1、Hello!“镇痛为先的最小化镇静镇痛为先的最小化镇静”治疗策略治疗策略许汪斌许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科昆明医科大学第一附属医院重症医学科 主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇痛镇静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念Part 1Part 2 镇痛为先的最小化镇静：镇痛为先的最小化镇静：以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。以控制疼痛及谵妄为核心而实施浅镇静、甚至是避免镇静的策略。机械通气期间最小化
2、镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。机械通气期间最小化镇静有助于自主呼吸及专业性体疗。恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参恰恰是镇静水平，而非疾病严重程度及生命支持措施，决定了患者参与早期物理治疗的能力。与早期物理治疗的能力。镇静的目标（镇静的目标（Goals of sedation）减轻焦虑减轻焦虑降低疼痛降低疼痛/不适不适减轻呼吸困难减轻呼吸困难改善睡眠改善睡眠调节应激反应调节应激反应防止自身伤害防止自身伤害促进人与呼吸机的同步性促进人与呼吸机的同步性治疗颅内高压治疗颅内高压治疗顽固性癫痫抽搐治疗顽固性癫痫抽搐肌松时诱导性昏迷肌松时诱导性昏迷低温治疗时防止寒战低温治疗时
3、防止寒战可以（部分）经非药物的治疗获得可以（部分）经非药物的治疗获得（Multimodal analgesia）镇痛镇痛/镇静类药物治疗镇静类药物治疗Intensive Care Med(2015)41:1696-1699.最小化镇静之益（最小化镇静之益（Benefits of minimizing sedation）减小药物性昏迷的发生频次及持续时间减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于意识水平的评估有利于医患交流，以及病人的诉求有利于医患交流，以及病人的诉求减少呼吸的抑制减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的荽缩减轻呼吸肌及膈肌的荽缩尽早进行
4、身体物理治疗尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎降低呼吸机相关肺炎减少失意症，以及相关的精神疾病减少失意症，以及相关的精神疾病缩短缩短ICU的留置时间的留置时间降低病死率降低病死率更好的身体功能恢复更好的身体功能恢复更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用减少医疗费用Intensive Care Med(2015)41:1696-1699.主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇
5、痛镇静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念 意识的概念：意识的概念：人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达人体感受到自身和环境的存在、并用语言和行为作出适宜表达（反应）的一种功能。（反应）的一种功能。Hinterbnchner（1973年）年）提出关于意识的假说：提出关于意识的假说：大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉。脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统（系统（Ascending reticular activat
6、iong system,ARAS）是意）是意识内容的开关。识内容的开关。放射致大脑皮层放射致大脑皮层脑干网状结构脑干网状结构丘脑丘脑上行网状激活系统上行网状激活系统觉醒状与觉醒状与ARSA密切相关密切相关意识内容与大脑皮层有关意识内容与大脑皮层有关意识的形成意识的形成Hinterbnchners hypothesis放射致大脑皮层放射致大脑皮层脑干网状结构脑干网状结构丘脑丘脑上行网状激活系统上行网状激活系统觉醒状与觉醒状与ARSA密切相关密切相关意识内容与大脑皮层有关意识内容与大脑皮层有关“植物状态植物状态”源于广泛的大脑皮层损毁源于广泛的大脑皮层损毁 评估意识水平的临床意义：评估意识水平的临
7、床意义：意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常意识障碍是大脑功能的整体或弥漫性障碍。在脑功能障碍时，通常以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。以意识水平下降的程度，伴有其他功能障碍作为依据做出评判。临床上，对肝临床上，对肝/肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的肾功能损伤的程度，可直接抽取病人的血液检测相应的生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何生化指标，就能对病情做出准确的判断；而无论我们检测血液中的何种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效种生化指标，都不能对急性脑功能障碍的严重程度，做出快速、有效的
