1、 槍傷槍傷 GSW 新光醫院急診醫學科 楊毓錚 醫師 2005/09/13病史nName:馬XXn37 y/o malenChart No.:09000303nDate and Time:93-12-29 01:00PMnTriage:1n119救護車送入nAVPU,38.8/96/24,112/68 mmHg主訴n被不明人士開槍射擊，聽到一聲槍響n左手疼痛，腹部疼痛n左腳麻，無力理學檢查nGCS:E4V5M6 n血壓:112/68 mmHgn呼吸:24/minn心跳:96/minn左手肘有兩處圓形傷口n左肋骨下緣有一處圓形傷口n沒有其他明顯外傷問題討論n如何做初步處理(primary sur
2、vey)?nAnBnCnDnEHypovolemic ShocknClass I hemorrhage(loss of 0-15%)nminimal tachycardianUsually,no changes in BP,pulse pressure,or respiratory rate occur.ncapillary refill 3 seconds corresponds to a volume loss of approximately 10%.nClass II hemorrhage(loss of 15-30%)ntachycardia(rate 100 beats per m
3、inute),tachypnea,decrease in pulse pressure,cool clammy skin,delayed capillary refill,and slight anxiety.nThe decrease in pulse pressure is a result of increased catecholamine levels,which causes an increase in peripheral vascular resistance and a subsequent increase in the diastolic BP.Hypovolemic
4、ShocknClass III hemorrhage(loss of 30-40%)nmarked tachypnea and tachycardia,decreased systolic BP,oliguria,and significant changes in mental status,such as confusion or agitation.n30-40%is the smallest amount causes a decrease in systolic BP.nrequire blood transfusions,but the decision to administer
5、 blood should be based on the initial response to fluids.nClass IV hemorrhage(loss of 40%)nmarked tachycardia,decreased systolic BP,narrowed pulse pressure(or immeasurable diastolic pressure),markedly decreased(or no)urinary output,depressed mental status(or loss of consciousness),and cold and pale
6、skin.nThis amount of hemorrhage is immediately life threatening.問題討論n如何做次級處理(secondary survey)?nHead to toenFinger/tube to hole:NG,Foley問題討論n子彈入口和出口要如何區別?n?個傷口n?個入口n?個出口射入口與射出口 :人體 n基本上其射出口較射入口大 n射入口形狀規則，射出口較不規則 n近距離射擊時，射入口周圍有火藥煙漬，射出口無 n射入口有擦傷環射出口無。問題討論n要做哪些檢查?可能有哪些傷害?nX光:血胸，氣胸n超音波:FASTnCT:胸腔，腹腔，後腹腔
7、nIVP問題討論n如何做進一步治療?n穩定生命徵象(Keep ABCDE)n手術:GS,GU,Ortho,NSn抗生素腹部槍傷n槍傷最常傷及小腸（50%）、大腸（40%）、肝臟（30%）及腹部血管構造（25%）。處置n生命徵象無法維持穩定:手術n生命徵象維持穩定:選擇性處置n局部傷口探查n檢查:CT,DPL脊髓槍傷Clinical Orthopaedics&Related Research.1(408):115-119,March 2003.n1/3病患脊椎內存有子彈碎片n70%神經損傷，高於創傷部位一節脊椎n1/2病患為完全，永久性傷害nC-spine 20%,T-spine 50%,L-s
