1、心脏疾病常见症状u 胸痛胸痛(Chest Pain)Chest Pain)u 呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)Dyspnea)u 心悸（心悸（Palpitation)Palpitation)u 晕厥晕厥(Syncope)Syncope)u 水肿（水肿（Edema)Edema)u 发绀（发绀（Cyanosis)Cyanosis)胸痛胸痛常见病因l心源性 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心脏神经官能症l其它 胸痛胸痛问诊要点胸痛或不适的部位胸痛或不适的部位放射区域放射区域性质性质加重或缓解因素加重或缓解因素持续时间和发作频率持续时间和发作频率发作方式发作方式伴随症状伴随症状心绞痛心绞痛 诱因：
2、劳力、情绪激动诱因：劳力、情绪激动 病史：高血压、高血脂、糖尿病病史：高血压、高血脂、糖尿病部位：胸骨体上中段之后部位：胸骨体上中段之后,可波及心前区可波及心前区,范围手掌大小范围手掌大小放射：左肩、左臂内侧放射：左肩、左臂内侧,颈、咽、下颌颈、咽、下颌性质：压榨感、紧缩感、发闷性质：压榨感、紧缩感、发闷持续时间：持续时间：1 15 5分钟分钟 程度：不等程度：不等缓解方式：休息、含服硝酸甘油缓解方式：休息、含服硝酸甘油5 5分钟内缓解分钟内缓解急性心肌梗死急性心肌梗死诱因：有（同心绞痛）或无部位：范围较诱因：有（同心绞痛）或无部位：范围较 广泛广泛放射：左肩、左上肢放射：左肩、左上肢性质：剧
3、烈压榨样疼痛、紧缩感、濒死感性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感、濒死感持续时间：持续时间：1515分钟分钟,数小时或数日数小时或数日缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解程度：剧烈程度：剧烈伴随症状：面色苍白、大汗、血压下降或休克、恶心呕吐伴随症状：面色苍白、大汗、血压下降或休克、恶心呕吐 急性心包炎急性心包炎 部位：在心前区，范围大，可放射部位：在心前区，范围大，可放射性质：刀割样，剧烈性质：刀割样，剧烈相关因素：与劳力无关，与深吸气、相关因素：与劳力无关，与深吸气、咳嗽、体位变化有关咳嗽、体位变化有关缓解方式：硝酸甘油无效缓解方式：硝酸甘油无效持续时间：长持续时间：
4、长伴随症状：发热、咳嗽等伴随症状：发热、咳嗽等 肺动脉栓塞肺动脉栓塞发作：突然，常有易患因素发作：突然，常有易患因素 部位：胸骨下端，放射区较广部位：胸骨下端，放射区较广缓解方式：硝酸甘油药物无效缓解方式：硝酸甘油药物无效持续时间：长，呈持续性持续时间：长，呈持续性伴随症状：呼吸困难、咯血、烦躁不安、低血压等伴随症状：呼吸困难、咯血、烦躁不安、低血压等肺动脉栓塞的临床表现变化很大，与栓子的大小、性质、栓塞的范围等有关肺动脉栓塞的临床表现变化很大，与栓子的大小、性质、栓塞的范围等有关 呼吸困难呼吸困难常见病因l心脏因素：心功能不全 心包填塞等l心外因素:呼吸统疾病 血液系统等呼吸困难呼吸困难问诊
5、要点l 发病急缓l 与体位、运动的关系l 伴随症状左心衰竭左心衰竭呼吸困难特点 活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。仰卧时加重，坐位时减轻仰卧时加重，坐位时减轻 强迫体位。强迫体位。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难:夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起,数分钟或数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。心悸心悸常见病因l 心脏搏动增强l 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐l 心脏神经官能症 心悸心悸问诊要点l诱因l伴随症状l原发病晕厥晕厥 常
6、见病因l 心源性 心脏排血受阻 心律失常 最严重的为最严重的为Adama-StokesAdama-Stokes综合征，主要表现是在心脏停搏综合征，主要表现是在心脏停搏5 510S10S出现晕厥，停出现晕厥，停搏搏15S15S以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。l 其它 晕厥晕厥问诊要点l 发作体位l 诱因l 发作前症状l 伴随症状水肿水肿常见病因l全身性水肿心源性肾源性肝源性其他原因l局部性水肿局部炎症静脉回流受阻等水肿水肿问诊要点l既往病史l首发部位l伴随症状心源性水肿表现见于：右心衰竭见于：右心衰竭首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）首先出现于身体下垂
7、部位（下垂部流体静水压较高）最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失颜面部一般不水肿颜面部一般不水肿水肿为对称性、凹陷性水肿为对称性、凹陷性通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，还可出现胸腔积液、腹腔积液通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，还可出现胸腔积液、腹腔积液发绀发绀常见病因l血液中脱氧血红蛋白增多 1.中心性紫绀：心血管混血性 肺源性 2.周围性紫绀：局部静脉病变 动脉供血不足 3.混合性紫绀：心功能不全l血压中异常血红蛋白衍生物发绀发绀 临床表现临床表现u中心性发绀中心性发绀心、肺疾病所致动脉血氧饱和度降低引起。特点：全身