8、判断。的判断。我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑我们之所以强调意识水平的量化分级评估，是因为其是反应急性脑功能障碍的重要指标之一。功能障碍的重要指标之一。Xu wangbin in 2000.意识水平的检查方法：意识水平的检查方法：首先，首先，逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以逐步增加刺激的强度，如叫喊、摇动、强痛刺激，以试试图唤醒病人。图唤醒病人。刺激的强度：刺激的强度：轻度刺激：轻度刺激：声音刺激，从言语交流到大声叫喊。声音刺激，从言语交流到大声叫喊。中度刺激：中度刺激：身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打身体的接触刺激，如搓擦胸前的皮肤、拍打/摇动肩
9、部。摇动肩部。强度刺激：强度刺激：吸痰、或吸痰、或5秒钟的用力按压秒钟的用力按压眼眼眶内上方的骨点、耳背的乳突根部眶内上方的骨点、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。、胸骨柄、指甲。“AVPU”系统评估系统评估，简捷迅速做出神经功能评估：简捷迅速做出神经功能评估：A（Awake）：清醒清醒 V（Verbal response）：有无语言应答有无语言应答 P（Painful response）：对疼痛刺激有无反应对疼痛刺激有无反应 U（Vnresponsive）：无反应无反应Primary Trauma Care Manual 2000 by WFSA意识反应的判断：意识反应的判断：Hello!抬手抬
10、手言语交流言语交流眼球定向运动眼球定向运动遵嘱运动遵嘱运动去除疼痛去除疼痛意识反应意识反应（Consciousness）：）：机体处于唤醒状态（机体处于唤醒状态（Arousal stateArousal state），至少表现有上），至少表现有上述四项功能之一。述四项功能之一。无意识反应无意识反应（Unconsciousness）：）：机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所机体处于不能被唤醒状态，不能表现有意识反应中所定义的所有功能。又谓之定义的所有功能。又谓之“昏迷（昏迷（ComaComa）”。意识水平的评估：意识水平的评估：机体的反应水平分级机体的反应水平分级（Reaction L
11、evel Scale,RLS.From Starmark et al in 1985.），），RLS 1 8级：级：意识反应（处于可被唤醒的状态）意识反应（处于可被唤醒的状态）/无意识反应（无意识反应（“Coma”）。）。唤醒状态（唤醒状态（Arousal state）：）：RLS 1 3级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。级，从清醒、嗜睡、到意识模糊。Coma：RLS 4 8级，从浅昏迷到深度的昏迷，级，从浅昏迷到深度的昏迷，RLS 8级并不等于级并不等于脑死亡。脑死亡。有意识反应，处于可被唤醒状态（有意识反应，处于可被唤醒状态（Arousal state）：）：RLS 1级：级：清醒清醒（神志清
12、楚，定向准确没有嗜睡、没有反应的延迟。）神志清楚，定向准确没有嗜睡、没有反应的延迟。）RLS 2级：级：嗜睡（嗜睡（对轻度刺激有反应，病人处于倦睡状态，但表现有反应的延迟。对轻度刺激有反应，病人处于倦睡状态，但表现有反应的延迟。）RLS 3级：级：意识模糊：意识模糊：对中重度刺激有反应：对中重度刺激有反应：1.1.病人被唤醒后，回答三个问题中至少有一个错误：病人被唤醒后，回答三个问题中至少有一个错误：2.2.能被唤醒，能被唤醒，但无法但无法遵从指令。如强痛刺激能去除疼痛，但不能遵从指令。遵从指令。如强痛刺激能去除疼痛，但不能遵从指令。1.你叫什么名字？你叫什么名字？2.你在什么地方？你在什么地
13、方？3.现在是哪年哪月？现在是哪年哪月？无意识反应，处于不可被唤醒状态（无意识反应，处于不可被唤醒状态（Coma）：）：RLS 4级：级：定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛，但不能去除疼痛。定位疼痛：定位疼痛：身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。身体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1.按压乳突的根部，按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按压指甲，病人能移按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。动另一只手超越身体的中线。RLS 5级：级：躲避疼痛躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。或有痛苦的面部表情。躲避疼痛：躲避疼痛：1.按压乳突的根部，病人能转动