8、pine 30%n背面槍傷:正面槍傷=2:1n傷害機轉n直接傷害n衝擊波(shock wave)n短暫氣穴作用(temporary cavitation)脊髓槍傷n神經學檢查n運動功能n感覺功能n反射功能n肛門張力脊髓槍傷n實驗室檢查nX 光:AP&Lat.nCT:three-dimensional CTnMRI:急性期幫助不大脊髓槍傷n治療nmaintaining spinal stability.nPreventing complications nHigh-dose methylprednisolonen2-week course of broad-spectrum parenteral
9、 antibiotics is indicatednAdequate pain controlnaggressive rehabilitation彈道學彈道學 n彈頭在體內的路徑並不是在鑽過的地方留下一個像彈頭大小的洞。當彈頭在人體內運動時，會給予周遭細胞組織動能，動能沿著彈頭路徑向各個方向傳遞，所以造成一個比彈頭還大的孔 槍傷的種類槍傷的種類 n穿透穿透:穿透指彈頭進入體內沒有穿出。穿透指彈頭進入體內沒有穿出。n貫穿貫穿:完全通過目標。完全通過目標。n依標的物與槍口的距離分為四類依標的物與槍口的距離分為四類:接觸性、接觸性、極近距離、近距離、遠距離。極近距離、近距離、遠距離。槍傷的種類槍傷的
10、種類 :接觸性槍傷接觸性槍傷 n武器發射時，槍口緊對著身體表面。此種槍武器發射時，槍口緊對著身體表面。此種槍傷又分緊貼、鬆貼、有角度的、不完全接觸。傷又分緊貼、鬆貼、有角度的、不完全接觸。n所有的接觸性槍傷，煙漬、火藥、蒸發彈頭所有的接觸性槍傷，煙漬、火藥、蒸發彈頭的金屬、底火藥和彈殼的碳化物，均可在傷的金屬、底火藥和彈殼的碳化物，均可在傷口上發現。口上發現。槍傷的種類槍傷的種類 :極近距離槍傷極近距離槍傷 n槍口並沒和皮膚接觸，而是離一段距離，但槍口並沒和皮膚接觸，而是離一段距離，但這距離很短，所以從槍口噴出的火藥粒仍無這距離很短，所以從槍口噴出的火藥粒仍無法散開，滲入皮膚內造成火藥斑紋法散
11、開，滲入皮膚內造成火藥斑紋 n射入口的周圍有一寬廣的火藥煙漬所產生的射入口的周圍有一寬廣的火藥煙漬所產生的燒焦區域，這些煙漬滲入皮膚內所以無法完燒焦區域，這些煙漬滲入皮膚內所以無法完全抹除。全抹除。槍傷的種類槍傷的種類 :近距離槍傷近距離槍傷 n槍口在發射時，離開身體適當距離，此距槍口在發射時，離開身體適當距離，此距離恰可使爆射出的火藥粒在皮膚上產生火藥離恰可使爆射出的火藥粒在皮膚上產生火藥斑紋斑紋 n斑紋是由數個紅棕色或是橙紅色的小斑點所斑紋是由數個紅棕色或是橙紅色的小斑點所構成的傷痕，這些傷痕在彈孔的周圍，其分構成的傷痕，這些傷痕在彈孔的周圍，其分布可能為對稱，可能不均勻，完全取決於槍布可
12、能為對稱，可能不均勻，完全取決於槍口發射時雨目標所形成的角度、目標物的特口發射時雨目標所形成的角度、目標物的特性（平坦或有角度），和阻擋火藥粒射入皮性（平坦或有角度），和阻擋火藥粒射入皮膚的頭髮或衣物。膚的頭髮或衣物。槍傷的種類槍傷的種類 :遠距離槍傷遠距離槍傷 n唯一能留於皮膚的記號，是彈頭的穿透皮膚唯一能留於皮膚的記號，是彈頭的穿透皮膚 n所有射入口不論何距離，周圍都會散布一圈所有射入口不論何距離，周圍都會散布一圈灰色環，這種擦傷環寬度依槍枝的口徑、彈灰色環，這種擦傷環寬度依槍枝的口徑、彈頭入射角、射入組織的構造而定，其形狀依頭入射角、射入組織的構造而定，其形狀依角度，可能同心圓或偏心圓。
13、角度，可能同心圓或偏心圓。射入口與射出口射入口與射出口 :人體人體 n基本上其射出口較射入口大基本上其射出口較射入口大 n射入口形狀規則，射出口較不規則射入口形狀規則，射出口較不規則 n近距離射擊時，射入口周圍有火藥煙漬，射近距離射擊時，射入口周圍有火藥煙漬，射出口無出口無 n射入口有擦傷環射出口無。射入口有擦傷環射出口無。槍枝特性槍枝特性 n手槍手槍:最常見的武器，是一種低速、低能量最常見的武器，是一種低速、低能量的武器，槍口初速一般低於的武器，槍口初速一般低於1400ft/secn步槍步槍:槍口速為槍口速為24004000ft/sec,造成結構造成結構的破壞的破壞 n散彈槍散彈槍:短距離範圍內，散彈槍是所有小型短距離範圍內，散彈槍是所有小型武器中最可怕，最具破壞性的武器武器中最可怕，最具破壞性的武器
