1、人感染人感染N7N9N7N9禽流感知识培训禽流感知识培训2.禽流感介绍禽流感介绍3.H7N9禽流感禽流感vH7N9型禽流感型禽流感是一种新型禽流感，于是一种新型禽流感，于2013年年3月底在上海和安徽两地率先发现。月底在上海和安徽两地率先发现。H7N9型禽流感型禽流感是全球首次发现的是全球首次发现的新亚型流新亚型流感病毒感病毒，尚未纳入我国法定报告传染病监测，尚未纳入我国法定报告传染病监测报告系统，并且至报告系统，并且至2013年年4月初尚未有疫月初尚未有疫苗推出。被该病毒感染均在早期出现发热等苗推出。被该病毒感染均在早期出现发热等症状，至症状，至2013年年4月尚未证实此类病毒是月尚未证实此
2、类病毒是否具有人传染人的特性。否具有人传染人的特性。4.病毒简介病毒简介vH7N9是禽流感的一种亚型是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即型表面糖蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即H），一），一型为神经氨酸酶（即型为神经氨酸酶（即N），），H又分又分15个亚型，个亚型，N分分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中可以传染给人，其中H5为为
3、高致病性。依据流感病毒特征可分为高致病性。依据流感病毒特征可分为HxNx共共135种种亚型，亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。断。5.感染情况v中国国家卫生和计划生育委员会中国国家卫生和计划生育委员会2013年年3月月31日通报，日通报，上海市和安徽省、江苏省南京发现上海市和安徽省、江苏省南京发现4例例人感染人感染H7N9禽流感病例禽流感病例.v截止到截止到20
4、13年年4月月7日已确诊病例日已确诊病例21例，死亡例，死亡病例病例6例。例。6.确认症状确认症状v确诊病例主要表现：确诊病例主要表现：典型的病毒性肺炎，典型的病毒性肺炎，起病急，病程早期均起病急，病程早期均有高热（有高热（38以以上）、咳嗽等呼吸道上）、咳嗽等呼吸道感染症状。起病感染症状。起病5-7天出现呼吸困难，重天出现呼吸困难，重症肺炎并进行性加重，症肺炎并进行性加重，部分病例可迅速发展部分病例可迅速发展为急性呼吸窘迫综合为急性呼吸窘迫综合症并死亡症并死亡。7.首先了解流行病学首先了解流行病学v(一一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例
5、流行病学调查，推测可能为携带例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。类及其分泌物或排泄物。(二二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。(三三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。禽流感病毒易感。v (四四)高危人群高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、。现阶段主要
6、是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。周内接触过禽类者。8.临床表现临床表现v根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为的调查结果，潜伏期一般为7天以内。天以内。(一一)一般表现一般表现患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现以上，出现
7、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。伤等。9.v(二二)实验室检查。实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C
8、反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。10.v3.病原学检测。病原学检测。(1)核酸检测。对患者呼吸道标本核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞胞)采用采用real time PCR(或或RT-PCR)检测到检测到H7N9禽流感病毒核酸。禽流感病毒核酸。(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。11.v(三三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺
9、多发片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生发生ARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。12.诊诊 断断v根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出标本中分离出H7N9禽流感病毒，或禽流感病毒，或H7N9
10、禽流禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。感病毒核酸检测阳性，可以诊断。13.v 1.流行病学史。发病前流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。物等有接触史。2.诊断标准。诊断标准。(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出分泌物标本中分
11、离出H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9禽流感禽流感病毒核酸检测阳性。病毒核酸检测阳性。14.v鉴别诊断。应注意与人感染高致病性鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流禽流感、季节性流感感、季节性流感(含甲型含甲型H1N1流感流感)、细菌性肺、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。查。15.治治 疗疗v (一一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。对临床诊断和确诊患者
12、应进行隔离治疗。(二二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。痰药等。(三三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。16.v1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦或扎那米韦(Zanamivir)，v临床应用表明对禽流感病毒临床应用表明对禽流感病毒H5N1和和H1N1感染感染等有效，推测对人感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。禽流感病毒应有效。v奥司他韦剂量奥司他韦剂量75mg每日两次，重症者剂量可加每日两次，重症者剂量可加倍，疗程倍，疗