14、面部面向对侧；按压乳突的根部，病人能转动面部面向对侧；2.按压指甲，按压指甲，病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。病人虽然不能定位疼痛，但有明显的缩手动作。RLS 6级：级：肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体屈曲（去大脑皮质状态）。肢体的屈曲运动：肢体的屈曲运动：强痛刺激时，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动。强痛刺激时，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动。RLS 7级：级：肢体背伸（去大脑状态）肢体背伸（去大脑状态）肢体的背伸运动：肢体的背伸运动：强痛刺激时，上肢强痛刺激时，上肢/或下肢出现强直性的背伸。或下肢出现强直性的背伸。RLS 8级：级：机肢体机肢体/面部没有反应。面部没有反应。没有反应
15、：没有反应：重复给予强痛刺激时，上、下肢或面部均没有任何反应。重复给予强痛刺激时，上、下肢或面部均没有任何反应。昏迷（昏迷（RLS 4 8级）：级）：对强痛刺激时，肢体对强痛刺激时，肢体/或面部的动作反应。或面部的动作反应。定位疼痛定位疼痛 RLS 4躲避疼痛躲避疼痛 RLS 5肢体屈曲肢体屈曲 RLS 6肢体背伸肢体背伸 RLS 7没有反应没有反应 RLS 8 意识水平下降意识水平下降/意识障碍：意识障碍：GCS15分，或分，或RLS1级。级。GCS/RLS依时间连续评估，如针对于病人重型颅脑创伤早期依时间连续评估，如针对于病人重型颅脑创伤早期每每15分钟评估一次，其临床价值更大。分钟评估一
16、次，其临床价值更大。GCS分值相差分值相差2分被分被视为有临床意义。视为有临床意义。GCS与与RLS具有很好的相关性，临床互为补充。具有很好的相关性，临床互为补充。GCS 8分等同于分等同于RLS 4级，均表明病人已处于昏迷状态。级，均表明病人已处于昏迷状态。GCS 11分，提示细菌性脑膜炎属重度。分，提示细菌性脑膜炎属重度。（GCS,Glasgow Coma Scale）格拉斯哥昏迷评分法）格拉斯哥昏迷评分法 意识障碍的鉴别诊断：意识障碍的鉴别诊断：昏迷昏迷脑的代谢性疾病脑的代谢性疾病颅内结构损伤性疾病颅内结构损伤性疾病（如药物过量、颅内感染、（如药物过量、颅内感染、DKA。）。）（如中风、
17、重型颅脑创伤。）（如中风、重型颅脑创伤。）代谢性疾病代谢性疾病（RLS+瞳孔）：瞳孔）：RLS每上升或下降每上升或下降1 1级，均有显著的临床意义级，均有显著的临床意义。医护人员在连续观察病情时，只需描述医护人员在连续观察病情时，只需描述（瞳孔瞳孔 +RLS），就可非，就可非常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此常准确的了解病人的意识状态、以及颅脑损伤有无恶化，并据此做出治疗的选择。做出治疗的选择。主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇痛镇静的总体实施方案
18、镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念 疼痛的概念：疼痛的概念：疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面:疼痛的主观感受：疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。激比较后得出的判断，疼痛的主观感觉因人而异。疼痛的客观反应：疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学意识消失后，则无所谓主
19、观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。反应而已。疼痛评估（疼痛评估（Pain level）：）：最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行最适当的疼痛评估方法是要靠病人的交流能力，和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。为或生理指标的理解能力。选择疼痛评估方法，规律地对疼痛选择疼痛评估方法，规律地对疼痛 程度和治疗效果进行评估并记录。程度和治疗效果进行评估并记录。病人的主诉是评估疼痛程度和治疗效果的可靠标准。病人的主诉是评估疼痛程度和治疗效果的可靠标准。可交流的病人推荐数字评估法（可交流的病人推荐数字评估法（NRS）评估疼痛。）评估疼痛。机械通气机械通气/不能交流的病人推荐疼痛行
