1、临床医学概要临床医学概要第十七章第十七章 急诊医学急诊医学中毒概论中毒概论临床医学概要临床医学概要基本概念基本概念v凡能损害机体的组织与器官、并能在组织与器官凡能损害机体的组织与器官、并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质，称为毒物，而毒物引起的病症则称为中毒。质，称为毒物，而毒物引起的病症则称为中毒。v中毒分为急性中毒和慢性中毒。中毒分为急性中毒和慢性中毒。临床医学概要临床医学概要基本概念基本概念v中毒的严重程度与后果往往取决于作用毒物的剂中毒的
2、严重程度与后果往往取决于作用毒物的剂量、作用时间及诊治是否准确与及时。量、作用时间及诊治是否准确与及时。v对急性中毒者，务必迅速做出准确判断，及时果对急性中毒者，务必迅速做出准确判断，及时果断地采取有效的治疗措施，以挽救生命、减轻损断地采取有效的治疗措施，以挽救生命、减轻损害程度、避免后遗症。害程度、避免后遗症。临床医学概要临床医学概要基本概念基本概念v对未知毒物中毒不能判定时应送当地毒物分析中对未知毒物中毒不能判定时应送当地毒物分析中心进行毒物分析，毒物种类很多，中毒方式各异，心进行毒物分析，毒物种类很多，中毒方式各异，尽管有的中毒尚无特效解毒药，但救治原则是相尽管有的中毒尚无特效解毒药，但
3、救治原则是相同的。同的。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 （一）清除未吸收的毒物（一）清除未吸收的毒物 1、吸入性中毒、吸入性中毒v应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 2、经皮肤和黏膜吸收中毒、经皮肤和黏膜吸收中毒v除去污染的衣物，清除皮肤、黏膜上的毒物，除去污染的衣物，清除皮肤、黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜；皮肤接触腐蚀性毒清洗被污染的皮肤与黏膜；皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达物者，冲洗时间要求达1530min，并用适
4、当，并用适当的中和液或解毒液冲洗。的中和液或解毒液冲洗。v对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时行局部引流排毒。行局部引流排毒。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 2、经皮肤和黏膜吸收中毒、经皮肤和黏膜吸收中毒v眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5min，并滴入相应的和剂；对固体的腐蚀性毒，并滴入相应的和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。临床医学概要临床
5、医学概要一般处理一般处理 3、经消化道吸收中毒、经消化道吸收中毒v对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。（1）催吐方法：）催吐方法：清醒患者可饮水清醒患者可饮水500600ml，刺激咽弓和咽后壁，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。使之呕吐。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 催吐注意事项：催吐注意事项：v对昏迷状态患者应禁止催吐；对昏迷状态患者应禁止催吐；v中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；v患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、患有食
6、管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等不宜催吐；严重心脏病等不宜催吐；v妊娠期妇女慎用；妊娠期妇女慎用；v当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 （2）洗胃方法）洗胃方法v对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。v对清醒患者应灌注洗胃液对清醒患者应灌注洗胃液200400ml后，用压舌后，用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。出清水而无特殊气
7、味为止。v也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，应多次反复尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，应多次反复冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。临床医学概要临床医学概要洗胃液选择及注意事项洗胃液选择及注意事项洗胃液洗胃液常见毒物常见毒物注意事项注意事项牛奶、蛋清、植物油牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物腐蚀性毒物液体石蜡液体石蜡汽油、煤油、甲醇等汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物河豚、生物碱及其他多种
8、毒物15000高锰酸钾高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等物等对硫磷中毒禁用（氧化成对氧硫2%碳酸氢钠碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫(转化为敌敌畏）及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水生理盐水砷、硝酸银等砷、硝酸银等石灰水上清液石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等阿片类、氰化物、高锰酸钾等临
9、床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 洗胃注意事项洗胃注意事项 应尽早洗胃，超过应尽早洗胃，超过46h毒物大多吸收，但如毒物大多吸收，但如服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃-血血-胃循环，尽管超过胃循环，尽管超过6h，仍有洗胃的指征；，仍有洗胃的指征；中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作过程中如发生；过程中如发生；惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对症治疗；惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对症治疗；每次灌入洗胃液为每次灌入洗胃液为200400ml，最多不超过，最多不超过500ml，过多则易将毒物驱入肠中；，过
