1、扩张型心肌病患者的护理 心内3区 肖娜 2016.06【概念概念】v扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大,室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常,病死率较高。年死亡率达25%-45%。猝死发生率在30%。v【流行病学流行病学】v在我国发病率为1310万8410万。v近十余年来,扩心病发病率呈增长趋势,年发病率为5/103-10/103,男性多于女性(2.5:1),平均发病年龄约40岁。【病因及病理病因及病理】v病因尚不清楚。v除特发性、家族遗传性外,近年来认为持续病毒感染是其重要原因,持续病毒感染对心
2、肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。(持续病毒感染和自身免疫反应)【病因及病理病因及病理】v本病的病理改变以心腔扩张为主,肉眼可见心室扩张,室壁多变薄,纤维瘢痕形成,且常伴有附壁血栓(多在心间部)。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性,特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。v心脏扩大为普遍性,左右心室腔的增大,左室为甚,心脏苍白色可伴有钙化、心内膜增厚及纤维化。【特征特征】v扩张型心肌病(DCM)主要特征:一侧或双侧心脏扩大,心脏收缩功能减退,可产生心力衰竭,常伴有心律失常,病死率极高【临床表现临床表现】v起病缓慢,
3、早期多无明显症状,逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征,常合并各种心律失常如:期前收缩、心房颤动、传导阻滞,晚期病人常发生室速甚至室颤,可导致猝死。【临床表现临床表现】v部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75的病人可听到第三或第四心音。【临床表现临床表现】v本病起病缓慢,可在任何年龄发病,但以30-50岁多见v扩心病病程分为三个阶段:v无症状期:体检可以正常,X线检查心脏可发现轻度增大,心电图有非特异性改变,超声心电图测量左心室末期内径为5-5.6CM【临床表现临床表现】v有症状期
4、:主要有极轻度疲劳,乏力气促,心悸等症状,舒张早期奔马律,超声心电图测量右室舒张末期内径为6.5-57.5CM,射血分数在2%-4%之间。【临床表现临床表现】v病情晚期:肝脏肿大,水肿腹水等充血性心衰的表现,其病程长短不一,有的可相对稳定,反复心衰达数年至十余年,有的心衰进行性加重,短期内死亡,多数病人合并有各种心律失常,部分病人发生栓塞(18%)或猝死(3%),主要体征为心脏扩大、奔马律、肺循环和体循环淤血【评估要点评估要点】v1一般情况:询问家族史、以往病史、生活方式;了解病人对疾病的认识。v 2专科情况v有无心功能不全症状、体征,有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现,如心绞痛、眩晕
5、、晕厥等。v有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。【评估要点评估要点】v 3实验室检查及其他v(1)胸部X线检查:心影明显增大,肺常瘀血。v(2)心电图:心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。v(3)超声心动图:心脏四腔均增大,以左室增大为著,室间隔、左室后壁运动减弱,提示心肌收缩力下降;腹壁血栓多发生在左室心尖部v 4其他心导管检查和心导管造影,心内膜心肌活检、核素显影等。【处理要点处理要点】v尚无特殊的防治方法v本病主要是对症治疗,目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。v一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药
6、物,但本病较易发生洋地黄中毒,故洋地黄应慎用。【处理要点处理要点】v常用扩张血管药物(ACEI)抑制剂常期服用v近年来选用受体阻滞剂小剂量依次视症状体征调整剂量,不但能控制心衰而且能延长存活时间v必须及时有效地控制心律失常v晚期条件允许可行心脏移植术。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】v1气体交换受损:与心力衰竭有关。v 2活动无耐力:与心力衰竭、心律失常有关。v 3体液过多:与心力衰竭引起水钠潴留有关。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】v4焦虑:与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关v 5潜在并发症:心律失常、栓塞、猝死【护理措施护理措施】v(1)休息与活动:心肌病病人限制体力活动甚为