20、为量表（不能交流的病人推荐疼痛行为量表（BPS）。）。疼痛数字评分法（疼痛数字评分法（NRS）：）：用数字用数字0 10代替文字表示疼痛的程度，将一条直线代替文字表示疼痛的程度，将一条直线 等分为等分为10段，按段，按0 10分次序评估疼痛程度。分次序评估疼痛程度。0 无痛无痛 1 3 轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）4 6 中度疼痛中度疼痛 7 9 重度疼痛（不能入睡）重度疼痛（不能入睡）10 剧痛剧痛 视觉模拟评估法（视觉模拟评估法（Visual analog scale,VAS.）：）：用一条用一条100mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被的水平直线，两端分别
21、定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方垂线标记，以此量化其疼测试者在最接近自己疼痛程度的地方垂线标记，以此量化其疼痛强度。痛强度。None0Visual analog scale,VAS.Unbearable100语言评分法（语言评分法（VRS）NRS转化为现实疼痛：转化为现实疼痛：针尖刺手背、用力鼓掌，约针尖刺手背、用力鼓掌，约1 3分分。头发被拉扯、锥子刺大腿，头发被拉扯、锥子刺大腿，4分。分。刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约为刀切到手、软组织挫伤、扭伤等，约为4 7分。分。分娩前期持续性的疼痛，分娩前期持续性的疼痛，2 3分分；宫缩最厉害时，达到；宫缩最厉害时，达到7 8分
22、分。三度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛三度烧伤、严重的腰椎间盘突出症、重度血管性头痛/偏头痛，偏头痛，8 9分分。三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，三叉神经痛、晚期肿瘤压迫神经引发的癌性疼痛等，10分。分。疼痛行为评分（疼痛行为评分（Behavioral pain scale,BPS）：）：Payen et al 2001年推出，用于评估机械通气病人的疼痛程度。年推出，用于评估机械通气病人的疼痛程度。BPS面部表情（面部表情（1 4分）分）上肢运动（上肢运动（1 4 分）分）呼吸机依从性（呼吸机依从性（1 4 分）分）（总分（总分3 12分）分）疼痛行为量表（疼痛行为量
23、表（BPS）项目项目描述描述分值分值面部表情面部表情自然放松自然放松1肌肉部分收缩（如皱眉）肌肉部分收缩（如皱眉）2肌肉全部收缩（如紧闭双眼）肌肉全部收缩（如紧闭双眼）3面部扭曲变形、怪相面部扭曲变形、怪相4上肢运动上肢运动无活动无活动1部分屈曲部分屈曲2上臂、手指屈曲上臂、手指屈曲3强直收缩强直收缩4人与呼吸机同步性人与呼吸机同步性同步性良好同步性良好1偶有咳嗽、在部分时间人机同步偶有咳嗽、在部分时间人机同步2人机对抗人机对抗3机械通气无法进行机械通气无法进行4目标值目标值4分分 主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静
24、的评估（Xus sedation scale）镇痛镇静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念 镇静镇静/躁动评估的临床意义：躁动评估的临床意义：规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂规律性评估镇静深度和躁动程度有助于调整镇静药物和剂量，以达到预期镇静目标。量，以达到预期镇静目标。ICU通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以通常的镇静水平是既能保持病人镇静又能容易唤醒，以维持正常的睡眠周期。维持正常的睡眠周期。适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。适宜的镇静水平还取决于病情和治疗的需要。The Richmond Agitation-S
25、edation Scale,RASS.评分评分描述描述定义定义+4+4危险躁动危险躁动具有攻击、敲打医护人员具有攻击、敲打医护人员+3+3非常躁动非常躁动拔除拉扯气管导管、以及其它导管拔除拉扯气管导管、以及其它导管+2+2躁动躁动频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗频繁的无目的性活动、人与呼吸机的对抗+1+1坐卧不安坐卧不安焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定焦虑或轻微躁动、试图坐起、语言指导后可镇定0 0警醒及安静警醒及安静镇定、容易唤醒、听从命令镇定、容易唤醒、听从命令-1-1嗜睡嗜睡大声叫姓名睁眼大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动眼球向发声方向转动（持续时间（持续时间10秒）秒）-