8、性发绀，除心、肺疾病所致动脉血氧饱和度降低引起。特点：全身性发绀，除四肢与颜面外，还累及粘膜及躯干皮肤，但触摸皮肤暖和。又分为肺性与心性混四肢与颜面外，还累及粘膜及躯干皮肤，但触摸皮肤暖和。又分为肺性与心性混血性发绀两种。血性发绀两种。u周围性发绀周围循环血流障碍所致。血液通过周围循环毛细血管时周围性发绀周围循环血流障碍所致。血液通过周围循环毛细血管时,速度缓慢、速度缓慢、淤滞淤滞,组织耗氧量增加，致血氧未饱和度增加组织耗氧量增加，致血氧未饱和度增加,过多的血红蛋白被还原过多的血红蛋白被还原,而产生发而产生发绀。特点：多发生于肢体的末梢及下垂部位，如肢端、耳垂、鼻头及口唇等处，绀。特点：多发生
9、于肢体的末梢及下垂部位，如肢端、耳垂、鼻头及口唇等处，皮肤冰冷皮肤冰冷,稍加按摩与加温稍加按摩与加温,发绀即可减轻或消退。发绀即可减轻或消退。发绀发绀问诊要点：l1.发病年龄与起病时间l2.发绀部位与范围：全身性或局部性。全身性应问心悸气急。l3.病史：心、肺病史、有关药物或化学物质摄入史。l4.伴随症状：呼吸困难见于重症心肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等。急性起病伴意识障碍，应注意急性中毒。心脏疾病常见体征l心脏增大的体征心脏增大的体征l心率与节律改变心率与节律改变l心音改变心音改变l心脏杂音与震颤心脏杂音与震颤l心包摩擦音心包摩擦音l血管重要体征血管重要体征心脏增大的体征心脏增大的体征左心室
10、增大左心室增大右心室增大右心室增大左房右室增大左房右室增大心包积液心包积液 左心室肥大心尖搏动向左下移位心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于心尖搏动范围多大于2 2cmcm心尖部抬举样冲动心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大 右心室肥大心尖搏动向左移位剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大右心室增大右心室增大梨形心靴形心 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心包积液立位-“烧瓶心”卧位 心率与节律改变心率与节律改变心率快而规则：窦性心动过速、阵发性心动过速心率慢而规则：窦性心动过缓、三度房室传导阻滞心律不齐：窦性心律不
11、齐、早搏、二度房室传导阻滞、房颤心率快而规则窦性心动过速 阵发性心动过速心率慢而规则窦性心动过缓 三度房室传导阻滞心律不齐心律不齐 窦性心律不齐窦性心律不齐听诊特点：听诊特点：1.呼吸性呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，与呼吸有关，吸气时加快，呼气时减慢。多见于儿童与青少年，2.非呼吸性非呼吸性窦性心律不齐窦性心律不齐:与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。与呼吸无关，见于冠心病、神经衰弱等。心律不齐心律不齐 过早搏动过早搏动 听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一次心跳，其后有较长间歇（代偿间
12、歇）。较长间歇（代偿间歇）。心律不齐心律不齐 心房颤动心房颤动听诊特点：听诊特点：1.1.心律绝对不齐心律绝对不齐 2.2.心音强弱不一心音强弱不一 3.3.脉率少于心率脉率少于心率(脉搏短绌脉搏短绌)心音改变心音改变心音强度改变：心音增强心音强度改变：心音增强 心音减弱心音减弱心音性质改变：钟摆律心音性质改变：钟摆律 胎心律胎心律心音分裂：第心音分裂：第 1 1 心音分裂心音分裂 第第 2 2 心音分裂心音分裂额外心音：舒张期额外心音额外心音：舒张期额外心音 收缩期额外心音收缩期额外心音心音强度的改变心音强度的改变心音产生心音产生 心尖部心尖部瓣膜（弹性、位置、活动度）瓣膜（弹性、位置、活动
13、度）压力上升速度（心室充盈度）压力上升速度（心室充盈度）（心肌收缩力）（心肌收缩力）心底部心底部瓣膜（弹性）瓣膜（弹性）动脉内压力动脉内压力心音传导心音传导 传导距离传导距离 心包心包 肺脏肺脏 胸壁厚度胸壁厚度S1 S1 强度改变：强度改变：影响因素影响因素心肌收缩力心肌收缩力 心室充盈度心室充盈度 房室瓣瓣叶的位置房室瓣瓣叶的位置 房室瓣瓣叶的弹性房室瓣瓣叶的弹性 S1增强：增强：1.1.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 2.2.心室收缩力加强及心动过速心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进运动、发热、甲状腺功能亢进)3.3.完全房室传导阻滞（大炮音）完全房室传导阻滞（大炮音）S1减弱
