1、胃胃 癌癌Carcinoma of the Stomach.11 1、概念、概念 起源于胃上皮的恶性肿瘤起源于胃上皮的恶性肿瘤2 2、流行病学、流行病学 a.胃癌是常见的恶性肿瘤胃癌是常见的恶性肿瘤 b.胃癌的发病率地区差别大胃癌的发病率地区差别大 c.胃癌的发病率和年龄性别有关胃癌的发病率和年龄性别有关.2环境因素环境因素饮食因素饮食因素癌前期变化癌前期变化其他因素其他因素幽门螺杆菌幽门螺杆菌.3不同地区胃癌发病率差别极大。不同地区胃癌发病率差别极大。移民的后裔胃癌发病率与当地人相似。移民的后裔胃癌发病率与当地人相似。可能因素：土壤、水源中某些有机物或微可能因素：土壤、水源中某些有机物或微量
2、元素的缺乏或过多等。量元素的缺乏或过多等。.4亚硝胺类等化合物，是动物的强致癌剂。亚硝胺类等化合物，是动物的强致癌剂。发病率与饮水或食物中硝酸盐含量呈正相关。发病率与饮水或食物中硝酸盐含量呈正相关。少食新鲜蔬果、重盐饮食易引起胃癌。少食新鲜蔬果、重盐饮食易引起胃癌。.5高盐饮食高盐饮食胃粘膜细胞胃粘膜细胞 肠上皮化生肠上皮化生亚硝酸盐、亚硝酸盐、亚硝胺积聚亚硝胺积聚胃粘膜细胞突变胃粘膜细胞突变胃癌胃癌.6Hp 感染可使患胃癌的危险性增加感染可使患胃癌的危险性增加48倍。倍。直接证据：直接证据：Hp长期种植可诱发蒙古沙鼠胃腺癌长期种植可诱发蒙古沙鼠胃腺癌 （62周周37%）。）。WHO：确认：确
3、认Hp为为 第一类致癌因子。第一类致癌因子。.7不同意见：广东、广西不同意见：广东、广西Hp感染率高，而胃癌发生感染率高，而胃癌发生率甚低。率甚低。Hp胃粘膜炎症胃粘膜炎症肠上皮化生肠上皮化生异型增生异型增生胃癌胃癌.8癌前状态癌前状态(precancerous conditions)慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃息肉胃息肉 手术后残胃手术后残胃 胃溃疡胃溃疡 恶性贫血恶性贫血癌前病变癌前病变(precancerous lesions)肠上皮化生肠上皮化生 异型增生异型增生.9遗传因素遗传因素 免疫因素免疫因素.10发生部位发生部位胃癌分期胃癌分期大体分型大体分型组织分型组织分型组织发生分型
4、组织发生分型转移途径转移途径.11胃窦部胃窦部胃体小弯胃体小弯 贲门部贲门部.12早期胃癌早期胃癌 胃癌侵犯深度不超过粘膜下层，无论病变广胃癌侵犯深度不超过粘膜下层，无论病变广度如何及有无淋巴结转移。度如何及有无淋巴结转移。微小胃癌微小胃癌(micro-gastric carcinoma)癌灶最大径癌灶最大径55 mm小胃癌小胃癌(small gastric carcinoma)癌灶最大径为癌灶最大径为610 mm原位癌原位癌(carcinoma in situ)完全局限于胃腺体内完全局限于胃腺体内.13中期胃癌中期胃癌 肿瘤侵犯深度达到固有肌层者肿瘤侵犯深度达到固有肌层者晚期胃癌晚期胃癌 肿
5、瘤侵犯深度超过固有肌层者肿瘤侵犯深度超过固有肌层者中晚期胃癌中晚期胃癌.14型：隆起型型：隆起型型：平坦型型：平坦型型：型：凹陷型凹陷型a a 微隆起微隆起 b b 表面平坦表面平坦c c 浅凹陷浅凹陷.15早期胃癌早期胃癌 (型型).16早期胃癌早期胃癌(IIa).17早期胃癌早期胃癌(a+ca+c).18Thickening,Rigidity,Non-structure早期胃癌早期胃癌(cc).19No swelling of fold,No rigidity早期胃癌早期胃癌(cc).20早期胃癌早期胃癌(c+c+).21中晚期胃癌中晚期胃癌-鲍曼鲍曼(Borrmann)分型分型型型:息肉
6、型癌息肉型癌型型:溃疡型癌溃疡型癌型型:溃疡浸润型癌溃疡浸润型癌型型:浸润型癌浸润型癌.22.23腺癌腺癌 癌细胞呈柱状，排列成腺管。癌细胞呈柱状，排列成腺管。粘液细胞癌粘液细胞癌 癌细胞呈圆形，分泌大量粘液。癌细胞呈圆形，分泌大量粘液。低分化癌低分化癌 癌细胞形态不规则，不形成腺管。癌细胞形态不规则，不形成腺管。未分化癌未分化癌 癌细胞圆形，胞浆少，细胞弥散分布癌细胞圆形，胞浆少，细胞弥散分布。.24胃型（弥漫型）胃型（弥漫型）起源于胃起源于胃粘膜固有上皮，粘膜固有上皮，分化较差，常为未分化分化较差，常为未分化癌和粘液细胞癌。癌和粘液细胞癌。肠型胃癌肠型胃癌 起源于化生的肠上皮，分化较好，多