26、2-2轻度镇静轻度镇静大声叫姓名睁眼大声叫姓名睁眼/眼球向发声方向转动眼球向发声方向转动（持续时间（持续时间10秒）秒）-3-3中度镇静中度镇静大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，大声叫姓名睁眼、或有肢体活动，但无眼球向发声方向转动但无眼球向发声方向转动-4-4深度镇静深度镇静对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼对声音无反应，对身体刺激有肢体活动、或睁眼-5-5不能唤醒不能唤醒对声音、或身体刺激无反应对声音、或身体刺激无反应无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动声音刺激声音刺激镇静药物的适宜范围镇静药物的适宜范围身体刺激身体刺激Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）Xus sed
27、ation scale状态状态描述描述镇静程度镇静程度焦虑焦虑/躁动躁动无外界刺激就有活动无外界刺激就有活动过浅过浅清醒清醒呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵呼唤睁眼、眼球的闻声运动、遵嘱握拳嘱握拳最小化镇静最小化镇静睡眠睡眠大声叫喊大声叫喊/轻扣眉间有睁眼反应轻扣眉间有睁眼反应浅镇静浅镇静深睡眠深睡眠轻扣眉间没有睁眼反应，但能去轻扣眉间没有睁眼反应，但能去除疼痛除疼痛深镇静深镇静昏迷昏迷定位、或者躲避疼痛定位、或者躲避疼痛/痛苦表情痛苦表情药物诱导性昏迷药物诱导性昏迷唤醒状态唤醒状态ICU关于关于“清醒清醒”的临床标准：的临床标准：处于可被唤醒的状态，对处于可被唤醒的状态，对2 3个指令做出反应：
28、个指令做出反应：呼唤睁眼呼唤睁眼 +眼球的闻声运动眼球的闻声运动 +遵嘱握拳遵嘱握拳。主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇痛镇静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念“镇痛为先的最小化镇静镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：治疗策略：以躁动为例：以躁动为例：躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因躁动的危重病人采用镇静治疗，必须在充分镇痛和处理可逆的生理病因的前提下开始。的前提下开始。当病人表现出焦虑和躁动时，首要的
29、任务是确认并处理紊乱的生理状况当病人表现出焦虑和躁动时，首要的任务是确认并处理紊乱的生理状况，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反，例如：低氧血症、低血糖、低血压、疼痛和酒精及其它药物的戒断反应。应。当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药当怀疑疼痛为急性躁动的原因时，给予镇痛药物物是合适的初始治疗。是合适的初始治疗。并并根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。ICU“镇痛为先的最小化镇静镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：治疗策略：预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效。预防疼痛比治疗已存在的疼痛更有效
30、。如如ICU病人接受其他有创病人接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻或可能引起疼痛的操作前，进行预先镇痛和非药物性干预以减轻疼痛。疼痛。错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。错误的临床概念：医疗操作所造成的疼痛可在其后有效控制。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持有反应和意识，即所谓的的“浅镇静清醒浅镇静清醒”状态。状态。ICU“镇痛为先的最小化镇静镇痛为先的最小化镇静”治疗策略：治疗策略：最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和预防，以此最佳的疼痛管理，维持低水平镇静状态，谵妄监护和
31、预防，以此三者为结合的三者为结合的ICU规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。规范可能是避免过度镇静并发症的最好方案。在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，在充分镇痛的基础之上，依病情而设定镇静程度，规律性评估，以达到以达到个体化个体化治疗。治疗。如如严重的严重的ARDS（PaO2/FiO2 100）、血液动力学不稳定、以及高）、血液动力学不稳定、以及高颅内压的病人应给予深度的镇静。颅内压的病人应给予深度的镇静。主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇痛镇
