1、第九章 呼吸系统疾病The diseases of respiratory system正常肺组织结构小支气管：1mm终末细支气管：无软骨和黏膜下腺体呼吸细支气管：管壁上有肺泡呼吸单位：呼吸性细支气管、肺泡管 、肺泡囊、肺泡中央气道：气管、主支气管、叶支气 管、小支气管、终末细支 气管外周气道：呼吸单位正常肺组织结构 型肺泡上皮 型肺泡上皮 肺泡壁毛细血管 肺泡孔 慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎(掌握)肺气肿(掌握)支气管哮喘(了解)支气管扩张症(熟悉)慢性肺源性心脏病(掌握)肺炎 细菌性肺炎(掌握)病毒性肺炎(熟悉)支原体性肺炎(熟悉)卡氏肺孢菌性肺炎(了解)肺间质疾病 肺尘埃沉着症(掌握)
2、肺结节病(了解)特发性肺纤维化(了解)呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征(了解)呼吸系统常见肿瘤 鼻咽癌(了解)喉癌(了解)肺癌(掌握)呼吸系统疾病第一节 慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease COPD慢性阻塞性肺疾病概念l 一组以慢性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特点的疾病总称l 主要包括：慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张等疾病l 概念：气管、支气管粘膜及其周围组织 的慢性非特异性炎症l 临床表现：咳、喘、痰、炎，每年持续三个月，连续二年以上一、慢性支气管炎（Chronic bronchitis）l 感染：病毒细菌发
3、生发展重要因素l 吸烟：损伤上皮、削弱MC吞噬能力，利于感染l 大气污染和气候变化：纤毛清除能力下降、腺体黏液分泌增加利于入侵l 其它：过敏、神经内分泌紊乱、VA、VC缺乏（一）病因及发病机制 粘膜上皮的损伤与修复：上皮变性坏死 再生鳞化，纤毛损伤 粘液腺增生肥大，浆液腺粘液化生：粘痰多的病 变基础 支气管壁慢性炎症：结构破坏纵深发展 细支气管炎、细支气管周围炎阻塞性 肺气肿（二）病理变化慢性支气管炎 气管腔内炎性 渗出 上皮脱落，纤毛 粘连、倒伏、脱落 粘膜下炎细胞浸润 支气管黏膜上皮出 现较多杯状细胞固有层及黏膜下层慢 性炎细胞浸润腺体增生，黏液化（三）临床病理联系及并发症l 粘膜炎症刺激
4、及粘液分泌增多咳嗽、咳痰、咳出难l 炎症刺激支气管痉挛或粘液栓阻塞气喘l 支气管炎性破坏弹性、支撑力；吸气被动扩张、呼气不充分回缩 支气管扩张l 支气管炎性破坏纵深发展细支气管炎及其周围炎 阻塞性肺气肿肺心病l 细支气管炎及其周围炎累及肺泡支气管肺炎 概念：概念：呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡因肺组织弹力减弱而过度充气伴 有肺泡间隔破坏，并使肺容积增大的 病理状态二、肺气肿 （Pulmonary emphysema）常为支气管和肺疾病的并发症，最多为慢支 l 支气管阻塞性通气障碍 慢支狭窄、阻塞吸气可进、呼气受阻 残气量肺气肿l 弹性蛋白酶及其抑制物失衡 中性粒C、MC弹性蛋白酶，氧自由