14、：减弱：1.1.二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 2.2.心肌病变，心室收缩减弱心肌病变，心室收缩减弱 S1 S1 强度改变：强度改变：S1 S1 强弱不等：强弱不等：1.1.心房颤动心房颤动 2.2.频发性室性早搏频发性室性早搏 3.3.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 (大炮音大炮音)S1 S1 强度改变：强度改变：S2 S2 强度改变：强度改变：影响因素影响因素 主动脉、肺动脉内压力高低主动脉、肺动脉内压力高低 半月瓣的完整性和弹性半月瓣的完整性和弹性 A2A2增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。增强：见于高血压、主动脉粥样硬化。A2A2减弱：见于减弱：见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主
15、动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。、主动脉瓣粘连或钙化。P2P2增强：见于肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动增强：见于肺动脉高压、肺循环淤血如二尖瓣狭窄、左至右分流的先心病（房缺、室缺、动脉导管未闭）。脉导管未闭）。P2P2减弱：见于肺减弱：见于肺动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全等。等。S2 S2 强度改变：强度改变：同时增强同时增强 心肌收缩增强；心脏活动增强；传导加强心肌收缩增强；心脏活动增强；传导加强同时减弱同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病）心肌病）休克休克 心包积液；肺气肿；胸壁增厚
16、心包积液；肺气肿；胸壁增厚心音性质改变心音性质改变钟摆律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。钟摆律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。胎心律：如钟摆律时心率超过胎心律：如钟摆律时心率超过120120次次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。听诊部位听诊部位 心尖部心尖部 机制机制 三尖瓣关闭明显延迟三尖瓣关闭明显延迟 病因病因 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 肺动脉高压肺动脉高压 右心功能不全右心功能不全心音分裂心音分裂S2 S2 分裂分裂部位部位 心底部心底部机制机制 主动脉瓣与肺动脉瓣关闭不同步主动脉瓣与肺动脉瓣
17、关闭不同步 瓣膜关闭提前或延迟瓣膜关闭提前或延迟 呼吸影响呼吸影响 吸气相回右心血量增加吸气相回右心血量增加 呼气相回左心血量增加呼气相回左心血量增加类型类型 顺分裂顺分裂 逆分裂逆分裂 固定分裂固定分裂呼气呼气吸气吸气顺分裂顺分裂固定性分裂固定性分裂逆分裂逆分裂121A2P21A2P21A2P21P2A212心音分裂心音分裂S2 分裂的临床类型分裂的临床类型顺分裂（吸气相分裂明显）顺分裂（吸气相分裂明显）生理分裂生理分裂 吸气相回右心血量增加吸气相回右心血量增加 通常分裂通常分裂 主动脉瓣关闭提前主动脉瓣关闭提前 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损 肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关
18、闭延迟 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 完全性右束支阻滞完全性右束支阻滞心音分裂心音分裂S2S2分裂的临床类型分裂的临床类型逆分裂（呼气相分裂明显）逆分裂（呼气相分裂明显）反常分裂反常分裂主动脉瓣关闭明显延迟主动脉瓣关闭明显延迟 完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄固定分裂（不受呼吸影响）固定分裂（不受呼吸影响）肺动脉瓣关闭延迟肺动脉瓣关闭延迟 房间隔缺损左向右分流房间隔缺损左向右分流 缺损处血流缓冲呼吸影响缺损处血流缓冲呼吸影响额外心音（三音律额外心音（三音律 四音律）四音律）舒张期额外心音舒张期额外心音 奔马律奔马律 gallop rhythm 开瓣音
19、开瓣音 opening snap 心包叩击音心包叩击音 pericardial knock 肿瘤扑落音肿瘤扑落音 tumor plop收缩期额外心音收缩期额外心音 喷射音喷射音 ejection sounds 喀喇音喀喇音 clicks 医源性额外心音医源性额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音奔马律奔马律机制机制 心肌严重受损心肌严重受损 ，室壁顺应性差，室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动心室或心房壁产生振动 分类分类 舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）四音律四音律 重叠奔马律重叠奔马律舒张早期奔马律舒张早期奔马律机
