1、浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院血液科骨髓移植中心血液科骨髓移植中心施继敏施继敏正常止血机制正常止血机制机体的正常止血功能是由血小板、凝血系统机体的正常止血功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大系统共同、纤溶系统和血管内皮系统这四大系统共同作用而完成的。作用而完成的。（一）血管壁（一）血管壁正常情况下，小血管的管壁的结构包括：正常情况下，小血管的管壁的结构包括：内膜层内膜层 内皮细胞、基底膜内皮细胞、基底膜 中中 层层 平滑肌、弹力纤维、胶原平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层外膜层 结缔组织结缔组织内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电内皮细胞层表面
2、光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。全覆盖在带正电荷的基底膜上。血管在正常止血过程中的作用血管在正常止血过程中的作用血管破损血管破损（短，仅（短，仅1530秒）秒）内、外源凝血系统内、外源凝血系统血血 栓栓反射性血管收缩反射性血管收缩基底膜暴露基底膜暴露血流变慢、破裂口缩小血流变慢、破裂口缩小止血止血血管收缩血管收缩血小板粘附血小板粘附血小板聚集、释放血小板聚集、释放5
3、-THTXA2（二）血小板（二）血小板 血小板呈圆盘状，直径约血小板呈圆盘状，直径约2-42-4umum，在电镜下可分为三区：在电镜下可分为三区：1 1）外周区；）外周区；2 2）溶胶）溶胶 凝胶区；凝胶区；3 3）细胞器区；）细胞器区；血小板具有粘附、聚集、释放功能。在血管壁受损时，血小板具有粘附、聚集、释放功能。在血管壁受损时，通过上述功能，在局部形成白色血栓，机械性地填塞血通过上述功能，在局部形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血（一期止血）。管破损处，达到初步止血（一期止血）。血小板在止血过程中的作用血小板在止血过程中的作用血管破损血管破损RBC胶原纤维上胶原纤维上VWF受
4、体暴露受体暴露内、外源凝血内、外源凝血系统激活系统激活血小板粘附血小板粘附ADP凝血酶凝血酶血小板第一聚集相（可逆）血小板第一聚集相（可逆）PF3纤维蛋白纤维蛋白其它细胞其它细胞释放释放血小板第二聚集相（不可逆）血小板第二聚集相（不可逆）白色血栓白色血栓红色血栓红色血栓肾上腺素肾上腺素5TH血管收缩血管收缩止血止血（三）凝血系统（三）凝血系统 凝血因子凝血因子 A、凝血因子均以罗马数字命名，凝血因子凝血因子均以罗马数字命名，凝血因子I-XIII共共12个，个，无无VI。现已证实因子现已证实因子VI并不是一个独立的因子，并不是一个独立的因子，是因子是因子V的激活状态；的激活状态；B、被激活的因子
5、在罗马数字右下方注以被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字；字；C、除除Ca2+（IV）外，均为蛋白质；外，均为蛋白质；D、I、II、V、VII、IX、X在肝内产生，其中在肝内产生，其中II、VII、IX、X的生成依赖的生成依赖VitK。凝血因子凝血因子 国际名称国际名称 常用名称常用名称 国际名称国际名称 常用名称常用名称 I纤维蛋白原纤维蛋白原fibrinogen VIII抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白Antihemophilic globulin II凝血酶原凝血酶原prothrombin IX血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分Chrustmas factor III组织因子组织因子tis
6、sue factor XStuart-Prower因子因子Stuart-prower factor IV钙离子钙离子 XI血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质Thromboplastin antecedent V易变因子易变因子labile factor XII接触因子接触因子Hageman factor VII稳定因子稳定因子 stable factor XIII纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子Fibrin stablizing factor凝血过程凝血过程 凝血过程包括：凝血过程包括：三条途径：外源性凝血途径、内源性凝血途径、共同途径三条途径：外源性凝血途径、内源性凝血途径、共同途径 三个阶段
7、：凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成三个阶段：凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成 为二期止血为二期止血凝血活酶形成凝血活酶形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白原形成纤维蛋白原形成一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验与止血凝血功能相关的实验室 检验项目（一）毛细血管抵抗力试验（一）毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRTcapillary resistance test,CRT）【参考值】参考值】正常人正常人 1010 10个出血点（阳性）个出血点（阳性）【临床意义】【临床意义】1.1.血小板减少；血小板减少；2.2.