5、基 1-AT失活；遗传性1-AT 原发性全小叶型l 吸烟中性粒C、MC渗出(一)病因与发病机制 1.1.肺泡性肺气肿阻塞性肺气肿肺泡性肺气肿阻塞性肺气肿l 小叶中央型肺气肿：最常见，小叶中央呼吸 性细支气管囊状扩张l 小叶周围型肺气肿：肺泡管、肺泡囊、肺泡扩 张隔旁肺气肿l 全腺泡型肺气肿：遗传性1-AT呼吸性细支 气管肺泡弥漫性扩张大泡性肺气肿气肿囊腔可融合1cm大囊泡（二）类型与病理变化小叶周围型肺气肿小叶周围型肺气肿l 肉眼：肺膨大，边缘钝，弹性低，有压痕 灰白质软、蜂窝状病变 2.间质性肺气肿 胸部外伤、肋骨骨折 肺内压肺泡壁、细支气管壁破裂 气体进入肺间质 气体在小叶间隔、胸膜下 形
6、成囊球状小气泡 可沿支气管和血管周围组织间隙 肺门、纵隔、胸部皮下皮下气肿 3.其它类型肺气肿l瘢痕旁肺气肿l肺大泡：2cml代偿性肺气肿：多无间隔破坏l老年性肺气肿：非真性肺气肿l渐进性呼气性呼吸困难、胸闷气短l桶状胸前后=左右径（三）临床病理联系X线检查：肺野透过度增强 肋骨变平 膈肌下降（四）并发症l 肺源性心脏病 肺气肿肺血管床 肺循环阻力 肺动脉高压右心衰l 自发性气胸和皮下气肿-肺大泡破裂 l 急性肺感染 概念：呼吸道过敏反应支气管可逆性发 作性痉挛支气管慢性炎性疾病 发病情况：20%有家族史，50%为儿童 三、支气管哮喘 （bronchial asthma）病因及发病机制 过敏原
7、：花粉、尘埃（尘螨）、动物毛屑、真菌、药物、食品等 诱发因素：冷空气、上呼吸道感染 发病机制：型变态反应 支气管腔内粘液栓 粘膜上皮剥脱,粘膜水肿,嗜酸性粒C、肥大C、中性粒C、LC浸润 管壁平滑肌肥厚 概念：支气管壁中肌性和弹性成分破坏 支气管持久扩张的慢性疾病临床：咳嗽、咳大量脓痰、咯血四、支气管扩张（bronchiectasis）l 支气管壁的炎性损伤 慢性支气管炎、小叶肺炎、肺结核等 支气管壁结构破坏囊性扩张l 支气管先天性发育不全及遗传因素 支气管壁先天性发育障碍 Kartagener综合征（支扩、鼻窦炎、内脏 易位三联症）肺囊性纤维化（一）病因及发病机制支气管、细支气管呈筒状或囊状
8、扩张，肺可呈蜂窝状，伴有粘液脓性渗出物支气管粘膜上皮增生鳞化，糜烂、溃疡 支气管壁的平滑肌、弹力纤维、软骨萎缩、甚至消失，被肉芽组织取代 LC、浆C浸润，扩张支气管周围纤维化（二）病理变化慢性炎性刺激、黏液分泌、继发感染咳嗽、咳脓痰支气管壁的血管遭到破坏咯血 继发感染肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓气胸晚期肺广泛纤维化肺A末梢阻力增加肺A高压肺心病（三）临床病理联系及并发症第二节 慢性肺源性心脏病 （chronic cor pulmonale）概念：概念：由慢性肺疾病、肺血管疾病及胸廓运动障碍性疾病肺循环阻力、肺动脉压 右心室肥厚、扩张右心室衰竭，简称肺心病l 支气管肺疾病：慢支并发阻塞性肺气肿
9、、哮喘、支扩、尘肺、肺结核、肺纤维化等 阻塞性通气功能障碍缺氧缩血管活性物 质 肺小A痉挛肺A高压 肺毛细血管床肺循环阻力肺A高压 右心肥大、扩张（肺心病）（一）病因和发病机制l 胸廓运动障碍性疾病 脊柱后侧突、结核、类风湿、粘连、成形术胸廓脊椎畸形胸廓运动受限、肺组织血管受压限制性通气功能障碍、肺循环阻力肺A高压l 肺血管疾病 反复发生的肺小动脉栓塞、原发性肺A高压肺心病l 肺部病变肺部病变 原有肺疾病的病变 肌型小A中膜肥厚、无肌性细A肌化 肺小A炎、小A血栓形成机化 肺泡壁毛细血管显著数量减少（二）病理变化 心脏改变心脏改变右心腔扩张右室壁肥厚肺动脉瓣下2cm右壁厚5mml呼吸功能不全：