7、为乳头状腺起源于化生的肠上皮，分化较好，多为乳头状腺癌及分化较好的管状腺癌。癌及分化较好的管状腺癌。.25.26.27肿瘤消耗与代谢障碍肿瘤消耗与代谢障碍肿瘤增大肿瘤增大.28u贫血：小细胞低色素性贫血贫血：小细胞低色素性贫血u粪隐血阳性粪隐血阳性u多数胃酸低下多数胃酸低下u癌胚抗原癌胚抗原(CEA)和和CA19-9检测检测.29.30k胃镜检查，结合活检和刷检细胞学检查，是术前胃镜检查，结合活检和刷检细胞学检查，是术前确诊胃癌最可靠的方法。确诊胃癌最可靠的方法。.31 将某些色素（即染料）配制成一定浓度的溶液，通过口服、直视下喷洒或静脉注射后，在进行内镜检查，以提高对癌前病变、癌病灶及Hp感
8、染的诊断准确率。.32 42岁，男性 0 IIa T1 M Well differentiated adenocarcionma.33 主要用于了解胃癌的淋巴主要用于了解胃癌的淋巴结转移、周围脏器转移和腹腔、结转移、周围脏器转移和腹腔、盆腔转移情况。超声内镜检查盆腔转移情况。超声内镜检查可判断胃癌侵犯胃壁的深度，可判断胃癌侵犯胃壁的深度，对鉴别早期胃癌和中晚期胃癌对鉴别早期胃癌和中晚期胃癌的准确性达的准确性达90%90%。.34u主要依赖主要依赖X线钡餐检查、线钡餐检查、胃镜加活检和刷检胃镜加活检和刷检。u对下列情况及早或定期进行检查：对下列情况及早或定期进行检查：近期出现消化不良，或突然出现
9、呕血、黑粪，尤其是 40岁以上男性；胃溃疡经严格内科治疗而症状仍无改善者；对萎缩性胃炎伴肠化及不典型增生、胃息肉、胃切除术后15年以上者，应每年定期随访。.35u胃溃疡胃溃疡u慢性胃炎慢性胃炎u胃良性肿瘤（胃息肉、胃平滑肌瘤等）胃良性肿瘤（胃息肉、胃平滑肌瘤等）u胃其他恶性肿瘤胃其他恶性肿瘤.36u手术治疗：手术治疗：主要根治手段主要根治手段u化学药物治疗化学药物治疗u介入治疗：介入治疗：内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 (EMR)u放射治疗放射治疗u抗抗Hp 治疗治疗u生物免疫治疗、生物免疫治疗、中医中药治疗、对症治疗中医中药治疗、对症治疗.37u单一药物治疗单一药物治疗：5-FUu联合化疗
10、联合化疗：大多以大多以5-FU为基础组成为基础组成cMF：MMC+5-FUcFAM：5-FU+ADM+MMCcELF：VP-16+LV+5-FUcELFP：ELF+CDDPcEAP：VP-16+ADM+CDDP.38 内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术(EMR)适应症：（日本内镜协会）适应症：（日本内镜协会）4 小于小于 2 2 cm的隆起型粘膜内癌的隆起型粘膜内癌4 表面无溃疡的小于表面无溃疡的小于1 cm的凹陷型早期胃癌的凹陷型早期胃癌.39.40u完全切除：完全切除：癌灶边缘与切除断端的最短距离癌灶边缘与切除断端的最短距离2 mmu不完全切除：不完全切除：癌灶边缘与切除断端的最短距离癌灶边
11、缘与切除断端的最短距离 2 mmu残留切除：残留切除：切除断端仍有癌细胞切除断端仍有癌细胞 EMR疗效疗效 完全切除率：与部位有关完全切除率：与部位有关 胃大弯胃大弯81.8%，前壁，前壁65%，小弯，小弯54.4%，后壁，后壁31.6%。胃窦胃窦66.7%，胃体，胃体52.6%，胃角，胃角40%。.41uEMR优点：优点：并发症少、费用低、生活质量高。并发症少、费用低、生活质量高。u并发症：并发症：出血率出血率2.4%11.6%，穿孔率，穿孔率02.4%.42u内镜下注射无水酒精、抗癌药物或免疫内镜下注射无水酒精、抗癌药物或免疫增强剂增强剂u高频电切、激光、微波、冷冻等高频电切、激光、微波、