20、制机制 病理性第病理性第3 3心音心音 血流冲击受损心室壁产生振动血流冲击受损心室壁产生振动别名别名 第第3 3心音奔马律心音奔马律 室性奔马律室性奔马律特点特点 心率快速（心率快速（100100次次/分）；额外心音出现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同分）；额外心音出现在舒张早期，声音低钝；三个心音共同组成的韵律酷似奔马的蹄声。组成的韵律酷似奔马的蹄声。左室奔马律：心尖部最清楚左室奔马律：心尖部最清楚 呼气末明显呼气末明显 右室奔马律：胸骨下端左缘右室奔马律：胸骨下端左缘 吸气末明显吸气末明显舒张早期奔马律与舒张早期奔马律与 生理性第生理性第3 3心音的区别心音的区别舒张早期奔马律舒张早期奔
21、马律 严重器质性心脏病人严重器质性心脏病人 心率常超过心率常超过100100次次/分分 不受体位影响不受体位影响 距距S2S2较远较远 声音较响声音较响 三个心音间隔相似三个心音间隔相似生理性第生理性第3心音心音 儿童及青少年多见儿童及青少年多见 心率多低于心率多低于100100次次/分分 坐位或立位时消失坐位或立位时消失 距距S2S2较近较近 声音较低声音较低开瓣音开瓣音机制机制 开放的二尖瓣突然振动开放的二尖瓣突然振动特点特点 调高而清脆、短促，有拍击性质调高而清脆、短促，有拍击性质 心尖部及其内上方听诊最清楚；心尖部及其内上方听诊最清楚；有舒张期杂音有舒张期杂音 提示提示 二尖瓣狭窄二尖
22、瓣狭窄 瓣膜弹性尚好瓣膜弹性尚好心包叩击音心包叩击音机制机制 心包增厚粘连心包增厚粘连 心室快速充盈时舒张骤停心室快速充盈时舒张骤停 室壁产生振动室壁产生振动特点特点 短促，心尖部和胸骨下段左缘短促，心尖部和胸骨下段左缘 较响亮较响亮提示提示 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 心包增厚粘连心包增厚粘连肿瘤扑落音肿瘤扑落音机制：机制：心房粘液瘤在舒张期随血流进入心房粘液瘤在舒张期随血流进入 左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突左室，冲击室壁和瓣膜，瘤蒂突 然紧张而振动。然紧张而振动。特点：特点：在心尖部及胸骨左缘在心尖部及胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间 在在S2S2后，较开瓣音出现晚后，较开瓣音出现晚 音调稍低
23、于开瓣音，音调稍低于开瓣音，常随体位改变而变化常随体位改变而变化 收缩期额外心音收缩期额外心音喷射音（收缩早期）喷射音（收缩早期）机制机制 动脉干扩张动脉干扩张 压力增高压力增高 射血时管壁振动射血时管壁振动 动脉狭窄瓣膜尚好动脉狭窄瓣膜尚好 射血时瓣膜振动射血时瓣膜振动 部位部位 心底部心底部 特点特点 出现时间紧跟第出现时间紧跟第 1 1 心音之后心音之后 音调高而清脆音调高而清脆 时间短促时间短促 分类分类 主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉喷射音：主动脉瓣狭窄、关闭不全，主动脉缩窄，高血压等。主动脉缩窄，高血压等。肺动脉喷射音：肺动脉高压、轻中度肺动脉肺动脉喷射音：肺动脉高压
24、、轻中度肺动脉 瓣狭窄、房缺等。瓣狭窄、房缺等。收缩期额外心音收缩期额外心音喀喇音喀喇音（收缩中晚期）（收缩中晚期）机制机制 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂腱索突然拉紧产生振动腱索突然拉紧产生振动 部位部位 心尖部心尖部 特点特点 出现时间距第出现时间距第 1 1 心音较长心音较长 音调高、较强且较短促音调高、较强且较短促心脏杂音听诊心脏杂音听诊心脏杂音产生机制心脏杂音产生机制层流层流湍流湍流旋涡旋涡振动振动血流加速血流加速 瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 异常血流通道异常血流通道 心腔内漂浮物心腔内漂浮物 血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄器质性器质性瓣膜本身病变瓣膜本身病变 狭窄狭窄
25、关闭不全关闭不全相对性相对性狭窄狭窄 关闭不全关闭不全心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点 部位部位 时期时期 性质性质 强度强度传导传导 体位体位 呼吸呼吸 运动运动 心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点部位部位最响部位最响部位-病变部位病变部位 血流方向血流方向 传导介质传导介质 心尖部心尖部二尖瓣病变二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变 胸骨下端胸骨下端三尖瓣病变三尖瓣病变 胸骨左缘胸骨左缘 3 4 肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘胸骨左缘 2 3 肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭心脏杂音听诊要点心脏杂音