8、血小板功能异常；血小板功能异常；3.3.血管病变；血管病变；4.4.其他：如其他：如VWDVWD、抗血小板药物等。抗血小板药物等。（二）出血时间测定（二）出血时间测定（bleeding timebleeding time，BTBT）【参考值】【参考值】DukeDuke法：法：1 13 3minmin，4min4min为异常。为异常。【临床意义】【临床意义】出血时间延长见于：出血时间延长见于：1.1.血小板明显减少（如血小板明显减少（如ITPITP）；）；2.2.血小板功能异常（血小板无力症）；血小板功能异常（血小板无力症）；3 3.VWDVWD、DICDIC时；时；4 4.血管异常（遗传性出血
9、性毛细血管扩张症）；血管异常（遗传性出血性毛细血管扩张症）；5.5.药物影响。药物影响。BT（1）BT（2）（一）血小板计数（一）血小板计数（platelet count，pc）【参考值】（参考值】（100300）109/L【临床意义】临床意义】减少减少 1 1、造血功能障碍、造血功能障碍:AAAA、leukemialeukemia、放射线损伤、放射线损伤、PVPV 2 2、血小板破坏过多：、血小板破坏过多：ITPITP、脾功能亢进脾功能亢进 3 3、血小板消耗亢进：、血小板消耗亢进：DICDIC 增多增多1 1、骨髓增生性疾病、骨髓增生性疾病:CMLCML、ETET2 2、反应性增多：急慢性
10、炎症、急性失血或溶血、脾切除术后反应性增多：急慢性炎症、急性失血或溶血、脾切除术后二、与血小板的有关检查二、与血小板的有关检查（二）血块退缩试验（二）血块退缩试验（clot retraction testclot retraction test，CRTCRT）【参考值】血块退缩时间：于凝固后参考值】血块退缩时间：于凝固后1/21/21 1h h开始退缩，于开始退缩，于2424h h内退缩完全。内退缩完全。【临床意义】【临床意义】血块退缩不良见于：血块退缩不良见于：血小板减少血小板减少 血小板功能异常血小板功能异常 凝血因子异常凝血因子异常（三）血小板相关免疫球蛋白（三）血小板相关免疫球蛋白 （
11、platelet asscoiated mmunoglobulin，PAIg）【参考值】【参考值】PAIgG 078.8ng/107血小板血小板【临床意义】【临床意义】特异性不高，诊断参考和病情观察的指标特异性不高，诊断参考和病情观察的指标 增高：见于增高：见于ITPITP，同种免疫性血小板减少些紫癜、同种免疫性血小板减少些紫癜、免疫系统疾病、免疫系统疾病、EvanEvan综合症等综合症等（一）凝血时间（一）凝血时间（coagulation time,CT）【参参 考考 值】值】412min（试管法）试管法）【临床意义】【临床意义】CT主要反映内源性凝血过程第一期有无异常。主要反映内源性凝血过
12、程第一期有无异常。延长见于：延长见于：1.甲、乙、丙型血友病。甲、乙、丙型血友病。2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。应用肝素、双香豆素等抗凝药物。三、凝血功能检验三、凝血功能检验（二）活化部分凝血活酶时间（二）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT）白陶土部分凝血活酶时间（白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin time，KPTT)【参考值】参考值】3045s。正常对照组延长正常对照组延长10s以上为异常。以上为异常。【临床意义】
13、【临床意义】反应内源性凝血过程有无异常。反应内源性凝血过程有无异常。延长见于：延长见于：（1）先天性凝血因子异常。）先天性凝血因子异常。（2）多种凝血子缺乏（后天性）。）多种凝血子缺乏（后天性）。（3）循环抗凝血素增加。）循环抗凝血素增加。（四）血浆凝血酶原时间（四）血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time，PPT）凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）【参考值】参考值】正常人为正常人为1618s，较正常对照延长较正常对照延长3s以上有意义。以上有意义。【临床意义】【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。是外源性凝血活性的综合性检查。延
14、长见于：延长见于：（1）先天性凝血因子异常（）先天性凝血因子异常（、）（2）后天性凝血因子异常（肝病、）后天性凝血因子异常（肝病、VitK缺乏、缺乏、DIC等）等）临床意义PPT延长严重肝脏损害、阻塞性黄疸维生素K缺乏、纤维蛋白溶解亢进应用华法令、双香豆素等抗凝药物PPT缩短血液高凝状态：DIC早期、脑血栓形成 国际标准化比值（国际标准化比值（international normalization ratiointernational normalization ratio，INRINR）INR INR（患者凝血酶原时间正常人平均凝血酶原时间）患者凝血酶原时间正常人平均凝血酶原时间）临床上，口
