囊充气不足充气不足气道漏气，不气道漏气，不能保证患者的能保证患者的有效有效潮气量潮气量。充气过度充气过度气管气管黏膜缺血黏膜缺血性损伤性损伤，甚至，甚至发生气管食管发生气管食管瘘和无名动脉瘘和无
6、名动脉破裂至死亡。破裂至死亡。气 囊 的 管 理气气 囊囊 的的 管管 理理三、理想的气囊压力 25 25 30 cmH2O 30 cmH2O机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南气气 囊囊 的的 管管 理理四、气囊压力表四、气囊压力表监测法监测法绿色区域既：绿色区域既：2530cmH2O 气气 囊囊 的的 管管 理理1常规注气常规注气 一般注入810ml空气，以后随带管时间的延长，增加注气量，每次增加至听不到漏气音为止2最小闭合技术最小闭合技术 先抽空气囊，然后向气囊内充气直到听不到漏气声为止，再用1 ml注射器抽出0.5 ml气体，此时又可听到少量漏气声，再从0.1ml注气，直至吸气时听
7、不到漏气声为止3最小漏气技术最小漏气技术 将气囊充气至刚好不漏气时再从气囊慢慢回抽0.20.3 ml再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。气气 囊囊 的的 管管 理理气囊上滞留物清除方法定义：气囊上滞留物又称声门下分泌物，指建立人工气道的病人，口咽部分分泌物及反流的胃内容物积聚在气囊上、声门下区域，形成气囊上滞留物。有研究显示，及时有效的清除气囊上滞留物，减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道可以降低VAP的发生。声门上分泌物引流（SSD）气流冲击法（简易呼吸器法）气气 囊囊 的的 管管 理理气 流 冲 击 法原理:应用简易呼吸器在患
8、者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲至口咽部，并快速充气囊，防止气囊上分泌物反流入气道，经口鼻吸出。禁忌症：气胸、ARDS（高PEEP）、肺 大疱患者气气 囊囊 的的 管管 理理气 流 冲 击 法操作方法:1、患者取平卧位或头低脚高位。2、停肠内营养半小时。3、充分吸引气管内、口腔分泌物。4、二人合作，一人将简易呼吸气囊与气管插管连接，在患者吸气末呼气初时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时另一人放气囊后，在呼气末立即充盈气囊 5、再一次吸引口鼻腔分泌物 6、判断气囊上滞留物是否清除干净，可反复进行23次。气
9、气 囊囊 的的 管管 理理声门下吸引目的 减少声门下与气减少声门下与气管插管气囊间的滞管插管气囊间的滞留物流入下呼吸道留物流入下呼吸道 从而减少从而减少VAPVAP的发的发生生气气 囊囊 的的 管管 理理持续声门下吸引方法：将气管导管附加吸引管腔连接一次性痰液收集器，收集器的另一端连接与负压吸引装置，用恒定负压进行持续吸引。缺点：出血，粘膜干燥，影响局部血供气气 囊囊 的的 管管 理理间歇声门下吸引方法：冲洗式气管导管连接间歇吸引泵引导管与负压吸引装置连接，以恒定负压间歇吸引。缺点：不能保证吸引量，易堵管气气 囊囊 的的 管管 理理声门下冲洗NS冲洗消毒液冲洗：洗必泰 呋喃西林吸引压力：-15
10、20KPa 气气 囊囊 的的 管管 理理抬高床头（30-45度）保持呼吸道通畅吸引的负压气囊管理恒定的负压并发症的观察声门下吸引护理声门下吸引护理气气 囊囊 的的 管管 理理机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）不论何种湿化，都要求进入气道内气道内的气体温度达到的气体温度达到37摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。气气 道道 湿湿 化化2012年AARC湿化治疗临床指南总结：我们搜索了MEDLINE,CINAHL和Cochrane数据库在1990年1月至2011年12月发
11、表的所有文章，新的临床操作指南是建立在184个临床试验和系统回顾，以及10片关于有创通气和无创机械通气湿化研究上。下面推荐的内容是根据GRADE（推荐评估的分级，进展，评价体系统）评估系统来制定的：1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒适度3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议湿化器能够提供湿度水平在33mg/L至44mg/L，Y型件处气体温度在34-41，相对湿度100%4.对于使用有创机械通气提供被动湿化时，建议HME提供至少30mg/L湿度5.不推荐HME用于无创通气6.当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时，不推荐使
12、用HME，因为会额外增加死腔，而增加通气需求和PaCO27.建议HME不能用于作为VAP的防护策略气气 道道 湿湿 化化 呼吸湿化的适应症和禁忌症呼吸湿化的适应症和禁忌症呼吸湿化适用于各种原因引起的分泌物粘稠、痰痂和分泌物粘稠、痰痂和痰栓痰栓。气管插管和气管切开的病人提供的氧流必须充分湿化。气道湿化是呼吸的生理需要，没有特殊的禁忌症。Ryan SN,Rankin N,Meyer E,et al.Energy balance in the intubated human airway is an indicator of optimal gas conditioning.Crit Care Me