26、听诊要点收缩期杂音收缩期杂音 systolic murmursystolic murmur（SMSM）在第在第 1 1 心音与第心音与第 2 2 心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动一致与心尖搏动一致 舒张期杂音舒张期杂音 diastolic murmurdiastolic murmur（DMDM）在第在第 2 2 心音与第心音与第 1 1 心音之间出现心音之间出现 与心尖搏动不一致与心尖搏动不一致 连续性杂音连续性杂音 continuous murmurcontinuous murmur 占据整个心动周期，不能分开占据整个心动周期，不能分开心脏杂音部位和时期对诊断提示心脏杂音部位和时期对诊断
27、提示收缩期杂音收缩期杂音关闭不全关闭不全 狭窄狭窄狭窄狭窄 关闭不全关闭不全舒张期杂音舒张期杂音 胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音室间隔缺损室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间连续型杂音动脉导管末闭动脉导管末闭双期杂音与连续性杂音双期杂音与连续性杂音双期杂音双期杂音 疾病疾病 狭窄合并关闭不全狭窄合并关闭不全 定义定义 收缩期和舒张期收缩期和舒张期 分别出现杂音分别出现杂音 特点特点 杂音性质可不同杂音性质可不同 不遮盖第不遮盖第 2 心音心音连续性杂音连续性杂音 疾病疾病 动脉导管未闭动脉导管未闭 定义定义 跨越收缩期和跨越收缩期和 舒张期舒张期 特点特点 杂音性质相同杂音性质相同 遮盖第遮盖第 2
28、 心音心音心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点指音色音调指音色音调 不同的振动频率不同的振动频率 吹风样杂音（柔和或粗糙）吹风样杂音（柔和或粗糙）隆隆样杂音隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音）叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音机器样杂音 乐音样杂音（海鸥鸣、鸽鸣样）乐音样杂音（海鸥鸣、鸽鸣样）不同病变有不同的杂音性质：不同病变有不同的杂音性质：性质粗糙性质粗糙 性质柔和性质柔和心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点影响杂音强度的因素影响杂音强度的因素 狭窄程度；狭窄程度；血流速度；血流速度；压力差；压力差；心肌收缩力；心肌收缩力；强度变化类型强度变化类型 递增型递增型 递减型递减型 递增递减型递增递减型
29、 连续型连续型 一贯型一贯型心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点心脏收缩期杂音强度的分级：心脏收缩期杂音强度的分级：1 1 级：仔细听方可听到级：仔细听方可听到 2 2 级：容易听到但不响亮级：容易听到但不响亮 3 3 级：较响亮级：较响亮 4 4 级：粗糙且响亮级：粗糙且响亮,伴传导震颤伴传导震颤 5 5 级级:非常响亮非常响亮,震耳震耳,伴有震颤伴有震颤 6 6 级级:极响极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听诊器距胸壁尚有一定距离亦可 听到听到,有强烈的震颤有强烈的震颤记录方法：记录方法：3/63/6级级SMSM心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点方向方向 与产生杂音的血流方向一致与产生杂音的血流
30、方向一致性质性质 随传导距离增加，响度减弱随传导距离增加，响度减弱 性质不变性质不变意义意义 提示杂音的来源及病理性质提示杂音的来源及病理性质二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样二尖瓣关闭不全：心尖部吹风样SM，向左腋下传导，向左腋下传导主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性主动脉瓣狭窄：胸骨右缘第二肋间喷射性SM，向右，向右 颈部传导颈部传导心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点 与体位、呼吸和运动的关系与体位、呼吸和运动的关系 体位改变体位改变 心脏位置和回心血量相应改变 左侧卧位左侧卧位二尖瓣病变的杂音更易听到二尖瓣病变的杂音更易听到 坐位上身前倾坐位上身前倾主动脉瓣关闭不全的杂音易听到主动脉瓣关闭不全
31、的杂音易听到深呼吸深呼吸心脏位置和左右心回血量改变 深呼气深呼气左心杂音增强左心杂音增强 深吸气深吸气右心杂音增强右心杂音增强运动可致运动可致血流加速 运动运动轻度狭窄引起的杂音增强轻度狭窄引起的杂音增强 杂音描述举例杂音描述举例u二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。u二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全：心尖部心尖部 全收缩期全收缩期3/63/6级级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。加强。u主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣区主动脉瓣关闭不全：主