13、程5-7天。天。v扎那米韦剂量扎那米韦剂量10mg，每日两次吸入。，每日两次吸入。17.v2.离子通道离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。耐药，不建议单独使用。18.v（四）中医药治疗（四）中医药治疗v(五五)加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时
14、或有充分证据提示继发细菌感染时使用。感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。19.v(六六)重症患者的治疗。重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。疗。v1.呼吸功能支持：呼吸功能支持：v2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。及时治疗各种并发症
15、尤其是医院获得性感染。20.预防措施预防措施v1、加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足的、加强体育锻炼，注意补充营养，保证充足的睡眠和休息，以增强抵抗力。睡眠和休息，以增强抵抗力。v2、尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与、尽可能减少与禽类不必要的接触，尤其是与病、死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，病、死禽的接触。勤洗手，远离家禽的分泌物，接触过禽鸟或禽鸟粪便，要注意用消毒液和清水接触过禽鸟或禽鸟粪便，要注意用消毒液和清水彻底清洁双手。彻底清洁双手。v3、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购买经、应尽量在正规的销售禽流感疫情场所购买经过检疫的禽类产品。过检疫的禽类产品。v4、养成良好的个人
16、卫生习惯，加强室内空气流、养成良好的个人卫生习惯，加强室内空气流通，每天通，每天12次开窗换气半小时。吃禽肉要煮熟、次开窗换气半小时。吃禽肉要煮熟、煮透，食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗应烹调加热煮透，食用鸡蛋时蛋壳应用流水清洗应烹调加热21.预防措施预防措施 充分，不吃生的或半生的鸡蛋。要有充足的睡眠充分，不吃生的或半生的鸡蛋。要有充足的睡眠和休息，均衡的饮食，注意多摄入一些富含维生和休息，均衡的饮食，注意多摄入一些富含维生素素C等增强免疫力的食物。经常进行体育锻炼，等增强免疫力的食物。经常进行体育锻炼，以增加机体对病毒的抵抗能力。以增加机体对病毒的抵抗能力。v5、学校及幼儿园应采取措施，教导儿童
17、不要喂、学校及幼儿园应采取措施，教导儿童不要喂饲野鸽或其他雀鸟，如接触禽鸟或禽鸟粪便后，饲野鸽或其他雀鸟，如接触禽鸟或禽鸟粪便后，要立刻彻底清洗双手。外出在旅途中，尽量避免要立刻彻底清洗双手。外出在旅途中，尽量避免接触禽鸟，例如不要前往观鸟园、农场、街市或接触禽鸟，例如不要前往观鸟园、农场、街市或到公园活动；不要喂饲白鸽或野鸟等。到公园活动；不要喂饲白鸽或野鸟等。22.预防措施预防措施v6、不要轻视重感冒，禽流感的病症与其他流行、不要轻视重感冒，禽流感的病症与其他流行性感冒病症相似，如发烧、头痛、咳嗽及喉咙痛性感冒病症相似，如发烧、头痛、咳嗽及喉咙痛等，在某些情况下，会引起并发症，导致患者死等
18、，在某些情况下，会引起并发症，导致患者死亡。因此，若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全亡。因此，若出现发热、头痛、鼻塞、咳嗽、全身不适等呼吸道症状时，应戴上口罩，尽快到医身不适等呼吸道症状时，应戴上口罩，尽快到医院就诊，并务必告诉医生自己发病前是否到过禽院就诊，并务必告诉医生自己发病前是否到过禽流感疫区，是否与病禽类接触等情况，并在医生流感疫区，是否与病禽类接触等情况，并在医生指导下治疗和用药。指导下治疗和用药。23.关于疫苗关于疫苗v人感染人感染H7N9禽流感疫情，根据其他型别流感抗禽流感疫情，根据其他型别流感抗病毒治疗的经验，发搀早期使用神经氨酸酶抑制病毒治疗的经验，发搀早期使用神经氨酸酶抑制
19、剂类抗流感病毒药物可能是有效的，但对人类新剂类抗流感病毒药物可能是有效的，但对人类新发现的发现的H7N9禽流感病毒感染的特异性治疗手段禽流感病毒感染的特异性治疗手段仍需观察研究。目前国内外尚无针对仍需观察研究。目前国内外尚无针对H7N9禽流禽流感病毒的疫苗。感病毒的疫苗。24.v出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸出现打喷嚏、咳嗽等呼吸道感染症状时，要用纸巾、手帕掩盖口鼻。巾、手帕掩盖口鼻。25.v人感染人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）中禽流感疫情防控方案（第一版）中关于报告：各级各类医疗机构发现符合监测定义关于报告：各级各类医疗机构发现符合监测定义的病例后，须于的病例后，须于
20、24小时内进行网络直报。报告疾小时内进行网络直报。报告疾病类别选择病类别选择“其他传染病其他传染病”，并在备注栏中注明，并在备注栏中注明“人感染人感染H7N9禽流感监测病例禽流感监测病例”。v各级各类医疗机构发现人感染各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似禽流感疑似病例、确诊病例后，应当于病例、确诊病例后，应当于2小时内进行网络直小时内进行网络直报报。26.医院感染预防与控制医院感染预防与控制v(一一)发热门诊。发热门诊。1.应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的应当建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程工作流程,其建筑布局和工作流程应当符合其建筑布局和工作流程应当符合医院医院隔
21、离技术规范隔离技术规范等有关要求。发热门诊出入口应等有关要求。发热门诊出入口应设有手卫生设施。设有手卫生设施。2.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防原则,接触所有患者时均应当戴外科田罩接触所有患者时均应当戴外科田罩,严格执行手卫严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。用防护口罩。27.v3.医务人员应当掌握人感染医务人员应当掌握人感染H7N9禽流感感染的禽流感感染的流行病学特点与临床特征流行病学特点与临床特征,对疑似或确诊患者立即对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按