7、重要,可使心率减慢,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息,以减轻心脏负荷,从而改善心功能,注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量,促使扩大的心脏得到恢复。v 【护理措施护理措施】v(2)饮食:给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食,以促进心肌代谢,增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱,以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食,限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食,每日摄盐量23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品,同时耐心向病人解释饮食的重要性,以取得病人配合。【护理措施护理措施】v(3)保持大便通畅:多食新鲜蔬菜和水果、少
8、量多餐及增加粗纤维食物,必要时给予缓泻剂,嘱病人勿用力排便,以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。v(4)吸氧:给予氧气吸人,一般低流量吸氧,2L/min。氧气应湿化,以免呼吸道干燥。【护理措施护理措施】v 2病情观察v 密切观察病人的生命体征,必要时进行心电监护。v观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现;及时发现心律失常的先兆,防止发生猝死。【护理措施护理措施】v准确记录出入水量,定期测体重。v心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞,需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状,以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。v本病猝死机会多,应备好抢救用物和药品,以及电复律等急
9、救措施。【护理措施护理措施】v 3用药护理:切记病人做好思想工作,不急于求成,不轻易中断;护士严观药物疗效,症状改善,不良反应等。v(1)遵医嘱用药,以控制心衰为主,同时给予改善心肌代谢药物,观察疗效及副作用,严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差,故尤应警惕发生中毒。近年来治疗心衰采用ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物,对顽固性心衰有独特作用。【护理措施护理措施】v(2)强心剂如洋地黄类药物能增强心肌收缩力,改善病人心悸、气短、水肿等,但由于病变心肌对洋地黄耐药性差,易产生中毒,应注意观察病人有无食欲不振、恶心呕吐、头痛、嗜睡及黄绿视,各种不明原因的心律失常等中毒症状,
10、定期查血地高辛浓度。【护理措施护理措施】v(3)利尿剂可排出机体潴留的过多液体,减轻心脏前、后负荷,改善心功能,但可引起味觉异常、口干、淡漠等;利尿可引起电解质丢失,进而使病人对洋地黄制剂耐受降低,诱发洋地黄中毒,甚至出现严重心律失常,利尿期间应观察有无乏力、四肢痉挛、脱水现象,准确记录24h出入量,及时复查电解质,防治水、电解质失衡。宜清晨或上午服药,以免影响睡眠及受凉感冒。【护理措施护理措施】v(4)血管扩张剂可致体位性低血压,用药前测量血压、心率,用药过程中及时复查,输液速度缓慢,防药物外渗,改变体位时勿过急,起床、活动时手扶床边或栏杆,以免摔伤。B2受体阻滞剂易抑郁,应注意病人的心理状
11、态。【护理措施护理措施】v(5)抗心律失常药物应用时应持续心电监护、血压监测,如血压下降、心动过缓、传导阻滞及Q2T间期延长,应停药,定期复查心电图,注意病人有无头晕、抽搐、定向障碍、乏力、恶心、便秘、口干等副作用。如有立即告医处理。【护理措施护理措施】v 4心理护理:调整情绪,促进身心休息。心肌病病人由于中年男性,病程长,迁延不愈,反复住院,医疗费用大,长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现,影响生活及工作v常使病人忧虑、挫折、抑郁、愤怒、消极甚至绝望,不良情绪使交感神经兴奋,心肌耗氧增加,护理人员应多与病人交谈,耐心解释病情,安慰鼓励病人,消除悲观情绪,加强心理支持,增加治疗信心。【应急措施应
12、急措施】v当出现高度房室传导阻滞时,应立即通知医生,并备好抢救药品、物品,尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征,防止猝死。v注意有无引起猝死的心律失常,注意病人有无胸闷、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状,护理人员应有一定的应急能力,一旦发生室颤立即采取电除颤等急救措施,争分夺秒抢救病人的同时设法通知医生,而不是等医生赶到现场才抢救病人。【应急措施应急措施】v凌晨0:006:00时发生室性期前收缩较频繁,夜班护士应加强巡视,严密监测心律、心率、血压及神志变化,出现恶性期前收缩及时处理,严防猝死发生。【健康指导健康指导】v 1、症状明显者应卧床休息;症状轻者可参加轻体力工作,但要避免劳累。保证充足的休息与睡眠,避免劳累。防寒保暖,预防上呼吸道感染。v 2、合理营养,增强机体抵抗力。给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食,以促进心肌代谢,增强机体抵抗力。心力衰竭时应进低盐饮食。v 【健康指导健康指导】v3、保持大便通畅、防止便秘。v4、日常生活中要保持室内空气流通、阳光充足,防寒保暖,预防上呼吸道感染。v 5、保持情绪稳定,避免精神紧张。