32、动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。增强。心脏收缩期杂音的鉴别心脏收缩期杂音的鉴别功能性杂音功能性杂音 多见于儿童青少年多见于儿童青少年 肺动脉瓣区和（或）心尖部肺动脉瓣区和（或）心尖部 杂音柔和吹风样，短促、局限杂音柔和吹风样，短促、局限 一般为一般为1 12/62/6级以下级以下器质性杂音器质性杂音 任何任何瓣膜区瓣膜区 杂音粗糙吹风样杂音粗糙吹风样 常呈高调常呈高调 持续时间长持续时间长 传导传导 常伴有震颤常伴有震颤 常在常在3/63/6级以上级以上 伴心脏病变的体征伴心脏病变的体征杂音的临床意义杂音的临床意义
33、1.1.杂音与心脏病的关系杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病有杂音未必有心脏病杂音的临床意义杂音的临床意义2.2.功能性、器质性、相对性杂音功能性、器质性、相对性杂音功能性杂音：心脏大血管无器质性病变功能性杂音：心脏大血管无器质性病变,由于血流加速等功能性原因产生的杂音。由于血流加速等功能性原因产生的杂音。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。器质性杂音：产生杂音处有器质性病变。相对性杂音：产生杂音处并无器质性病变相对性杂音：产生杂音处并无器质性病变,但由于心室或大血管扩张、瓣环扩大等，引起瓣但由于心室或大血管扩张、瓣环扩
34、大等，引起瓣膜的相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。膜的相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。二个相对性杂音lGraham-SteellGraham-Steells murmurs murmurl各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。的舒张期递减型杂音。lAustin-FlintAustin-Flints murmurs murmurl在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，
35、二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音。而产生舒张期隆隆样杂音。各瓣膜区杂音的特点及临床意义各瓣膜区杂音的特点及临床意义二尖瓣区二尖瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 功能性；器质性：风心、冠心；相对性：高心、心肌病。舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 器质性：风心；相对性：主动脉瓣关闭不全（Austin Flint杂音）。主动脉瓣区主动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 器质性：风心、先心；相对性：主动脉扩张、高血压。舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 器质性：风心
36、。各瓣膜区杂音的特点及临床意义各瓣膜区杂音的特点及临床意义肺动脉瓣区肺动脉瓣区 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 功能性；器质性：先心。舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 多为相对性：二尖瓣狭窄、肺心病等引起肺动脉扩张；胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间 收缩期吹风样杂音收缩期吹风样杂音室间隔缺损室间隔缺损 先心 胸骨左缘第胸骨左缘第 2 肋间肋间 连续性机器样杂音连续性机器样杂音动脉导管未闭动脉导管未闭 先心 收缩期杂音的临床意义小结收收缩缩期期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区有有有有有有三尖瓣区三尖瓣区一般无一般无极少见
37、极少见多见多见主动脉瓣区主动脉瓣区无无有有有有肺动脉瓣区肺动脉瓣区多见多见有有有有胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间肋间无无有有无无舒张期杂音临床意义小结舒舒张张期期功能性功能性器质性器质性相对性相对性二尖瓣区二尖瓣区无无有有Austin-FlintAustin-Flint三尖瓣区三尖瓣区无无有有无无主动脉瓣区主动脉瓣区无无有有无无肺动脉瓣区肺动脉瓣区无无少见少见有有连续连续性性胸骨左缘胸骨左缘2 肋间肋间无无有有机器样机器样无无 心脏各种震颤的临床意义-时期时期 部位部位 疾病疾病 收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺 舒张期 心尖部 二狭 连续性 胸骨左缘2
