1、 胰肠吻合方式胰肠吻合方式切除手术示例切除手术示例回顾1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术包括十二指肠、胰头和幽门的切除胆总管在胰腺上缘结扎同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术病人活了21天回顾回顾19091909年年KauschKausch行首例成功的胰十二指肠切除术行首例成功的胰十二指肠切除术手术分为二期手术分为二期一期行胆囊空肠吻合一期行胆囊空肠吻合二期二期6 6周后行切除术周后行切除术胃空肠吻合胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。Whipple,ParsonsWhipple,Parson
2、s和和MullinsMullins在在19351935年划时代报年划时代报道道8080例壶腹部癌的治疗例壶腹部癌的治疗一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合合,同时结扎、切断胆总管同时结扎、切断胆总管二期手术二期手术4 4周后进行，包括十二指肠切除，胰头周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流放置引流回顾回顾（1 9 3 5）Wh i p p l e：主胰管闭合，缝扎残端 理由：吻合后胰酶会被肠液激活，并且即使没有胰液人也能生存，而即使实行胰肠吻合，胰管迟早会被堵塞。18
3、81-1963,Columbia University in New York City胰漏：胰漏：50%1944年Child 手术将空肠断端上提和胰腺断端吻将空肠断端上提和胰腺断端吻合合胆总管空肠端侧吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为即现在称之为ChildChild法法回顾19531953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术除术19731973年，年，FortnerFortner报告采用区域性胰腺切除术，治报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的
4、病例发的病例19781978年，由年，由TraversoTraverso和和Longmire Longmire 首先报告首先报告2 2例保例保留幽门的胰头十二指肠切除术留幽门的胰头十二指肠切除术术后胰漏（术后胰漏（pancreatic pancreatic fistulastula ，PF)PF)定义 目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值3倍。国际研究组定义：Output via an operatively placed drain of any measurable volume of drain fluid on or after post
5、operative day 3,with an amylase content greater than 3 times the upper normal serum value.Surgery.2005 Jul;138(1):8-13.影响胰漏发生的因素影响胰漏发生的因素与手术相关的三个重要因素：吻合技术、胰腺断端的质地 胰管直径 World J.Surg.26,99104,2002.“套入套入”还是还是“胰管对粘膜胰管对粘膜”“端端吻合端端吻合”还是还是“端侧吻合端侧吻合”胰腺断面的覆盖和保护胰腺断面的覆盖和保护如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如
6、何消除潜在的吻合口间隙如何消除潜在的吻合口间隙胰肠吻合存在着这样几个核心问题针对这些问题的不同解决方案，衍生出不下50余种吻合方式。将胰腺断端（游离将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜与肠管浆肌层缝合腺被膜与肠管浆肌层缝合2层层。套入式吻合法套入式吻合法 现代观念套入式吻合法套入式吻合法 优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血.当胰腺断端体积过大而套入困难。套入式吻合法套入式吻合法 吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易
7、断裂小胰管而造成胰漏。多数观点：在胰腺质地硬、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全Bartoli FG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33。套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 Jan M等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合。套入式吻合法的改良套入式吻合法的改良 两者的并发症发生率，包括胰漏发生率，没有显著的差别。这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。有利于年轻外科医师的培训World J.Surg.29,11111119(2005)
8、胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa）行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层 胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa）优点：优点：由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用。缺点：缺点：胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。RCT研究发现，动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合。患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发症发生
9、率等无差别.目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例，更多的作者建议采用这一吻合方式。胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa）技术关键：技术关键：避免过密集的缝合影响胰腺断端的避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供；血供；尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密的贴紧而不留死腔的贴紧而不留死腔并尽可能的覆盖断端表面。并尽可能的覆盖断端表面。胰肠端侧粘膜吻合（胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosaduct-mucosa）捆绑式吻合法捆绑式吻合法理论依据：理论依据：有针眼就会有漏？！有针眼就会有漏？！理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针
10、理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重距间隙和线周间隙）是一个导致胰漏的重要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼要因素，可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏。渗漏。捆绑式吻合法捆绑式吻合法将空肠断端翻起3cm并破坏其粘膜；套入胰腺断端，行空肠粘膜和胰腺被膜的单层缝合；翻转空肠后，在距离空肠切缘1cm处，以20 Vicryl缝线环绕结扎吻合口 优点：优点：浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴浆膜面没有针眼，空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴,再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。再加上捆绑，有效的预防了肠内积液渗出。其报道的胰漏发生率为其报道的胰漏发生率为0。缺点缺点如遇胰
11、腺残端过大时，则套入困难。如遇胰腺残端过大时，则套入困难。捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将捆绑的松紧度不易把握，一旦捆绑处发生坏死将导致严重胰漏。导致严重胰漏。捆绑式吻合法捆绑式吻合法胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）胰胃吻合具有以下优势：胰胃吻合具有以下优势：良好的血供；良好的血供；操作简便；操作简便；为术后内镜处理并发症提供了通道；为术后内镜处理并发症提供了通道；胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合胃内环境不能使胰酶原激活，而避免了胰液对吻合口的腐蚀。口的腐蚀。部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合部分文献：胰漏发生率低于胰肠吻合Langenbecks Arch Surg.2008 Apr 1 胰胃吻合（胰胃吻合（PancreaticogastrostomyPancreaticogastrostomy）日本作者总结了3109例胰头切除术后病例，发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后死亡率等方面没有显著差别
