1、JCI病人评估实践病人评估实践-入院护理评估入院护理评估 制定依据：JCI-AOP（患者评估）（患者评估）医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程医院规定的评估流程确定其医疗需求。由多个有资格的人员个有资格的人员在不同时间内完成。每位患者初步评估包含对患者身体、心理、社会、经济因素身体、心理、社会、经济因素的评估，其中还包括身体检查和健康史。初步评估形成初步诊断。根据初步评估确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前前24小时内小时内完成或根据患者身体状况提早完成，并写入临床记录。根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估。根据营养状况、功能需求和其他特殊需
2、求营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接受进一步的评估和治疗。根据疼痛疼痛对所有住院患者和门诊患者进行筛查筛查，并疼痛出现时进行评估。医院对其护理的特殊群体特殊群体进行个性化初步评估。特殊群体包括：儿童、青少年、年老体弱、绝症患者/临终患者、具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者、临产妇女、终止妊娠的妇女、情绪或精神紊乱的患者、疑似有药物或酒精依赖的患者、虐待和疏忽行为的受害者、传染性疾病患者、化疗或放疗患者、免疫系统受到破坏的患者等13类。根据临终患者及其家属临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。初步评估包括确定出院计划出院计划的需求。 住院诊疗管理与持续改进（住
3、院诊疗管理与持续改进（P97）:有病情评估管理制度、操作规范和程序：评估重点范围、人员资质、内容和标准、时限和记录格式。临床护理质量管理与改进（临床护理质量管理与改进（P332-333）：）：实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务（）：依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化因素。对危重患者有风险评估、安全护理制度和措施。有围手术期评估制度。依据：湖南省三级医院评审（2013年） 成立成立AOPAOP制度规范小组，成员由医疗、护理、医技人员组成制度规范小组，成员由医疗、护理、医技人员组成。主要职责：主要职责：依照依照JCIJCI标准及衡量要素，结合卫生部、湖南
4、省卫生厅规范要标准及衡量要素，结合卫生部、湖南省卫生厅规范要求，共同讨论制定评估管理制度、实施标准、相关文书表单。求，共同讨论制定评估管理制度、实施标准、相关文书表单。进行院内培训，指导临床一线医护人员实施。进行院内培训，指导临床一线医护人员实施。收集意见不断改进与完善制度，确保制度可行性。收集意见不断改进与完善制度，确保制度可行性。监控临床执行现状，分析问题，进行改进。监控临床执行现状，分析问题，进行改进。实施：组织架构 明确医护分工及评估内容：门诊患者：护士完成T、P、R、Bp及体重的测量，其他评估由门诊医师完成。住院患者：护理初始评估：患者的身体、心理、社会、疼痛、跌倒风险、营养、功能及
5、经济等。护理再评估：生命体征和重要症状体征进行评估，特殊治疗，特殊检查，特殊用药或手术前后应及时记录。实施：实施：制度制度-门诊、住院患者评估制度门诊、住院患者评估制度 强调团队合作：患者一旦被护理评估筛查确定为特殊人群、压疮、疼痛、跌倒、高营养风险及有功能障碍的病人时，护士应及时报告主管医生。主管医师要认真了解入院护理评估单中的内容，并签名确认。主管医师要在24小时内根据患者的情况决定是否需要邀请营养师、康复医生对患者进行进一步的营养、功能等评估。营养、康复医师收到邀请后48小时内完成评估，同时与主管医生及护士进行沟通，制定相应的治疗计划。实施：实施：制度制度-门诊、住院患者评估制度门诊、住
6、院患者评估制度 产科：基本资料内增加孕期检查情况评估。疼痛、跌倒、营养风险筛查、心理评估中针对产妇特点进行内容的调整。儿科及新生儿：基本资料内增加出生时状况、预防接种史。增加身体评估内容疼痛、营养风险筛查、心理评估中针对儿童及新生儿特点进行内容的调整。实施：实施：评估表单评估表单-入院护理评估入院护理评估单单 表单不能空项，表单不能空项，8小时内完成。小时内完成。过敏食物和药物需用红笔填写食物名称及药名。过敏食物和药物需用红笔填写食物名称及药名。用氧用药（只指静脉用药）情况是指当次就诊时的情况，只用氧用药（只指静脉用药）情况是指当次就诊时的情况，只需写出主要的药名即可。需写出主要的药名即可。特
7、殊情况评估：特殊情况评估：有压疮风险者需填写有压疮风险者需填写防范压疮评估记录单防范压疮评估记录单并张贴高危标并张贴高危标识识。疼痛评估疼痛评估3分，需填写分，需填写疼痛评估与处理记录单疼痛评估与处理记录单。跌倒跌倒/坠床初评分值坠床初评分值25分者在分者在跌倒跌倒/坠床再评估单坠床再评估单上再次上再次评分并进行相应安全措施的勾选，且每班必须在护理记录单评分并进行相应安全措施的勾选，且每班必须在护理记录单上进行预防措施的宣教记录并张贴高危标识。上进行预防措施的宣教记录并张贴高危标识。入院护理评估单中相应的突出异常问题应该在护理计划、护入院护理评估单中相应的突出异常问题应该在护理计划、护理记录单
8、上有连续记录体现。理记录单上有连续记录体现。实施：实施：评估表单评估表单-明确书写规范明确书写规范 适用于所有住院患者、急诊及留观患者（产科婴儿室除外）主要内容：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大小便、活动状态、饮食等，每周记录一次项目：过敏药物、意识、身高、体重特色：记录频次依据医嘱时间要求，没有固定时间点，不重复记录在护理记录单上。如医嘱无要求，每天至少常规记录一次。空白栏位可记录专科观察项目：瞳孔、血氧饱和度等。要求观察记录者必须签名。实施：评估表单实施：评估表单-生命体征记录单生命体征记录单优点：将生命体征监测结果集中记录在一张表单上。减少重复记录。缺点：美观度不如传统三测单。手工表单，记录费时间。体会：体会：实施中的优点和难点实施中的优点和难点优点：全面评估可确定患者的需求。发现患者住院期间的高风险因素。制定个性化的护理计划。促进医护的沟通，团队合作的意识。难点：p 增加护理记录时间p 医生难以及时确认评 估结果p 医护评估结果存在差 异 谢谢，敬请指正！谢谢，敬请指正！