38、肋间 动脉导 及其附近 管未闭-震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义震颤提示器质性心血管病，与杂音具有相同临床意义心包摩擦音心包摩擦音部位部位 胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间肋间特点特点 与心跳相一致，与呼吸无关与心跳相一致，与呼吸无关意义意义 心包炎心包炎血管重要体征血管重要体征颈静脉怒张颈静脉怒张肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征异常脉波异常脉波血压异常血压异常异常听诊音异常听诊音周围血管征周围血管征血管检查血管检查颈静脉怒张颈静脉怒张判断标准判断标准 半卧位（半卧位（30304545）时静脉充盈水平）时静脉充盈水平 超过锁骨上缘至下颌角下超过锁骨上缘至下颌角下1/31/3临床
39、意义临床意义 体循环静脉压升高体循环静脉压升高 右心功能不全右心功能不全 心包积液心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 上腔静脉综合征上腔静脉综合征颈静脉怒张颈静脉怒张血管检查血管检查肝颈静脉返流征肝颈静脉返流征检查方法检查方法 按压上腹部，逐渐加压按压上腹部，逐渐加压 10s 10s，观察颈静脉充盈，观察颈静脉充盈临床意义临床意义 右心功能不全右心功能不全 大量心包积液大量心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎血管检查脉搏触诊要点部位部位 挠动脉挠动脉 颈动脉颈动脉 足背动脉足背动脉 股动脉股动脉方法方法 手指指腹手指指腹 两侧对比两侧对比 上下对比上下对比内容内容 脉率脉率（是否与心率一致）脉律
40、脉律（节律是否整齐）紧张度紧张度（收缩压、血管张力）强弱强弱（心搏量、脉压、周围血管阻力）动脉管壁状态动脉管壁状态（弹性）脉波脉波血管检查血管检查脉搏波形脉搏波形正常波型正常波型迟脉迟脉 血流减少血流减少交替脉交替脉 心肌损害心肌损害水冲脉水冲脉 脉压增大脉压增大奇脉奇脉 心包填塞心包填塞吸气血管检查血管检查血压异常血压异常l1.高血压高血压收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg90mmHg，即为高血压。主要见于，即为高血压。主要见于原发性高血压（高血压病）以及肾脏疾病、肾上腺肿瘤等导致的继发性高血压。原发性高血压（高血压病）以及肾脏疾病、肾上腺肿瘤等导致
41、的继发性高血压。l2.低血压低血压血压低于血压低于90/60mmHg90/60mmHg。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等。常见于休克、急性心肌梗死、心力衰竭等。血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南（中国高血压防治指南2005 2005 年修订版）年修订版）类别类别收缩压（收缩压（mmHg mmHg）舒张压（舒张压（mmHg mmHg）正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值12012013913980808989高血压：高血压：14014090901 1 级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159909099992 2 级高血压（中度）级高血压（中度）1601
42、601791791001001091093 3 级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090血管检查血管检查血压异常血压异常l3.两上肢血压不对称两上肢血压不对称指两上肢血压相差大于指两上肢血压相差大于10mmHg10mmHg。主要见于多发性大动脉炎、。主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。l4.上下肢血压差异常上下肢血压差异常下肢血压等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭下肢血压等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭
43、塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。栓塞等。血管检查血管检查血压异常血压异常l5.脉压增大和减少脉压增大和减少（1 1）脉压增大）脉压增大 脉压脉压40mmHg40mmHg，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、老，主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、老年主动脉硬化等。年主动脉硬化等。（2 2）脉压减小）脉压减小 脉压脉压30mmHg30mmHg，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包，主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。积液、缩窄性心包炎等。血管检查血管检查异常听诊音异常听诊音颈
