1、患者病情观察要点患者病情观察要点武威市人民医院护士的职责w 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知中明确指出：护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理服务示范工程”活动方案的通知w（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务。w 4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。w 5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括
2、为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。w 6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。w 7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。护士的职责 分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。卫生部综合医院分级护理指导原则 w 医护人员根据患者病情和生
3、活自理能力，确定并实施不同级别的护理。病情观察的方法 w 直接观察法 w 间接观察法 直接观察法w 在护理工作中病情观察常用的方法有：视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅觉；间接观察法 w 通过与医生，家属亲友的交流、床边和书面交班报告。阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。w 借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪等。病情观察的内容w 一般情况的观察一般情况的观察w 专科情况观察专科情况观察w 辅助治疗的观察辅助治疗的观察w 其他方面的观察其他方面的观察一般情况的观察一般情况的观察w 生命体征的观察 w 意识的观察 w 瞳孔的观察 w 心理状态的观察 w 特殊检查或药物治疗的
4、观察一般情况的观察w 发育和营养 w 表情与面容 w 姿势与体位 w 皮肤与粘膜 w 呕吐物与排泄物 w 睡眠 生命体征的观察w 体温w 脉搏w 呼吸w 血压意识的观察w 嗜 睡 w 意识模糊 w 昏 睡w 昏 迷 意识状态的观察w 护理人员对意识状态的观察，可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍程度。w 临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对患者的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。格拉斯哥昏迷评分量格拉斯哥昏迷评分量表表 w 睁眼反应：w 自
5、发性的睁眼反应 4w 声音刺激有睁眼反应 3w 疼痛刺激有睁眼反应 2w 任何刺激均无睁眼反应 1 格拉斯哥昏迷评分量格拉斯哥昏迷评分量表表w 语言反应 w 对人物、时间、地点定向问题清楚 5w 对话混不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4w 言语不流利，但可分辨字意 3w 言语模糊不清，对字意难以分辨 2w 任何刺激均无语言反应 1格拉斯哥昏迷评分量格拉斯哥昏迷评分量表表w 运动反应w 可按指令动作 6w 能确定疼痛部位 5w 对疼痛刺激有肢体退宿反应 4w 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3w 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2w 疼痛刺激时无反应 1GCS量表对意识障碍程度
6、评价w 总分范围为315分 w 5分表示正常w 总分低于7分者为浅昏迷w 低于3分者为深昏迷 瞳孔的观察w 瞳孔的形状、大小和对称性 w 对光反射 心理状态的观察w 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。特殊检查或药物治疗特殊检查或药物治疗的观察的观察w 特殊检查和治疗后的观察：在临床实际特殊检查和治疗后的观察：在临床实际中，会对未明确诊断的患者，进行一些中，会对未明确诊断的患者，进行一些常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影、常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胆囊造影，胃镜、腹
7、腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会产胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点掌握检生不同程度的创伤，护士应重点掌握检查前后的注意事项，密切观察生命体征、查前后的注意事项，密切观察生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症地发生。倾听患者的主诉，防止并发症地发生。如冠状动脉造影后应根据采用的方法对如冠状动脉造影后应根据采用的方法对患者的局部止血情况进行观察。由于患患者的局部止血情况进行观察。由于患者疾病治疗的需要，患者可能应用引流者疾病治疗的需要，患者可能应用引流管，因此在引流期间应注意观察引流液管，因此在引流期间应注意观察引流液的性质、颜色、量等；观察引流管是否的
8、性质、颜色、量等；观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象；引流袋（瓶）的位置等。象；引流袋（瓶）的位置等。特殊检查或药物治疗特殊检查或药物治疗的观察的观察w 特殊药物治疗患者的观察：药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应注意血压的变化情况；应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性还应注意用药的间隔等；某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应，又要注意局部反应。专科情况观察专科情况观察w 麻醉病人的观察w 术后病人的观察w 引流管的观察w 症状和体征的观察（阳性
9、体征）w 并发症、继发症w 辅助治疗的观察（辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、透析）w 其他方面的观察其他方面的观察w 患者的自理能力 w 风险评估患者的自理能力w 了解患者的自理能力可以有助于护士对患者进行有针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。自主能力可以通过量表的测定来确定患者的自理能力，如用日常生活活动能力量表可评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。用总的生活能力状态评定患者的病残程度。特级护理w 1.病情依据w 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：w(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；w(2)重症监护患者；w(3)各种复杂或者大手术后的患者
10、；w(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；w(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；w(6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；w(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。w 2.护理要求w(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；w(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；w(3)根据医嘱，准确测量出入量；w(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；w(5)保持患者的舒适和功能体位；w(6)实施床旁交接班。一级护理w 1.病情依据w 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：w(1)
11、病情趋向稳定的重症患者；w(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；w(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；w(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。w 2.护理要求w(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；w(2)根据患者病情，测量生命体征；w(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；w(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；w(5)提供护理相关的健康指导。二级护理w 1.病情依据w 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:w(1)病情稳定，仍需卧床的患者；w(2)生活部分自理的患者。w 2.护理要求w(1)每
12、2小时巡视患者，观察患者病情变化；w(2)根据患者病情，测量生命体征；w(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；w(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；w(5)提供护理相关的健康指导。三级护理w 1.病情依据w 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：w (1)生活完全自理且病情稳定的患者；w(2)生活完全自理且处于康复期的患者。w 2.护理要求w(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；w(2)根据患者病情，测量生命体征；w(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；w(4)提供护理相关的健康指导。自理能力与基础护理服务w 根据自理能力与病情提供基础护理服务项目：w 晨间护理 w
13、晚间护理 w 对非禁食患者协助进食/水 w 卧位护理（协助患者翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理、协助床上移动）w 排泄护理 w 床上温水擦浴 w 其他护理（协助更衣、床上洗头、指/趾甲护理）w 患者安全管理 风险评估w 压疮w 跌倒压疮的危险性评估方法 w 常用的评估法：Braden评分法 Norton评分法 Braden评分法w 是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，其分值越少，发生压疮的危险性越高。评分12分，属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。Norton评分法 w也是公认的预测压疮发生的有效的评分方法（表5-4）,特别适用于评估老年患者，其分值越少，发生压疮的
14、危险性越高。评分14分，提示易发生压疮。跌倒的风险性评估w 存在跌倒高危因素如意识不清、躁动、肢体活动受限等；w 特殊用药者；w 近期又跌倒史、晕厥、低血压等；w 地面潮湿或积水；w 患者鞋底因素等等。风险评估的目的w 采取积极措施预防危险发生w 逐级报告督查落实预防措施w 告知家属共同参与w 免责？病情观察的特点w 连续性w 系统性w 整体性w 可变性w 反应性观察病情的特点w病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动；w护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程；如何准确观察病情w 病情观察是一项系统工程，从症状
15、到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。观察病情的目的w 通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。w 通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。如何准确观察病情w 护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。w 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。如何准确观察病情护士必须具备：w广博的医学知识；w严谨的工作作风；w一丝不苟、高度的责任心；w训练有素的观察能力；w敬畏生命之心，关爱病人之情。如何准确观察病情w 护士应该做到“五勤”w 勤巡视w 勤视察w 勤询问w 勤思考w 勤记录如何准确观察病情管理者应该做到：w 规范培训(基础培训、专科培训)w 确立标准w 制定指引w 督查行为w 促进提高与大家共勉与大家共勉 熟记职责，丰富自我；认真履责，快乐工作！