10、气促、呼吸困难l右心衰竭：心悸、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等l肺性脑病：头痛、烦燥、抽搐、嗜睡、昏迷死亡的首要原因（三）临床病理联系总总 结结 COPD的概念，包括了的概念，包括了慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿、哮喘和支气管扩张及他们的病理变化和临床、哮喘和支气管扩张及他们的病理变化和临床病理联系病理联系 肺心病的病因、发病机制、病理变化和临床病肺心病的病因、发病机制、病理变化和临床病理联系理联系第三节 肺炎分类分类 按病变部位和范围：大叶性、小叶性、间质性肺炎 按病因：细菌性、病毒性、支原体性、真菌性肺炎等 按病变性质：浆液性、纤维素性、化脓 性、出血性、干酪性、肉芽肿性肺
11、炎等 （一）大叶性肺炎(Lobar pneumonia)概念：概念：主要由肺炎链球菌引起，累及肺段及以上至大叶,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症 临床：临床：起病急，高热、寒战胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难、肺实变及WBC，多见于青壮年男性，自然病程约一周一、细菌性肺炎l 病因：多为肺炎链球菌（型）、少见肺炎杆 菌、金葡菌、溶血链球菌等l 诱因：受寒、感冒、过度疲劳、慢性病、免疫 功能低下等l 机制：细菌肺泡变态反应cap通透性 浆液纤维素渗出肺泡孔、呼吸细支气 管肺段、肺大叶1.病因及发病机制 （1）充血水肿期：发病后1-2天 肉眼，肺叶充血肿胀呈暗红色，挤压切面溢出淡红色浆液 镜下
12、，肺泡壁cap扩张充血，肺 泡腔浆液渗出，可见少数 RBC、中性粒C、MC，渗出物可检出细菌 临床，寒战、高热、WBC，呼 吸困难、咳淡粉色痰 X-ray片状模糊影 2.病理变化-下叶多见，自然病程分四期（2）红色肝变期：发病后3-4天 肉眼，肺叶肿大，质地变实，切面灰红、较粗糙，似 肝脏红色肝样变；胸 膜表面可有纤维素渗出 临床：呼吸困难 咳铁锈色痰 X-ray 肺实变 镜下，肺泡壁cap扩张充血 肺泡腔有大量RBC，一定量 纤维素通过肺泡孔相连，少数中性粒C、MC渗出 （3）灰色肝变期：病后5-6天肉眼，肺叶肿胀，质实如肝，切面呈灰白色、干 燥粗糙灰色肝样变 临床：呼吸困难、换气功能 发绀
13、、无痰、胸疼 X-ray肺实变 镜下，肺泡腔内渗出大量的纤维素、WBC,纤维素穿过肺泡孔肺泡壁，RBC大部分溶解消失，cap受压呈贫血状，肺渗出物中细菌多被消灭 （4 4）溶解消散期：）溶解消散期：发病后发病后1 1周左右周左右 肉眼，实变肺组织质地变软，病灶消失，渐近黄 色，挤压切面可见少量脓样混浊液体溢出 镜下，中性粒C变性坏死释放蛋白溶解酶纤维 素溶解咳出、L管吸收；肺泡壁cap扩张 充血，肺泡腔渗出物减少消失，MC增多l 肺泡结构无破坏可完全恢复正常灰肝变溶解消散期，纤维素减少、单核细胞增多临床：体温下降、呼吸困难减轻、痰量增加l 肺肉质变l 肺脓肿、脓胸、脓气胸l 败血症或脓毒败血症