13、d 2002;30:355-61.气气 道道 湿湿 化化湿化治疗的 定义：正常人体的呼吸道对吸入的气体有湿化和温化作用,这是呼吸系统非特异性防御功能的重要部分。湿化治疗是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法。气气 道道 湿湿 化化湿度(humidity)气体中水蒸气(water vapor)的量。也称分子水（molecular water）,是水的蒸汽形态(气态水)气气 道道 湿湿 化化 绝对湿度绝对湿度(absolute humidity(absolute humidity)其一：其一：每升
14、气体所含水蒸气的实际量，其单位mg/L。(即气体中水蒸汽的密度)其二：其二：一定温度下，混合气体中水蒸气分压，其单位mmHg。气气 道道 湿湿 化化绝对湿度（AH）与温度气气 道道 湿湿 化化 相对湿度相对湿度（relative humidity）定温下，气体中所含有的水蒸气的量与最大水蒸气容量的比值（单位：100%）定温定压下定温定压下气气 道道 湿湿 化化相对湿度(relative humidity)实际含水量实际含水量(content)%相对湿度=-100%载水量载水量(capacity)RT常用常用气气 道道 湿湿 化化36红色红色:较高的温度与湿度较高的温度与湿度气气 道道 湿湿 化
15、化37一、温度一、温度二、接触面积二、接触面积三、接触时间三、接触时间四、管路长度、管路长度五、通气量及气流速度五、通气量及气流速度影 响 湿 化的 因 素气气 道道 湿湿 化化湿化器的种类l加热型湿化器加热型湿化器 又称(active humidifier),需接电源,可使吸入气体加温加湿,AARC建议温度设定为33 2,可提供接近100%相对湿度。l未加热型湿化器未加热型湿化器l凝结型湿化器凝结型湿化器 湿化器内含吸水材料,可将吐气中的热与湿部份吸收贮存，当吸气时再加入气体中,使吸入气体温、湿度增加。38气气 道道 湿湿 化化加热型湿化器（Heated humidifierHeated h
16、umidifier）能提供近人体温度且接近100%相对湿度(RH)吸入气体，放置于呼吸器进气管路间39气气 道道 湿湿 化化未加热型湿化器40气气 道道 湿湿 化化凝结性湿化器一般称为人工鼻(artificial nose)、被动湿化器(passive humidifier)或热与湿交换湿化器(heat and moisture exchanger,HME)4132 33mg/L22 29.2mg/L20 20mg/L30 28mg/L 病人病人 病人病人气气 道道 湿湿 化化气气 道道 湿湿 化化 呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。如果机体的液体入量不足,即使气道进行湿化,呼吸道的水分会进入
17、到失水的组织中,呼吸道仍然处于失水状态。保证充足的液体入量气道湿化方法加热型湿化器加热型湿化器(heated humidifier,HH)(heated humidifier,HH)湿化湿化温湿交换器（温湿交换器（HMEHME）雾化吸入湿化法雾化吸入湿化法湿纱布覆盖法湿纱布覆盖法喷雾器加湿喷雾器加湿 气泡式湿化器湿化气泡式湿化器湿化 空气湿化空气湿化 气道内滴药气道内滴药 气气 道道 湿湿 化化加热型湿化器作用作用:加温、加湿加温、加湿 维持气道黏膜完整维持气道黏膜完整 纤毛正常运动纤毛正常运动 气道分泌物的排出气道分泌物的排出 降低降低 VAPVAP的发生率。的发生率。适用于带呼吸机与不带呼
18、吸机病人适用于带呼吸机与不带呼吸机病人 现今最受推崇的一种湿化方法现今最受推崇的一种湿化方法 气气 道道 湿湿 化化45使用使用 加热导丝加热导丝目的：目的：防止湿化器至病人端的管防止湿化器至病人端的管路内气体温度的降低路内气体温度的降低。防止管路內的水凝結防止管路內的水凝結 积水积水 。维持输送气体的绝对湿度维持输送气体的绝对湿度(A.H.)(A.H.)。预防院内感染预防院内感染，如：，如：积水积水灌入气道内灌入气道内。气气 道道 湿湿 化化气气 道道 湿湿 化化气气 道道 湿湿 化化气 道 湿 化湿化效果的评价湿化效果的评价痰液粘稠程度和引流是否通畅痰液粘稠程度和引流是否通畅是衡量湿化的可靠指标气 道 湿 化湿化不足痰液粘稠，不易引流或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁、紫绀及SPO2下降湿化过度痰液过度稀薄，需不断引流或吸引听诊气道内有痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀，SPO2下降及心率、血压等改变 气气 道道 湿湿 化化湿化满意痰液稀薄，能顺利引出或咳出导管内无痰痂听诊气道内无干鸣音或大量痰鸣音呼吸通畅，病人安静气气 道道 湿湿 化化 总总 结结 严格、细致、有效严格、细致、有效是早日撤机拔管的基本保证是早日撤机拔管的基本保证是危重病救治成功的关键因素是危重病救治成功的关键因素
