1、麻醉中常见的呼吸异常一、呼吸道梗阻一、呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻急性下呼吸道梗阻二、呼吸停止二、呼吸停止三、通气不足和交换障碍三、通气不足和交换障碍呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻病因病因舌根后坠机械压迫或阻塞：口腔肿物、血肿压迫误吸：呕吐物、分泌物、血喉痉挛麻醉器械引起的梗阻OSAS临床表现临床表现呼吸急促呼吸气流减弱甚至消失颈部血管怒张牙关紧闭、肌肉紧张血压升高、心率加快“三凹征”可发展为循环衰竭呼吸道梗阻急性下呼吸道梗阻最主要原因：支气管痉挛常见于诱导和苏醒期临床表现临床表现哮鸣音呼吸费力、咳嗽呼气相延长肺顺应性下降诱因诱因慢性支气管炎浅麻醉气管刺激：导管过深、刺激隆突药物：硫喷妥钠、药物过敏
2、哮喘患者使用受体阻滞剂处理处理解除病因和诱因2受体激动剂：舒喘灵吸入麻醉药严重者使用阿托品、异丙肾、异丙嗪、糖皮质激素开胸手术者：“肺按摩”反复挤扁肺再复张呼吸停止呼吸停止 respiratory arrest心跳骤停后麻醉过深患者屏气：吸入麻醉药刺激可发展为心跳骤停呼吸暂停：颈动脉窦牵拉、CO 2排出综合征、中枢抑制通气不足和交换障碍通气不足通气不足麻醉药引起呼吸抑制高位阻滞膈神经阻滞手术体位：胸廓和腹部运动受限胸壁强直：芬太尼 舒芬太尼、瑞芬太尼换气障碍：换气障碍：V/Q比值失常比值失常分流：开胸手术、心内分流肺水肿支气管痉挛肺不张体外循环后：低心排、低CO2肺不张维持正常呼吸功能的办法维
3、持呼吸道通畅维持呼吸道通畅氧疗氧疗手法通气管理手法通气管理机械通气管理机械通气管理人工肺人工肺维持气道通畅徒手法置入导气管：口/鼻咽通气道气管插管和气管切开喉罩（LMA）清除呼吸道内异物口/鼻咽通气道LMA气管切开气管插管氧疗提升血氧含量，有利于组织摄取纠正V/Q比：低通气肺泡气体交换改善婴幼儿氧储备小，残气量大，麻醉后易发生低氧血症氧中毒：麻醉期间时间不长，高浓度氧很少引起氧中毒鼻导管给氧：简便，适用于PaO2中度下降FiO2=20+4氧流量开式面罩（Venturi面罩）：对鼻粘膜无刺激、舒适，鼻孔和口腔均可吸入，优于鼻导管氧气帐：可加湿、可调温度手法通气管理扶助呼吸：顺着患者呼吸的趋势加压
4、给氧，适用于存在自主呼吸，但通气不足者控制呼吸：自主呼吸消失者IPPV：长时间通气需注意肺萎陷PEEP：ARDS患者需注意麻醉深度、静脉回流、呼吸道分泌物清除、自主呼吸引起呼吸对抗机械通气管理IPPVPEEPCPAP周大春教授会详细介绍周大春教授会详细介绍人工肺人工肺：体外循环膜式氧合器（ECMO）氧合免除机械通气高压力、高浓度氧所致肺损伤静脉-动脉：还可扶助循环；易引起气体栓塞；肺血减少，不利于肺恢复静脉-静脉：应用较多。插管容易；侵袭性小；氧合血可达全身静脉-静脉+低压、低浓度氧肺通气静脉静脉-动脉模式动脉模式（Veno-arterial ECMO）静脉静脉-静脉模式静脉模式（veno-v
5、enous ECMO）呼吸道压力升高呼吸道压力升高的快速诊断的快速诊断呼吸系统动态顺应性呼吸系统动态顺应性(Effective CRSdyn)V/P动态监测和记录动态监测和记录呼吸道压力呼吸道压力/潮气量潮气量呼吸系统的顺应性下降呼吸系统的顺应性下降和和/或呼吸道阻力增加或呼吸道阻力增加 容量控制通气容量控制通气 14-20cmH2O 压力控制通气压力控制通气 500-350ml快速正确诊断是正确处理的前提快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？怎么才能快速准确诊断？电话不通了电话不通了!呼吸道压力增高快速诊断三部曲呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开，、将螺纹管和
6、气管插管断开，用简易呼吸器通气，感觉气道压力用简易呼吸器通气，感觉气道压力2、用吸痰管探查气管插管的通畅性、用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸部的体检：、胸部的体检：“望、触、叩、听望、触、叩、听”病例一病例一气道压由气道压由14升高到升高到25cmH2O病例一病例一气道压由气道压由14升高到升高到25cmH2O 麻醉机吸气活瓣失灵！麻醉机吸气活瓣失灵！病例二病例二气道压由气道压由14升高到升高到20cmH2O病例二病例二气道压由气道压由14升高到升高到20cmH2O 气管插管内痰栓！气管插管内痰栓！病例三病例三气道压由气道压由14升高到升高到30cmH2O病例三病例三气道压由气道压由14升高
7、到升高到30cmH2O 支气管痉挛！支气管痉挛！病例四病例四气道压由气道压由14升高到升高到45cmH2O病例四病例四气道压由气道压由14升高到升高到45cmH2O 右侧张力性气胸！右侧张力性气胸！我们常麻醉我们常麻醉“命悬一线命悬一线”的危重病的危重病人人需要保持自主呼吸的麻醉需要保持自主呼吸的麻醉（不能用肌松药，不能正压通气）（不能用肌松药，不能正压通气）自主呼吸时的吸气自主呼吸时的吸气人工呼吸时的吸气人工呼吸时的吸气1 1、胸内为负压胸内为负压胸内为正压胸内为正压2 2、呼吸道内为负压呼吸道内为负压呼吸道内为正压呼吸道内为正压3 3、心血管腔内压力减小心血管腔内压力减小心血管腔内压力增大心血管腔内压力增大需要保持自主呼吸的气管插管需要保持自主呼吸的气管插管（不能用肌松药）（不能用肌松药）1 1、病变累及呼吸道、病变累及呼吸道,休息时有呼吸困难休息时有呼吸困难2 2、食管气管瘘、食管气管瘘3 3、支气管断裂、支气管断裂 自主呼吸时瘘自主呼吸时瘘(裂裂)口内为负压口内为负压,外为正压或外为正压或0 0 肺泡为更大的负压肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气可保证肺泡通气4 4、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤5 5、严重的膈疝、严重的膈疝 正压通气时压迫大大超过自主呼吸正压通气时压迫大大超过自主呼吸