14、l 感染性休克l 纤维素性胸膜炎、粘连3.并发症l 肺肉质变（Pulmonary carnification）大叶肺炎时因中性粒C渗出少或功能缺陷蛋白溶解酶释放不足渗出的纤维素不能被完全溶解清除肉芽组织机化肺组织呈褐色肉样纤维组织机化性肺炎3.并发症 大叶性肺炎（肉质变）大叶性肺炎（肉质变）概念：以肺小叶为单位、多以细支气管为中 心的灶状急性化脓性炎症，病变由支 气管周围肺泡蔓延，病灶可融合临床：发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，多见小儿和老年体弱者l 病因：常为多种菌混合感染，肺炎球菌、葡萄 球菌、流感嗜血杆菌、链球菌等l 诱因：急性传染病、营养不良、受寒、麻醉及 昏迷、心衰等l 发病机制：机体
15、抵抗力、呼吸道防御机能受 损细菌直接侵入细支气管及周围 肺组织急性化脓性炎 l 坠积性肺炎，吸入性肺炎：1.病因及发病机制双肺内出现多发、散在实变病灶小叶范围（0.5-1cm）,暗红或灰黄色,下叶、背侧较多见，病灶可融合2.病理变化细支气管为中心化脓性炎细支气管周围肺泡纤维素化脓性炎病灶周围代偿性肺气肿l 心衰l 呼吸衰竭l 肺脓肿、脓胸及脓气胸l 脓毒败血症l 支气管扩张3.并发症4.临床病理联系l X线显示双肺不规则斑片状阴影l 细菌炎症刺激支气管黏液分泌及渗出咳嗽、咳黏液脓痰l 病变重者肺换气功能障碍缺氧紫绀、呼吸困难l 毒血症发热小叶性肺炎与大叶性肺炎比较 小叶性肺炎 大叶性肺炎易患人
16、群 小儿、老人、体弱者 青壮年多见病原菌 多种化脓菌混合感染 型肺炎链球菌病变性质 化脓性炎 变态反应性炎病变范围 细支气管为中心 大叶范围 小叶范围愈合 瘢痕修复 完全痊愈 概念：病毒感染急性间质性肺炎临床：发热、全身痛、倦怠，咳嗽、无痰，发绀、呼吸困难；冬春好发、儿童多见病因：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼 吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病 毒、鼻病毒等 二、病毒性肺炎（Viral pneumonia）肺组织充血水肿轻度增大支气管细支小叶及肺泡间隔充血水肿，淋巴C、MC浸润肺泡间隔增宽严重肺泡腔可有浆液、纤维素、MC渗出，透明膜形成病毒包涵体见于上皮C核或胞浆病理诊断 重要依据 病理变化
17、肺泡间隔增宽 核内病毒包涵体 粉染均质透明膜淋巴细胞浸润临床病理联系l 发热、全身痛、倦怠-病毒血症l 咳嗽、无痰-炎症刺激支气管壁，腔内无渗出l 呼吸困难、发绀-间质渗出氧弥散 缺氧l X线：斑点状、片状或均匀阴影SARS(severe acute respiratory syndrome)l 新型冠状病毒急性呼吸道传染病l 具有病毒性肺炎病变特点l 弥漫性脱屑性肺泡炎和支气管炎l 免疫器官损伤脾、淋巴结坏死萎缩l 全身性血管炎及中毒心脑肾等损伤l 进展迅速，死亡率高（9.56%）间质炎症病毒颗粒脱屑肺泡炎总结总结大叶性肺炎的病因、病变分期和临床特点大叶性肺炎的病因、病变分期和临床特点小叶性