32、静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念镇痛镇痛/镇静类药物镇静类药物治疗要点治疗要点镇痛类药物：镇痛类药物：NSAIDs，维持病人舒适的基础用药，如，维持病人舒适的基础用药，如布洛芬混悬。布洛芬混悬。弱阿片类药物，如曲马多。弱阿片类药物，如曲马多。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物，一线镇痛药，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼。阿片类药物阿片类药物 阿片类镇痛药物：阿片类镇痛药物：吗啡：吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血
33、压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重。可造成延时镇痛及副作用加重。芬太尼：芬太尼：具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70 100倍，静脉注射后起倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。硬而影响通气。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：舒舒芬太尼（芬太尼（S
34、ufentanil）：）：舒舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的尼的5 10倍。倍。舒舒芬太尼是高选择性芬太尼是高选择性 受体激动剂，对受体激动剂，对 1 1受体较受体较 2 2受体有更高的选受体有更高的选择性，而与择性，而与 1 1受体结合主要产生镇痛作用，与受体结合主要产生镇痛作用，与 2 2受体结合产生呼吸受体结合产生呼吸抑制。因此，抑制。因此，舒舒芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点。芬太尼具有镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点。临床使用选择临床使用选择舒舒芬太尼与芬太尼比例为芬太尼与芬太尼比例为
35、1:5，可以取得满意的镇痛，可以取得满意的镇痛效果。效果。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：瑞芬太尼：瑞芬太尼：新的短效新的短效 受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点，在短和可控性好等特点，在ICU可用于短时间镇痛的病人。可用于短时间镇痛的病人。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有
36、抑制作用，但停药后持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3 5分钟恢复自主呼吸。分钟恢复自主呼吸。阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：哌替啶（杜冷丁）：哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能不全者发生率高，可能与其代谢产快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能不全者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应在。所以在两药联合使用，可出现
37、严重副反应在。所以在ICU不推荐重复使用哌不推荐重复使用哌替啶。替啶。主要内容：主要内容：概述概述意识意识/意识水平的评估意识水平的评估疼痛疼痛/疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估（镇静的评估（Xus sedation scale）镇痛镇静的总体实施方案镇痛镇静的总体实施方案强化强化“体疗体疗”的治疗理念的治疗理念镇痛镇痛/镇静类药物镇静类药物治疗要点治疗要点镇痛药物拟为镇痛药物拟为“短裤短裤”镇静药物拟为镇静药物拟为“长裤长裤”右美托咪定拟为右美托咪定拟为“裙裤裙裤”镇痛镇静的撤退步骤：镇痛镇静的撤退步骤：尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量尤如脱裤子，先脱长裤（首先减量/停用镇静药物），停用镇静药物
38、），再脱短裤（再减量再脱短裤（再减量/停用镇痛药物）。停用镇痛药物）。镇痛镇静的起始步骤：镇痛镇静的起始步骤：尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），尤如穿裤子，先穿短裤（首先给予镇痛药物），再穿长裤（再给予镇静药物）。再穿长裤（再给予镇静药物）。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。清醒的镇静，可持续到脱机拔管之后。Pain first!药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：吗啡（吗啡（10 mg/支），配制成支），配制成1 mg/ml。如如5支吗啡支吗啡+生理盐水生理盐水50 ml。适用于血液动力学处于稳定的状态，吗啡适用于血液动力学处于稳定的状态，吗啡2 5 ml 微泵推注微泵推
