1、妊娠剧吐临床病例定义病因临床表现辅助检查特殊并发症治疗定义l 妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐，25%无症状。l 症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐。再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%81.0%。l 妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%1.0%
2、发展为妊娠剧吐。是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一。病因l 与HCG水平升高有关 l 与雌激素相关l 精神、社会因素l 与幽门螺旋杆菌有关l 适应进化需求l 心理倾向临床表现l 停经49周l 频繁剧烈呕吐l 体重较妊娠前减轻5%l 失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒l 促甲状腺激素抑制状态临床表现目前对妊娠期恶心、呕吐的评判标准不一，建议使用孕早期恶心、呕吐对生活质量影响的量表评分（PUQE）来评估妊娠恶心呕吐的严重程度，以此为依据进行早期干预和相关治疗。临床表现排除其他疾病：胃肠道感染、胆囊炎、胰腺炎、尿路感染、病毒性肝炎或孕前疾病。典型表现：孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠
3、进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。体征：孕妇体质量下降，下降幅度超过5%，明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。临床表现恶心和呕吐发作的时间很重要几乎所有受影响的女性在怀孕 9 周之前都会出现恶心、呕吐的症状。当患者在妊娠 9 周后第一次出现恶心和呕吐时，应在鉴别诊断时仔细考虑其他情况。辅助检查l 尿液检查：尿酮体检测阳性l 血常规：血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上l 生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高血清胆红素
4、水平升高血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高l 动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至120次/min 持续黄疸或蛋白尿 出现多发性神经炎及神经性体征 有颅内或眼底出血经治疗不好转者 出现Wernicke脑病预后和预防对母体的影响：尽管目前罕有报道恶心呕吐死亡的报道，但有报道显示有可能发生 Wernicke 脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。与妊娠剧吐相关的 Wernicke 脑病（由维生素 B1 缺乏引起）或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾。与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评分显著高于
5、对照组。对胎儿的影响：恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响。轻度或中度呕吐对妊娠结局影响不大。有研究表明，与对照组相比，怀孕恶心和呕吐以及妊娠剧吐的女性流产率较低，这个结果被认为与健康的妊娠胎盘合成有关，而不是呕吐的保护作用。在大型回顾性队列中，没有发现妊娠剧吐与围产期或新生儿死亡率的关系。尽管对怀孕并发妊娠剧吐后的儿童或女性的长期健康知之甚少，但应向患者保证妊娠期恶心、呕吐甚至妊娠剧吐通常预示妊娠结果是良好的。预后和预防l妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异。大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，妊娠中
6、期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关。l大多数妊娠剧吐患者临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。l妊娠剧吐的治疗始于预防，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度。临床病例患者26岁，孕1产0。因“停经14+1周，呕吐1月余，不能进食10天”就诊，门诊以“中妊，妊娠剧吐”于2013于7月22日收入院。入院前3天病人已有错穿鞋、烦躁不安、乱语等精神症状。既往体健，月经规律。入院查体：T36.8，P84次/分，R 21次/分，BP 100/60mmHg。一般情况差，消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科
7、检查：子宫孕3月妊娠大小，余(-)。辅助检查：尿酮体3+，血K+3.22mmol/L，血Na+137mmol/L，血Cl-107mmolL，C02-CP 184mmoI/L。入院后予以营养、支持、纠正酸碱失衡，水电解质紊乱等治疗，并补充Vi t B1 100mg，lM，qd。入院后1h病人出现烦躁不安、谵语、意识不清等表现。查体：眼球震颤，四肢肌张力下降，腱反射+。考虑妊娠剧吐合并VitB1缺乏。病情进行性加重，于7月23日06:30出现昏迷，急转入神经内科治疗。颅脑CT：大致正常。腰穿：脑脊液外观无色、透明，实验室检查正常。考虑病人系妊娠剧吐合并wemicke脑病，急查血丙酮酸浓度：335
8、umo/L。当日23：50病人出现呼吸、心跳骤停，急转Icu抢救治疗。于7月24日09：20抢救无效死亡。临床病例Wernicke脑病系以中枢神经系统为主的VitB1缺乏综合征。目前人们生活水平提高，更加注重了合理营养，临床Wernicke脑病少见，但一旦出现无法解释的神经精神症状、眼球运动障碍或共济运动失调，应考虑本病的可能。Wernicke脑病不经治疗的病死率高达50，经治疗仍有1020死亡率。尽早长期补充大剂量VitB1是本病治疗的关键。临床病例因停经33+6周，恶心、呕吐6个月，于2017年6月1日11 40入院。患者平素月经规律，末次月经2006.10.6，停经50天左右出现恶心、呕
9、吐，呕吐每天约3-4次，呕吐物为胃内容物，逐渐加重至频繁呕吐，不能进食，停经期间无浮肿、头痛、头晕、眼花等症状，曾2次入院以“妊娠剧吐”治疗，好转后出院，出院后症状如前。查体:T36.8，BP110/75mmHg，心肺听诊无异常；营养差，贫血貌，神志清，精神不振；产科检查:宫高24cm，腹围86cm，LSA，胎心142次/分；辅助检查:血常规WBC 9.13109/L、RBC 3.61012/L、Hb 93g/L，彩超示晚孕，单活胎，臀位，血小生化K+、Na+、Cl-、肝功、肾功均正常。入院诊断:(1)孕33+6周；(2)妊娠剧吐；(3)缺铁性贫血(轻)；(4)臀位。入院后给予每天补液3000
10、ml、止吐等对症处理。于第2天，呕吐较频繁，且出现头晕、耳鸣及听力下降，于6月3日1 20突然出现四肢抽搐、呕吐频繁、口唇紫绀，继而神志不清，进入昏睡、呼吸间停状态，查血气分析:pH 7.676、PCO2 59.9mmHg、PO2 79mmHg、HCO-370.1mmol/L，考虑妊娠剧吐致代谢性碱中毒，转内科，1周后，病情渐加重，经抢救无效，死亡。临床病例少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心、呕吐、不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，其病理生理过程首先是剧烈呕吐，导致大量酸性胃液丢失，加之摄食量减少或严重不足，导致代谢性碱中毒；同时大多数患者低血钾，低钾又加重呕吐，形成恶性循环 另外，剧吐的孕妇往往情绪异常紧张，希望得到家人及医生的关注，所以常过度通气导致呼吸性碱中毒的发生；食物摄量不足，糖原消耗后出现脂肪及蛋白质的分解酮体的产生以及乳酸性酸中毒。有研究发现，75.8%的病例属于多重酸碱失衡。感谢您的阅读！为了便于学习和使用，本文档下载后内容可随意修改调整及打印，欢迎下载！