18、肺炎的病变给与大叶性肺炎的区别小叶性肺炎的病变给与大叶性肺炎的区别病毒性肺炎（病毒性肺炎（SARS)的特点的特点第四节 间质性肺疾病 (interstitial lung disease,ILD)l概念:引起肺间质纤维化的一组肺疾病l继发性肺间质纤维化:支扩、肺结核、矽肺等l特发性肺间质疾病：肺结节病、间质性肺炎（特发性肺纤维化）一、肺尘埃沉着 （pneumoconiosis）尘肺：有害粉尘被吸入后沉着于肺内 肺间质广泛纤维化的肺疾病 无机尘埃：硅、石棉、煤沉着症等 有机尘埃：农民肺、棉尘肺、麦芽肺等l 硅肺(矽肺):长期吸入含游离SiO2粉尘微粒 硅结节形成和肺间质广泛纤维化的尘肺，矽肺是尘
19、肺中最常见的一种类型，其进 展快，危害严重l 易患人群：游离的SiO2存在于岩石（石英）中，因此，长期从事开矿、采石、碎石、玻璃厂、陶瓷厂、搪瓷厂的工人1、肺硅沉着症（silicosis）1.病因及发病机制 SiO2颗粒：5m可被吸入并沉积肺间质致病 1-2m致病力最强 MC：吞噬SiO2水硅酸硅酸其羟基Ly膜通透性 Ly崩解释放出多种水解酶 MC崩解 SiO2释放 MC吞噬 激活MCIL、TNF、FN等MC聚集成细胞性结节肺间 质肉芽肿性炎（硅结节）纤维化纤维性结节免疫因素：硅结节中有Ig、血清中异常抗体l 肺及肺门淋巴结内硅结节形成l 硅结节：细胞性纤维性玻璃样变 可融合中心坏死液化肺硅性
20、空洞l 肺间质弥漫性纤维化l 胸膜纤维性增厚2.病理变化肺体积增大、重量增加，肺内散在融合的矽结节，刀切沙砾感同心圆排列的透明变性的胶原纤维构成纤维结节，周围肺间质纤维化期硅肺期硅肺 硅结节局限于肺门淋巴结，肺组织中硅结节数 量少，1-3mm，肺重量、硬度无明显改变 X线：肺门阴影增大，密度增加,肺内可见少量圆形或不规则小阴影 3.硅肺分期和病变特征 期硅肺期硅肺 硅结节数多、体大，可散布于全肺，以中下叶近 肺门处密集，病变范围全肺1/3，肺重量、体积、硬度均增加 X线肺门阴影增大，肺内多量1cm阴影，胸膜增厚3.硅肺分期和病变特征 期硅肺期硅肺 硅结节密集、融合成瘤样团块 病变范围全肺1/3
21、，肺重量、硬度明显增加，入水下沉 X线：团块状阴影，直径达 2cm，硅肺空洞形成，肺纤维化 3.硅肺分期和病变特征 硅肺结核病：60-70%期硅肺并发肺结核，发 展快，更易形成空洞 肺心病：60-75%晚期硅肺合并肺心病 肺继发感染呼衰 肺气肿和自发性气胸：晚期硅肺阻塞性肺气肿、肺大泡 4.并发症第六节 呼吸系统常见肿瘤 鼻咽癌：主要为鳞癌 喉 癌：95%鳞癌 肺 癌：腺癌 鳞癌 小细胞癌 大细胞癌一、鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）鼻咽癌：起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性上皮性 肿瘤临 床：广东地区高发、常以颈部肿块为首发症状，男性多见，多于40岁以后发病 可有鼻塞、
22、涕中带血、鼻衄、耳鸣、听力减 退、头痛、复视等症状 非角化性鼻咽癌对放疗敏感、但易复发 EBV病毒感染所有NPC患者EBV均阳性 环境致癌物质:亚硝胺类化合物等 遗传因素:中国南方和非洲某些地区 移居后其后裔的发病率也高 病 因 病理变化 肉眼：鼻咽处可见结节、菜花、浸润、溃疡性病灶 组织学类型：角化性鳞癌：少见，与EBV无关 非角化性鳞癌:常见，与EBV有关 未分化型：泡状核细胞癌 分化型：小圆梭形细胞癌 基底样鳞癌：少见非角化性未分化型泡状核鼻咽癌核空亮、大红核仁 非角化性分化型鼻咽鳞状细胞癌呈巢状、但无角化 直接蔓延：颅底骨、蝶鞍、颅神经、鼻腔、眼眶淋巴道转移：早期可发生颈上部的胸锁 乳