39、注q5 15min，重复直至疼痛控制，然后以，重复直至疼痛控制，然后以2 ml/h为起始泵注剂量为起始泵注剂量，以，以2 ml/h为调整剂量。为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：芬太尼（芬太尼（100 g/支支），配制成），配制成10 g/ml。如如5支芬太尼支芬太尼 +生理盐水生理盐水50 ml。血液动力学不稳定的状态，芬太尼血液动力学不稳定的状态，芬太尼2 5 ml 微泵推注微泵推注q5 min，重复直至，重复直至疼痛控制，然后以疼痛控制，然后以2 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以2 ml/h 为调整剂量。为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（
40、生理盐水）：舒舒芬太尼芬太尼（50 g/支支），配制成），配制成2 g/ml。如如2支支舒舒芬太尼芬太尼 +生理盐水生理盐水50 ml。血液动力学不稳定的状态，血液动力学不稳定的状态，舒舒芬太尼芬太尼2 5 ml 微泵推注微泵推注q5 min，重复直，重复直至疼痛控制，然后以至疼痛控制，然后以2 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以2 ml/h 为调整剂量。为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：瑞芬太尼（瑞芬太尼（1 mg/支），配制成支），配制成20 g/ml。如如1支瑞芬太尼支瑞芬太尼+生理盐水生理盐水50 ml。适合于短期镇痛，适合于短期镇痛，如术后病人的短
41、期使用（如术后病人的短期使用（24小时以内），小时以内），有帮助于脱机拔管。有帮助于脱机拔管。2 5 ml 微泵推注微泵推注q5 min，重复直至疼痛控制，然后以，重复直至疼痛控制，然后以2 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以2 ml/h为调整剂量。为调整剂量。参考剂量：参考剂量：首剂缓慢静脉推注（首剂缓慢静脉推注（3 min）1.5 g/kg，持续静脉泵注，持续静脉泵注 5 g/kg/h。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：氯胺酮（氯胺酮（100 mg/支），配制成支），配制成10 mg/ml。如如5支氯胺酮支氯胺酮+生理盐水生理盐水50 ml。氯胺酮氯胺酮1 2 ml
42、 微泵推注微泵推注q5 15min，重复直至躁动控制，然，重复直至躁动控制，然后以后以1 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以1 ml/h为调整剂量。为调整剂量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：咪达唑仑（咪达唑仑（10 mg/支），配制成支），配制成1 mg/ml。如如5支咪达唑仑支咪达唑仑+生理盐水生理盐水50 ml。咪达唑仑咪达唑仑1 2 ml 微泵推注微泵推注q5 15min，重复直至躁动控制，然后以，重复直至躁动控制，然后以1 ml/h为起始泵注剂量，以为起始泵注剂量，以1 ml/hr为调整剂量。为调整剂量。若咪达唑仑持续泵注若咪达唑仑持续泵注2天，应至少在脱机
43、拨管前一天用丙泊酚，或天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚，或右美托咪定替换咪达唑仑。右美托咪定替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用咪达唑仑持续使用5天，每天以天，每天以1 2 ml/h的速度减量。的速度减量。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：丙泊酚（丙泊酚（20 mg/ml20 ml/支），浓度为支），浓度为20 mg/ml。丙泊酚以丙泊酚以1 ml/h的速度开始泵注，每的速度开始泵注，每5min以以1 ml/h的速度调整剂量，的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。直至达到镇静的目标。药液的配制（生理盐水）：药液的配制（生理盐水）：右美托咪定（右美托咪定（200 g/支支），配制成），配