12、冷冻等u胃左动脉插管灌注抗癌药物胃左动脉插管灌注抗癌药物.43.44u影响胃癌预后的因素影响胃癌预后的因素 年龄、癌肿部位、组织类型、年龄、癌肿部位、组织类型、侵犯胃壁的深侵犯胃壁的深度度、转移情况转移情况、宿主反应及、宿主反应及手术方式手术方式等。等。u青年人胃癌青年人胃癌：3030岁岁.45u一级预防：鉴别、消除病因一级预防：鉴别、消除病因u二级预防：早期发现，早期诊断，早期治疗二级预防：早期发现，早期诊断，早期治疗u三级预防：提高治疗率、生存率和生活质量三级预防：提高治疗率、生存率和生活质量u根除根除Hp感染？感染？.46ZIncidence:Varies markedly in dif
13、ferent areas of the world.High incidence in China.ZEtiology:uEnvironmental factorsuDietary influenceuHp infectionuimmunologic deficiencies.47uPrecancerous Conditionschronic atrophic gastritis,adenomatous polyps,subtotal gastrectomygastric ulcerpernicious anemiauPrecancerous Lesions:dysplasia,intesti
14、nal metaplasia.48uEarly Gastric Cancer:mucosa and submucosauMiddle and Advanced Gastric Cancer.49lEarly gastric carcinoma:asymptomaticlSymptoms:uAnorexia,weakness,fatigusuweight loss,early satietyubloating,dysphagia(吞咽困难）uepigastric distress or painuvomiting.50uweight loss,anemiauhepatomegaly,spleno
15、megalyujanudice,ascitesuepigastric massuVirchows node.51uBarium radiographic examinationuEndoscopy with biopsy and cytologyuultrasonography,CT Endoscopic ultrasonography,.52uSurgery:primary therapyuChemotherapy:5-FU,ELF and EAPuEndoscopic mucoresectionuRadiation therapyubio-immunological therapyuTra
16、ditional Chinese MedicineuSupportive treatmentuAnti-angiogenesis therapy.53XThe prognosis of the disease depends on the patients age,cancer site,depth of invasion,metastasis,and treatment.XPrimary preventionXSecondary prevention.54.551995年全世界最多发的癌症1995年全世界最多发的癌症（包括男女）（包括男女）0200400600800胃癌肺癌乳腺癌结/直肠癌宫颈癌口咽癌食管癌发病率（1/100万）.560102030日本中国澳大利亚美国新西兰部分国家胃癌发病率比较（1/10万）部分国家胃癌发病率比较（1/10万）.57.5801020304050青海宁夏甘肃江苏浙江上海福建北京贵州广东广西中国部分省市胃癌发病率（中国部分省市胃癌发病率（1/101/10万）万）.591998年浙江省各年龄组胃癌发病率1998年浙江省各年龄组胃癌发病率(1/100万)(1/100万)010020030040050060015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-男男女女.60