44、部血管连续性杂音颈部血管连续性杂音甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 大动脉血管收缩期杂音大动脉血管收缩期杂音多发性大动脉炎多发性大动脉炎 上腹部及腰背部收缩期杂音上腹部及腰背部收缩期杂音肾动脉狭窄肾动脉狭窄 杜氏杜氏(Duroziez)双重杂音双重杂音 脉压增大脉压增大 枪击音枪击音 脉压增大脉压增大血管检查血管检查周围血管征周围血管征征象征象 水冲脉水冲脉 颈动脉搏动颈动脉搏动 颈部点头运动颈部点头运动 毛细血管搏动征毛细血管搏动征 杜氏双重杂音杜氏双重杂音 射枪音射枪音 意义意义 脉压增大脉压增大 提示提示 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 高血压高血压 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 严重贫血
45、严重贫血毛细血管搏动征毛细血管搏动征心脏常见疾病体征心脏常见疾病体征二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄杂音示意图S1S1OSS2二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征特点 左房增大左房增大肺动脉扩张肺动脉扩张右室增大右室增大视诊视诊:二尖瓣面容二尖瓣面容,心尖搏动向左移位心尖搏动向左移位触诊触诊:心尖区可能触及舒张期细震颤心尖区可能触及舒张期细震颤叩诊叩诊:梨形心梨形心听诊听诊:心尖部心尖部S S1 1增强并闻及隆隆样舒张增强并闻及隆隆样舒张 中晚期杂音中晚期杂音,左侧卧位最清楚，左侧卧位最清楚，P P2 2 亢进或分裂亢进或分裂,开瓣音开瓣音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全杂音示意图二尖瓣关闭不全望诊：心尖向左下
46、移位望诊：心尖向左下移位触诊：心尖部有抬举感触诊：心尖部有抬举感叩诊：心界向左下扩大叩诊：心界向左下扩大听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、听诊：心尖部吹风样收缩期杂音，粗糙、3 3级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，可级以上，向左腋下或左肩胛下区传导，可闻及闻及P P2 2亢进分裂。亢进分裂。主动脉瓣狭窄主动脉狭窄杂音示意图主动脉瓣狭窄望诊：心尖搏动正常望诊：心尖搏动正常触诊：抬举感，可扪及震颤触诊：抬举感，可扪及震颤叩诊：心界正常或向左下扩大叩诊：心界正常或向左下扩大听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂音，粗糙且响亮，听诊：胸骨右缘第二肋间喷射性收缩期杂音，粗糙且响亮，3 3级以上，向颈部传
47、导，级以上，向颈部传导，A A2 2减弱，反常分裂。减弱，反常分裂。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全杂音示意图望诊：心尖搏动向左下移位望诊：心尖搏动向左下移位触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感触诊：心尖搏动向左下移位，有抬举感叩诊：向左下扩大，心界呈靴型叩诊：向左下扩大，心界呈靴型听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，向下传导至心尖部，可及听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，递减型，向下传导至心尖部，可及Austin Flint杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管杂音；由于脉压大，可及水冲脉、颈动脉搏动、点头运动、毛细血管搏动、枪击音、搏动、枪击音、D
48、uroziez双重杂音双重杂音主动脉瓣关闭不全室间隔缺损杂音示意图 室间隔缺损视视:心尖搏动位置正常或稍向左移心尖搏动位置正常或稍向左移触触:胸骨左缘胸骨左缘3,43,4肋间可有收缩期震颤肋间可有收缩期震颤叩叩:心浊音界正常或两侧扩大心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出心腰部稍膨出听听:胸骨左缘胸骨左缘3,43,4肋间处有粗糙收缩期杂音肋间处有粗糙收缩期杂音,P P2 2亢进亢进,分流量大时心尖部可有舒张中期分流量大时心尖部可有舒张中期杂音杂音动脉导管未闭杂音示意图 动脉导管未闭视视:心尖搏动位置正常或稍向左移位心尖搏动位置正常或稍向左移位触触:胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间有收缩期震颤肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤亦可为连续性震颤叩叩:心浊音界正常或稍向左扩大心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍膨出心腰部稍膨出听听:胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间处有连续性机器样杂音肋间处有连续性机器样杂音,P P2 2亢进及分裂亢进及分裂复习题复习题:心脏杂音产生的机理是什么?对心脏杂音的描述应包括哪些内容?周围血管征有哪些检查内容?有何意义?二尖瓣狭窄病人可有哪些体征?主动脉瓣关闭不全的病人可有哪些体征?何谓水冲脉、短绌脉、奇脉、交替脉？有何意义？