10、多则易将毒物驱入肠中；临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 洗胃注意事项洗胃注意事项 强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，因可能引起食管及胃穿孔；及胃穿孔；洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔；洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔；挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 （二）加速毒物排泄，减少吸收（二）加速毒物排泄，减少吸收v多数毒
11、物经小肠及大肠吸收后引起肠道刺激症多数毒物经小肠及大肠吸收后引起肠道刺激症状，因此欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗状，因此欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及洗肠，使进入肠道的毒物尽可胃外，尚需导泻及洗肠，使进入肠道的毒物尽可能迅速排出，以减少毒物在肠道的吸收。能迅速排出，以减少毒物在肠道的吸收。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 1、导泻、导泻v一般用硫酸钠或硫酸镁一般用硫酸钠或硫酸镁1530g溶解于溶解于200ml水中水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。内服导泻，以硫酸钠较为常用。导泻注意事项：导泻注意事项：v若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法。若毒物引起的严重腹泻，不能
12、用导泻法。v腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。v镇静药与催眠药中毒时，避免使用硫酸镁导泻。镇静药与催眠药中毒时，避免使用硫酸镁导泻。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 2、洗肠、洗肠v洗肠一般用洗肠一般用1微温盐水、微温盐水、1肥皂水或清水，肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，以加速毒物吸收后或将药用炭加于洗肠液中，以加速毒物吸收后排出。排出。3、利尿、利尿v大多数毒物进入机体后由肾脏排泄，因此强化大多数毒物进入机体后由肾脏排泄，因此强化利尿是加速毒物排泄的重要措施之一，通常采利尿是加速毒物排泄的重要措施之一，通常采用的方法为静脉补液后，给予静
13、脉注射呋塞米用的方法为静脉补液后，给予静脉注射呋塞米2040mg，也可选用其他利尿剂。，也可选用其他利尿剂。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 利尿注意事项：利尿注意事项：v由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；紊乱；v肾衰竭者不宜采用强利尿剂；肾衰竭者不宜采用强利尿剂；v考虑心脏负荷等情况。考虑心脏负荷等情况。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 4、血液净化、血液净化v由于毒性强烈或大量毒物突然进入体内，在短由于毒性强烈或大量毒物突然进入体内，在短时
14、间内导致中毒患者心、肾等脏器功能受损，时间内导致中毒患者心、肾等脏器功能受损，血液净化疗法可以迅速清除体内毒物，使重症血液净化疗法可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。中毒患者的预后大为改观。v血液净化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液净化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。血液灌注、血液滤过和血浆置换等。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 （三）中毒后药物的拮抗（三）中毒后药物的拮抗v有些毒物有特效的拮抗剂，因此在进行排毒的有些毒物有特效的拮抗剂，因此在进行排毒的同时，应积极使用特效拮抗剂。同时，应积极使用特效拮抗剂。v拮抗剂可分为三类。拮抗
15、剂可分为三类。临床医学概要临床医学概要一般处理一般处理 拮抗剂类型拮抗剂类型v物理性拮抗剂物理性拮抗剂 药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。v化学性拮抗剂化学性拮抗剂 如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。v生理性拮抗剂生理性拮抗剂 生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理功能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机体生理功能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷中毒、
16、毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。磷中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。临床医学概要临床医学概要特殊解毒剂注意事项特殊解毒剂注意事项 v抓紧时间，使用适时对毒物本身的毒副作用和解抓紧时间，使用适时对毒物本身的毒副作用和解毒剂的局限性必须要有充分的认识，有机磷和氨毒剂的局限性必须要有充分的认识，有机磷和氨基甲酸酯中毒时解毒药应尽快使用，但汞中毒用基甲酸酯中毒时解毒药应尽快使用，但汞中毒用巯基类络合剂的治疗时机要恰当，过分积极反而巯基类络合剂的治疗时机要恰当，过分积极反而可能加强汞的肾毒性。可能加强汞的肾毒性。v注意剂量，适宜地使用解毒剂，既不能用量不足，注意剂量，适宜地使用解毒剂，既不能用量不足，也不能
17、过量造成解毒剂中毒。也不能过量造成解毒剂中毒。v掌握解毒剂的适应证和禁忌证，根据不同情况正掌握解毒剂的适应证和禁忌证，根据不同情况正确使用。确使用。临床医学概要临床医学概要支持与对症治疗支持与对症治疗 v支持与对症治疗的目的在于保护及恢复重要器官支持与对症治疗的目的在于保护及恢复重要器官的功能，维持机体的正常代谢状态，帮助中毒患的功能，维持机体的正常代谢状态，帮助中毒患者恢复。者恢复。临床医学概要临床医学概要支持与对症治疗支持与对症治疗 1、卧床休息、保暖、密切观察生命体征。、卧床休息、保暖、密切观察生命体征。2、输液和鼻饲以维持营养和水、电解质平衡。、输液和鼻饲以维持营养和水、电解质平衡。3、昏迷患者注意保持呼吸道通畅，定时翻身以预、昏迷患者注意保持呼吸道通畅，定时翻身以预防肺炎和压疮。防肺炎和压疮。4、中毒性高热必须物理降温，如无禁忌证可考虑、中毒性高热必须物理降温，如无禁忌证可考虑同时使用氯丙嗪降温。同时使用氯丙嗪降温。5、对中毒性肾衰竭者尽早进行血液透析或腹膜透、对中毒性肾衰竭者尽早进行血液透析或腹膜透析。析。