23、突肌后缘上淋巴结血道转移：肝、肺、骨、肾等扩散途径总结总结矽肺的病因、发病机制、病变、分期和并发症矽肺的病因、发病机制、病变、分期和并发症鼻咽癌的病因、组织学分型和临床特点鼻咽癌的病因、组织学分型和临床特点肺癌:支气管粘膜、腺体及肺泡上皮发生的恶性肿 瘤，其发病和死亡率居恶性肿瘤之首吸烟:鳞癌、小细胞癌 大气污染:苯并芘、二乙基亚硝胺等 职业因素:采矿、冶金、石棉、镍、砷、镉 基因改变:K-ras、p53和Rb突变，c-myc过表达等 二、肺癌（Lung cancer）鳞癌:支气管上皮鳞状化生不典型增生原位癌 浸润癌腺癌:支气管粘膜腺体 细支气管粘膜上皮 Clara细胞和型肺泡上皮小细胞癌、类
24、癌:支气管粘膜和腺体中 Kultschitzky细胞组织发生大体分型弥漫型:肺炎样表现，少见多为沿肺泡壁生长为主型腺癌或浸润性粘液腺癌 中央型-最常见 周围型-多为腺癌 多为鳞癌和小细胞癌 鳞癌:较为常见，多为中央型 腺癌:最多见、女性多见，多为周围型 细支气管肺泡癌一词已不再使用 原位腺癌、沿肺泡壁生长为主型腺癌和浸润性粘液腺癌 小细胞癌:低分化神经内分泌癌，预后差，多为中央 型，放化疗敏感类癌:高分化神经内分泌癌，预后较好大细胞癌:未分化癌，大细胞+瘤巨细胞 组织学常见类型肺鳞状细胞癌有明确的角化珠沿肺泡壁生长为主型肺腺癌浸润性粘液腺癌沿肺泡壁生长为主，局部间质有浸润肺小细胞癌细胞小、裸核
25、状、染色质细腻、无核仁、核分裂多肺大细胞癌细胞大、见瘤巨细胞、排列松散直接蔓延：纵隔、心包、胸壁淋巴道转移：肺门支气管旁纵隔颈部 血道转移：脑、肾上腺、骨等扩散途径 咳嗽、咯痰带血及胸痛等 肺萎陷或肺气肿、肺感染 血性胸水 上腔静脉综合症：面部浮肿、颈静脉怒张 Horner综合症：交感神经麻痹 类癌综合症：小C癌、类癌，5-HT 临床病理联系原位腺癌：(3cm)，沿着肺泡壁生长，无间质、血管和 胸膜浸润，X线呈毛玻璃影，术后5年生存率100%早期肺癌：癌块直径3cm，局限于管内或管壁浸润型隐性肺癌：临床及X线检查阴性，痰细胞学查到癌细胞，手 术切除标本病理证实为原位癌或早期浸润癌而无 淋巴结转
26、移 CPC病例 男，37岁，1996年1-2月曾因左、右下肢静脉血栓形成在当地医院行取栓术，术后1周患者突然出现呼吸困难、紫绀，呼吸增快35次/分，经积极治疗后症状改善，但胸片发现左胸大量积液，行胸腔闭式引流，并转入我院治疗 转院后治疗情况：患者来院时呈消耗病容，体温37.9，呼吸30次/分，脉搏100次/分，血压12/9.7kPa，左侧胸腔引流液为血性，左肺呼吸音减弱，胸部X线示左下肺多处团块状影，考虑为恶性肿瘤 治疗过程中，患者再次突发呼吸困难，病情急剧恶化，经抢救无效死亡临床诊断：左胸腔积液 双下肢静脉血栓形成 肺栓塞 支气管肺炎 肺癌？尸检所见肺动脉血栓栓塞 下肢静脉血栓病理诊断及死亡原因1.左肺乳头状肺腺癌，纵隔淋巴结、右肺、肾上腺、甲状腺、多处转移2.左右髂静脉血栓形成，左肺动脉栓塞，左肺上叶 出血性梗死，脾贫血性梗死3.左肺下叶毛霉菌性肺炎死亡原因：肺动脉栓塞症