22、采取隔离措施并及时报告。患者转出后按医疗医疗机构消毒技术规范机构消毒技术规范进行终末处理。进行终末处理。4.医务人员进入或离开发热门诊时医务人员进入或离开发热门诊时,要按照有关要要按照有关要求求,正确穿脱防护用品。正确穿脱防护用品。5.陪伴者及病情允许的患者应当戴医用防护口罩。陪伴者及病情允许的患者应当戴医用防护口罩。28.v（二）急诊。（二）急诊。1.应当建立预检分诊制度应当建立预检分诊制度,制定并完善重症患者的制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。转出、救治应急预案并严格执行。2.应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患应当设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的
23、需要。者就地隔离和救治的需要。3.医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个医务人员应当严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。人防护和诊疗环境的管理。4.诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。29.v（三）收治疑似人感染（三）收治疑似人感染H7N9禽流感感染患者的禽流感感染患者的病房。病房。1.建筑布局和工作流程应当符合建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术医院隔离技术规范规范等有关要求。等有关要求。2.对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施对疑似或确诊患者应当及时采取隔离措施,疑似疑似患者和确诊患者应当分开安置患者和确诊患者应当分开安置;疑
24、似患者进行单间疑似患者进行单间隔离隔离,经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安经病原学确诊的同类型感染患者可以同室安置（我区规定转入定点医院救治）。置（我区规定转入定点医院救治）。30.v3.根据人感染根据人感染H7N9禽流感的传播途径禽流感的传播途径,在实施标在实施标准预防的基础上准预防的基础上,采取飞沫隔离和接触隔离等措施。采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括具体措施包括:(1)医务人员进入或离开隔离病房时医务人员进入或离开隔离病房时,应当遵循应当遵循医院隔离技术规范医院隔离技术规范的有关要求的有关要求,并正确穿脱防并正确穿脱防护用品。护用品。31.v(2)原则上患者的活动限制在隔离
25、病房内原则上患者的活动限制在隔离病房内,若确需若确需离开隔离病房或隔离区域时离开隔离病房或隔离区域时,应当采取相应措施如应当采取相应措施如佩戴外科口罩佩戴外科口罩,防止造成交叉感染。防止造成交叉感染。(3)用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后器具使用后,应当进行彻底清洁和消毒。应当进行彻底清洁和消毒。(4)严格探视制度严格探视制度,原则上不设陪护。原则上不设陪护。32.医务人员的防护医务人员的防护v1.医务人员应当按照标准预防的原则医务人员应当按照标准预防的原则
26、,根据其传播根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。2.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。准。3.每次接触患者前后应当严格遵循每次接触患者前后应当严格遵循医务人员手医务人员手卫生规范卫生规范要求要求,及时正确进行手卫生。及时正确进行手卫生。33.v4.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。应的防护措施。(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套呕吐物及污染物品时应戴清洁手套,
27、脱手套后洗手。脱手套后洗手。(2)可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时溅时,应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。穿隔离衣。(3)对疑似或确诊患者进行气管插管操作时对疑似或确诊患者进行气管插管操作时,应戴应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。34.v(4)外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。应当及时更换。(5)正确穿戴和脱摘防护用品正确穿
28、戴和脱摘防护用品,脱去手套或隔离服脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。后立即洗手或手消毒。(6)处理所有的锐器时应当防止被刺伤。处理所有的锐器时应当防止被刺伤。(7)每个患者用后的医疗器械、器具应当按照每个患者用后的医疗器械、器具应当按照医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范的要求进行清洁与消的要求进行清洁与消毒。毒。35.v禽流感病毒普遍对热敏感禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较对低温抵抗力较强强,65加热加热30分钟或煮沸分钟或煮沸(100)2分钟以上分钟以上可灭活。可灭活。36.医院感染防控基本要求医院感染防控基本要求 规范消毒、隔离和防护工作，提供充足、必要、符合要规范消毒、隔离
29、和防护工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。施落实到位。严格按照严格按照消规消规规定，做好医疗器械、污染物品、物规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照体表面、地面等清洁与消毒；按照医院空气净化管理医院空气净化管理规范规范规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。毒。应根据应根据医疗废物管理条例医疗废物管理条例和和医疗废物管理办法医疗废物管理办法有关规定进行管理和处置医疗废物。有关规定进行管理和处置医疗废物。37.规范使用防护用品规范使用防护用品口罩口罩护目镜护目镜隔离衣隔离衣手卫生手卫生标准预防措施标准预防措施手卫生手卫生空气的管理空气的管理消毒与灭菌消毒与灭菌预检分诊预检分诊咳嗽礼仪咳嗽礼仪隔离病人隔离病人口罩的使用口罩的使用规范转诊规范转诊环境的管理环境的管理传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群防控策略38.39.感谢聆听感谢聆听