15、服抗凝剂治疗时临床上，口服抗凝剂治疗时INRINR为为2 24 4是抗凝浓度的适当范围是抗凝浓度的适当范围 INRINR4.54.5且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度，且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度，需减药或停药需减药或停药血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）测定测定【参考值】参考值】Clauss 法法 2 4g/L【临床意义】【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。是外源性凝血活性的综合性检查。增高：糖尿病、急性心梗、感染、血栓前状态等增高：糖尿病、急性心梗、感染、血栓前状态等 减低：减低：DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化等原发性纤溶、重
16、症肝炎、肝硬化等（一）凝血酶时间（一）凝血酶时间（thrombin time,TTthrombin time,TT）【参考值】正常人为参考值】正常人为16161818s s，较正常对照延长较正常对照延长3 3s s以上有意义。以上有意义。【临床意义】【临床意义】延长见于：延长见于：1.1.血循环中有抗凝物质增加（血循环中有抗凝物质增加（AT-AT-、肝素样物质、肝素样物质、FDPFDP）。）。2.2.纤维蛋白原明显减少或有结构异常。纤维蛋白原明显减少或有结构异常。四、抗凝血功能检查四、抗凝血功能检查（二）抗凝血酶（二）抗凝血酶测定测定【参考值】【参考值】AT-活性：活性：70%130%AT-的
17、抗凝血酶活性（酶学法）：的抗凝血酶活性（酶学法）：80%120%【临床意义】【临床意义】1.减低减低 可导致血栓形成（先天性缺乏、后天性减低）。可导致血栓形成（先天性缺乏、后天性减低）。2.增高增高 可导致出血（先天性、后天性）可导致出血（先天性、后天性）（一）血浆鱼精蛋白副凝试验（一）血浆鱼精蛋白副凝试验3P试验（试验（plasma protamine paracoagulation test，3PT）【参考值】【参考值】正常为阴性反应正常为阴性反应【临床意义】【临床意义】如阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志如阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志（二）（二）FDP（fibrinogen and fib
18、rin degradation products）测定测定【参考值】总【参考值】总FDP：（：（1）血清血清 08mg/L （2）尿液尿液 00.1mg/L【临床意义】临床意义】总总FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。继发性纤溶。FDP增高主要见于容易引起增高主要见于容易引起DIC的基础疾患。的基础疾患。（三）（三）D二聚体（二聚体（D dimer）测定。测定。D二聚体是继发性纤溶的标志。二聚体是继发性纤溶的标志。D二聚体增高是诊断二聚体增高是诊断DIC的辅助条件之一。的辅助条件之一。五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查
19、六、出血性疾病的检查要点六、出血性疾病的检查要点 定义定义出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。出血性疾病的原因：出血性疾病的原因：血管异常；血管异常；血小板异常；血小板异常；凝血或纤溶异常；凝血或纤溶异常；抗凝因子增多。抗凝因子增多。出血性疾病的实验室检查要点出血性疾病的实验室检查要点 过筛检查过筛检查 特殊检查特殊检查 一期止血一期止血障碍：血小板和血管壁异常所致的止血障碍障碍：血小板和血管壁异常所致的止血障碍 毛细血管脆性试
20、验（束壁试验）毛细血管脆性试验（束壁试验）出血时间出血时间(BT)BT)血小板计数血小板计数 血块退缩试验血块退缩试验 血栓与止血的筛选试验血栓与止血的筛选试验二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 凝血时间凝血时间(CT)CT)、凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)PT)、活性部分凝血活酶时间活性部分凝血活酶时间(APTT)/APTT)/（KPTT)KPTT)纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定特殊试验包括特殊试验包括1 1、血管异常：毛细血管镜检，血、血管异常：毛细血管镜检，血vWFvWF等检测等检测2 2、血小板异常：、血小板异常：(1)(1)血小板数量异常：骨髓穿刺血小板数量异常：骨髓穿刺、骨髓病理检查等骨髓病理检查等(2)(2)血小板功能检查：血小板功能检查：血小板粘附功能、血小板聚集功能血小板粘附功能、血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析等血小板膜糖蛋白分析等 3 3、凝血因子、凝血因子血浆浓度测定：包括血浆浓度测定：包括FVIIIFVIII、FIXFIX、FXIFXI、FXIIFXII、FV FV、FVIIFVII、FIIFII、FIBFIB等。等。