44、制成10 g/ml。如如2支右美托咪定支右美托咪定+生理盐水生理盐水40 ml。右美托咪定以右美托咪定以1 ml/h的速度开始泵注，的速度开始泵注，泵注剂量的范围泵注剂量的范围0.2 0.6 g/kg/h（1 3 ml/h）。）。For example：以（芬太尼以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静期间，病人）维持镇痛镇静期间，病人出现咬管出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？躁动，如何调整治疗方案？首先，芬太尼首先，芬太尼4 ml静脉推注，观察是否需要追加咪达唑仑。静脉推注，观察是否需要追加咪达唑仑。For example：以（芬太尼以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑
45、咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静期间，吸痰）维持镇痛镇静期间，吸痰前因担心病人出现咬管前因担心病人出现咬管/躁动，如何调整治疗方案？躁动，如何调整治疗方案？芬太尼芬太尼2 ml静脉推注。静脉推注。For example：以（芬太尼以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静，评估病人大）维持镇痛镇静，评估病人大声叫喊声叫喊/轻扣眉间没有睁眼反应，如何调整治疗方案？轻扣眉间没有睁眼反应，如何调整治疗方案？咪达唑仑减为咪达唑仑减为1 ml/h，1小时后若仍无改善，停止泵注咪达唑仑，小时后若仍无改善，停止泵注咪达唑仑，然后再观察是否需要减少芬太尼的泵注量。然后再观察是否需要减
46、少芬太尼的泵注量。For example：以（芬太尼以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静，病人现在）维持镇痛镇静，病人现在需要出室做需要出室做CT检查，如何调整治疗方案？检查，如何调整治疗方案？（芬太尼（芬太尼4 ml+咪达唑仑咪达唑仑2 ml）静脉推注。）静脉推注。For example：以（芬太尼以（芬太尼4 ml/h+咪达唑仑咪达唑仑2 ml/h）维持镇痛镇静，病人病情好）维持镇痛镇静，病人病情好转，允许试脱机测试，如何调整治疗方案？转，允许试脱机测试，如何调整治疗方案？方案方案1.首先，停止咪达唑仑的泵注，芬太尼以首先，停止咪达唑仑的泵注，芬太尼以1 ml
47、/20 min减量，芬太减量，芬太尼尼1 2 ml/h可以维持到拔管之后。可以维持到拔管之后。方案方案2.芬太尼芬太尼1 2 ml/h+右美托咪定右美托咪定1 ml/h维持到脱机拔管之后。维持到脱机拔管之后。方案方案3.瑞芬太尼瑞芬太尼5 10 ml/h（24小时）小时）+右美托咪定右美托咪定1 ml/h维持到维持到脱机拔管之后。脱机拔管之后。无创正压通气（无创正压通气（Noninvasive ventilation,NIV）的镇静治疗：）的镇静治疗：由于面罩引起的疼痛、不适或幽闭症引起的面罩不耐受可能导致病人拒由于面罩引起的疼痛、不适或幽闭症引起的面罩不耐受可能导致病人拒绝绝NIV，导致最终
48、气管插管的几率为，导致最终气管插管的几率为9 22%。为避免插管的必要性，。为避免插管的必要性，NIV期间给予镇静是一个很重要的选择。期间给予镇静是一个很重要的选择。镇静水平的目标是病人清醒、可唤醒和镇静水平的目标是病人清醒、可唤醒和舒舒适，并且对呼吸的驱动、呼吸适，并且对呼吸的驱动、呼吸形式和血流动力学没有明显的不良影响，并且有利于气体交换。形式和血流动力学没有明显的不良影响，并且有利于气体交换。右美托咪定具有最适合的条件，是右美托咪定具有最适合的条件，是NIV期间理想的镇静药物，频繁的剂量期间理想的镇静药物，频繁的剂量调整是必须的，安全的环境和严密的监测是必须的。调整是必须的，安全的环境和
49、严密的监测是必须的。NIV期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高NIV的耐的耐受性，而且可能是有害的。受性，而且可能是有害的。NIV期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高期间不主张联合应用镇静和镇痛的药物，也无法进一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。的耐受性，而且可能是有害的。如何提高如何提高NIV初始阶段病人舒适和耐受？初始阶段病人舒适和耐受？小剂量瑞芬太尼（小剂量瑞芬太尼（=0.05 g/kg/min）+右美托咪定，可适应于右美托咪定，可适应于NIV起步治疗阶段，短程（起步治疗阶段，短程（=45 min）
50、联合使用，随后）联合使用，随后以右美托以右美托咪定维持治疗。咪定维持治疗。瑞芬太尼呈剂量依赖性呼吸抑制：瑞芬太尼呈剂量依赖性呼吸抑制：0.2 g/kg/min 可导致无呼吸。可导致无呼吸。0.1 g/kg/min呼吸抑制。呼吸抑制。0.05 g/kg/min几乎没有呼吸抑制。几乎没有呼吸抑制。药物诱导性昏迷治疗（药物诱导性昏迷治疗（Medically induced coma）：）：基于基于Lund Concept Fentanyl 2-5 g kg-1 h-1+Midazolam 2-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mg kg-1 h-1+1-antago
